Взаимосвязь уровня витамина D с аутоиммунными и неаутоиммунными пузырными дерматозами. Подходы к адъювантной терапии

В настоящее время у значительной части населения мира наблюдают ту или иную степень недостаточности витамина D в сыворотке крови [1—4]. Витамин D необходим для оптимальной минерализации костей, но помимо непосредственного влияния на обмен фосфора и кальция, обеспечения адекватного метаболизма, передачи нервно-мышечных импульсов и должной минерализации костей [1, 5—7] витамин D выполняет и ряд иных функций. Так, доклинические и наблюдательные исследования показали, что витамин D может оказывать плейотропное действие, а дефицит витамина D связан с рядом заболеваний и более высокой смертностью от всех причин [2]. Иммунные клетки, включая дендритные, макрофаги, Т-клетки и В-клетки, экспрессируют рецептор витамина D и 1α-гидроксилазу. Исследования in vitro показали, что 1,25-дигидроксивитамин D, активная форма витамина D, оказывает противовоспалительное действие [8]. Опубликованные данные свидетельствуют о том, что витамин D непосредственно влияет на врожденный и адаптивный иммунитет, контролируя рост и активацию различных иммунных клеток, таких как Т-лимфоциты и В-лимфоциты, макрофаги и дендритные клетки, а также на стабильность эндотелиальных мембран [6, 9]. Недавние эпидемиологические данные указывают на значительную связь между недостаточностью и дефицитом витамина D и увеличением заболеваемости или обострением инфекционных заболеваний и воспалительных аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, рассеянный склероз, COVID-19 [8, 10]. Низкий уровень витамина D в сыворотке крови больных связан с повышенным риском развития таких заболеваний, как псориаз, атопический дерматит, бронхиальная астма, сахарный диабет 1-го типа и др. [2, 3, 5, 11—13]. Различные клинические исследования описывают эффективность добавок витамина D и его метаболитов для лечения этих заболеваний. Однако до сих пор до конца неизвестно, какой уровень витамина D в сыворотке крови необходимо поддерживать для максимально эффективной профилактики дебюта и рецидивов вышеуказанных и других заболеваний. Современные рекомендации, регламентированные международным консенсусом по профилактике и менеджменту алиментарного рахита, интерпретируют критерии диагностики недостаточности и дефицита витамина D следующим образом. Достаточный уровень 25-гидроксивитамина D — 25(OH)D должен составлять не менее 50 нг/мл, недостаточность определяется значениями 30—50 нг/мл, дефицит — менее 30 нг/мл [8, 14].

В последние годы многие эксперты утверждают, что достаточным для обеспечения нормальной структуры и функционирования скелета и мышц является уровень 25(OH)D 75 нмоль/л и выше [15—17]. Появляется все больше доказательств того, что уровень 25(OH)D в пределах 100 нмоль/л необходим для снижения риска развития некоторых видов рака (например, колоректального), сердечно-сосудистых, инфекционных заболеваний, патологической беременности (например, преэклампсии, гестационного диабета, преждевременных родов), системных заболеваний соединительной ткани, диабета 2-го типа, а также COVID-19 [18—22].

Наиболее важными формами витамина D являются эргокальциферол (витамин D₂), поступающий в организм алиментарным путем, и холекальциферол (витамин D₃), который преимущественно синтезируется эндогенно. Иммунные клетки могут синтезировать активную форму витамина D₃ 25-OH и экспрессируют ген рецептора витамина D (VDR), который обеспечивает геномную функцию витамина D [23]. VDR в основном распределяется в кишечнике, почках и костях, способен влиять на всасывание кальция и, как следствие, на здоровье костей. Однако клетки, не относящиеся к кальциевому гомеостазу, такие как кератиноциты и иммунные, также экспрессируют VDR, и это подразумевает, что витамин D может быть вовлечен в другие процессы помимо поглощения кальция. Витамин D, образующийся в коже, может трансформироваться в 1,25(OH)2D в кератиноцитах. Затем кератиноциты секретируют 1,25(OH)2D и способствуют пролиферации и дифференцировке эпидермиса посредством аутокрина и паракрина [24]. Кроме того, витамин D способствует заживлению ран при участии кальциевой и β-катениновой сигнализации [25].

В нескольких исследованиях последних 10 лет сделаны попытки установить связь между низкими концентрациями витамина D в сыворотке крови и клиникой заболевания у пациентов с буллезным пемфигоидом (БП) [26—28]. Опубликованные данные неоднозначны. В то время как A.V. Marzano и соавт. [26] показали значительную ассоциацию, S. Tukaj и соавт. [27] сообщили об отсутствии ассоциации. Результаты исследований M. Yang и соавт. [28] свидетельствуют, что уровень 25(OH)D в сыворотке крови обратно связан с риском развития вульгарной пузырчатки (ВП) и БП.

В 2019 г. проведено исследование, в котором представлены данные по успешному сопровождению пациентки с доброкачественной семейной пузырчаткой (ДСП) путем назначения препарата витамина D [29].

Цель исследования — установить связь уровня витамина D с течением аутоиммунных и неаутоиммунных пузырных дерматозов на примере ВП, БП и ДСП. Разработать метод адъювантной терапии вышеуказанных пузырных дерматозов путем применения препарата витамина D.

В проспективное открытое простое сравнительное научное исследование вошли 100 больных с вышеуказанными пузырными дерматозами. Исследование проводилось с 2020 по 2023 г., одобрено локальным этическим комитетом Кировского ГМУ.

Критерии включения в исследование: пациенты в возрасте от 19 до 84 лет с верифицированными диагнозами пузырных дерматозов (ВП, БП и ДСП) в стадии обострения и ремиссии в соответствии с МКБ-10.

Диагнозы, выставленные пациентам, распределились следующим образом: ВП — 49, БП — 28, ДСП — 24. Медиана возраста пациентов с пузырными дерматозами составила 63±15,53 года, давность заболевания — от 1 года до 27 лет. Мужчин было 33 (32,67%), женщин — 68 (67,33%).

Выявленная сопутствующая патология: заболевания нервной системы — 61 (60,4%) пациент, заболевания сердечно-сосудистой системы — 42 (41,6%), заболевания опорно-двигательной системы — 38 (37,6%), сахарный диабет 2-го типа — 26 (25,7%), заболевания желудочно-кишечного тракта — 17 (16,8%), другие — 14 (13,9%). Таким образом, большинство обследованных пациентов находились в группах риска по дефициту витамина D (пожилой возраст, сопутствующая патология ряда внутренних органов и систем, распространенное повреждение кожных покровов, сниженная возможность инсоляции, синдром мальабсорбции у пожилых пациентов). По данным A. Bleizgys [30], рекомендованные дозы для приема препаратов витамина D у лиц пожилого возраста составляют до 10 000 Ед/сут. R. Illescas-Montes и соавт. в публикации о связи витамина D с аутоиммунными заболеваниями указывают на рекомендуемую дозу ежесуточного приема не менее 2999 Ед с целью достижения уровня витамина D в сыворотке крови не менее 50 нмоль/л [31]. Сообщается о рекомендованных дозах 4000 Ед/сут. P. Pludowski подчеркивают, что побочные эффекты самостоятельного приема витамина D (например, гиперкальциемия и гиперкальциурия) редки и обычно возникают в результате приема чрезвычайно высоких доз (50 000—100 000 Ед/сут) в течение длительного времени [19]. Тем не менее добавки витамина D следует назначать с осторожностью людям с гранулематозными заболеваниями, саркоидозом, метастатическим заболеванием костей или синдромом Вильяма, учитывая риск гиперкальциемии и/или гиперкальциурии [19].

Все пациенты были подробно проинформированы о целях и задачах исследования, каждый подписал информированное добровольное согласие на участие в исследовании. В исследование не включали пациентов, не соответствовавших критериям включения: недееспособные, страдающие психическими расстройствами, с наличием тяжелой сопутствующей соматической патологии в стадии декомпенсации, имеющие инфекционные заболевания (сифилис, ВИЧ, гепатит В и С, туберкулез), пациенты, страдающие алкоголизмом, наркоманией, беременные и кормящие женщины, а также пациенты, не изъявившие желания участвовать в исследовании по каким-либо причинам.

Статистический анализ и расчет выполнен с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и статистического пакета для социальных наук (SPSS) версии 22.0 (IBM Inc., Армонк, Нью-Йорк). Описательная статистика содержит среднее значение, среднее квадратическое отклонение, среднюю ошибку среднего, 95% доверительный интервал, а также медиану и квартили, сравнения двух величин по t-тесту Стьюдента. Медиану показателей активности заболевания и показателей качества жизни в двух группах пациентов с пузырными дерматозами до и после 12-месячного применения витамина D сравнивали с использованием теста Манна—Уитни. Нормальность данных оценивали по критерию Колмогорова—Смирнова.

Содержание витамина D в сыворотке крови определяли путем автоматического электрохемилюминесцентного иммуноанализа, количественного определения NCCLS в сыворотке и плазме на автоматическом иммунохимическом анализаторе UniCel DxI 800 Beckman Coulter с контрольным материалом Lyphochek Immunoassay Plus Control, BIO-RAD, а также с ежедневным внутрилабораторным контролем качества с использованием трех уровней контрольного материала. Внешнюю оценку качества лабораторных исследований осуществляли посредством EQAS, Bio-Rad, США, Immunoassay (Monthly) Program в ежемесячной программе по иммунохимии.

Уровень 25(OH)D оценили у всех пациентов до начала исследования и через 12 мес терапии холекальциферолом. Сравнивали данные пациентов и 100 здоровых людей, сопоставимых по возрасту и полу (64 женщин и 36 мужчин в возрасте 19—84 лет), проживающих в Центральной России. Тяжесть заболевания у пациентов в период обострения до начала приема холекальциферола (витамин D₃ 6000 Ед/сут) оценивали по шкале PDAI (для пациентов с ВП и ДСП) и по шкале BPDAI (для пациентов с БП). У всех пациентов при сборе анамнеза и работе с первичной документацией устанавливали среднее количество обострений за последние 3 года. Пациентов разделили на две группы: получавшие препарат витамин D₃ 6000 Ед/сут (n=46, из них 36 в стадии обострения, 10 в стадии ремиссии) и не получавшие препарат витамин D₃ 6000 Ед/сут (n=55, из них 28 в стадии обострения, 27 в стадии ремиссии). Наблюдали пациентов в процессе приема препарата витамин D₃ 6000 Ед/сут в течение 12 мес с регистрацией количества рецидивов за данный период на фоне приема препарата витамин D₃ 6000 Ед/сут и повторной оценкой PDAI и BPDAI во время каждого обострения. У всех пациентов определяли дерматологический индекс качества жизни (DLQI) до начала терапии препаратом витамин D₃ 6000 Ед/сут и спустя 12 мес. Через 12 мес приема препарата витамин D₃ 6000 Ед/сут повторно оценивали уровень витамина D в сыворотке крови пациентов.

Согласно нашим выводам, уровень витамина D в сыворотке исследуемых пациентов с пузырными дерматозами был значительно ниже референсных значений (отмечен дефицит витамина D со средним значением 20,90±0,86 нг/мл) по сравнению с контрольной группой, где определена недостаточность витамина D (в среднем 30,07±0,78 нг/мл). Средний уровень витамина D в группе больных с ВП составил 22,28±1,37 нг/мл, в группе больных с ДСП — 20,84±1,52 нг/мл, в группе больных с БП — 18,53±1,41 нг/мл. Эти данные согласуются с исследованиями ряда авторов, которые сообщили о более низком уровне 25(OH)D в сыворотке и более высокой частоте субоптимальных уровней витамина D у пациентов с ВП [32, 33]. Эти авторы пришли к выводу, что связанная с этим недостаточность витамина D у пациентов может усугубить течение заболевания посредством различных иммунных механизмов, что также согласовывается с нашими выводами.

Данные по уровням 25(OH)D в сыворотке крови пациентов в общей, контрольной группах и в зависимости от нозологий представлены в табл. 1.

Таблица 1. Уровни 25(OH)D у пациентов с различными пузырными дерматозами до сопутствующей терапии препаратом витамина D₃

В качестве адъювантной терапии выбрана дозировка препарата витамина D 6000 Ед/сут. По данным ряда авторов, адъювантную терапию витамином D пациентам с дефицитом данного витамина, состоящим в группе риска сопутствующих патологий и с недостаточным усвоением, целесообразно осуществлять в дозировке до 10 000 Ед/сут [15, 30].

Спустя 12 мес приема препарата витамина D средний уровень витамина D в сыворотке крови в общей группе больных повысился до 63,30±1,07 нг/мл; у пациентов с ВП, получавших витамин D₃ 6000 Ед/сут, он составил 62,76±1,87 нг/мл, у пациентов с ДСП — 67,32±1,16 нг/мл, у пациентов с БП — 59,77±1,86 нг/мл. До начала адъювантной терапии витамином D, через 6 мес терапии и по ее окончании (12 мес) у всех пациентов выполнен анализ крови на уровень кальция. До начала лечения средний уровень кальция у пациентов с пузырными дерматозами составил 2,08±0,01 ммоль/л, через 6 мес терапии — 2,16±0,01 ммоль/л, через 12 мес терапии — 2,51±0,02 ммоль/л. Средние показатели уровня кальция не выходили за пределы референсных значений.

Полученные данные по изменению уровня витамина D по результатам 12-месячной терапии представлены в табл. 2.

Таблица 2. Уровень витамина D через 12 мес лечения, нг/мл

При сравнении группы пациентов с группой не получавших поддержку витамином D выявлены следующие особенности. В группе пациентов, получавших витамин D на протяжении 12 мес, отмечено снижение числа обострений пузырных дерматозов (до постоянного приема витамина D в вышеуказанной дозировке среднее число рецидивов в течение года составляло 1,4 за последние 3 года, спустя 1 год приема витамина D — 0,8). В группе сравнения число обострений заболевания в течение года осталось неизменным: 1,5 ретроспективно и 1,4 в течение изучаемого года.

До начала терапии витамином D у всех пациентов с ВП и ДСП был определен индекс степени тяжести (PDAI). В процессе наблюдения пациентов в течение 12 мес во время каждого обострения измеряли PDAI. До начала сопутствующей терапии витамином D среднее значение PDAI составило у пациентов с ВП 17,38±10,36, у пациентов с ДСП — 23,05±10,62. В течение 12 мес терапии витамином D при каждом обострении у пациентов среднее значение PDAI составило для пациентов с ВП 16,09±10,32 (ДИ 12,66—22,10; ДВ¹ 95%), для пациентов с ДСП — 23,98±10,83 (ДИ 18,08—28,02; ДВ 95%). Рассчет коэффициента Стьюдента не показал достоверной корреляции (p>0,05). Следует отметить, что обе группы пациентов с ВП получали поддерживающую терапию преднизолоном в межрецидивный период. Средняя поддерживающая ежедневная дозировка составила 9,7±2,3 мг (ДИ 5,00—17,50 мг; ДВ¹ 95%) для группы не получающих сопутствующую терапию препаратом витамина D и 9,5±2,4 мг (ДИ 5,00—15,00 мг; ДВ 96%) для группы получающих витамин D. Таким образом, можно сделать вывод, что сопутствующая терапия препаратом витамина D не оказывала влияния на среднюю поддерживающую дозировку преднизолона, что, однако, не стоит считать однозначным ввиду того, что пациенты следовали предписаниям лечащих врачей, назначенным вне контекста приема витамина D.

Аналогичным образом оценивали BPDAI у пациентов с БП в течение 12 мес сопутствующей терапии витамином D. До начала сопутствующей терапии витамином D среднее значение BPDAI составило у пациентов с БП 33,61±4,68 (ДИ 23,91—43,30, ДВ 95%). В течение 12 мес терапии витамином D при каждом обострении у пациентов измеряли BPDAI, среднее значение которого составило 32,40±21,32 (ДИ 22,10—42,80; ДВ 95%). Расчет коэффициента Стьюдента также не показал достоверной корреляции (p>0,05).

Полученные индексы степени тяжести PDAI/BPDAI у пациентов с ВП, БП и ДСП представлены в табл. 3.

Таблица 3. PDAI/BPDAI у пациентов с пузырными дерматозами

В течение 12 мес терапии витамином D при каждом обострении у пациентов с БП измеряли BPDAI, среднее значение которого с учетом средней ошибки среднего составило 32,40±4,72 (ДИ 22,10—42,80; ДВ 95%). Расчет коэффициента Стьюдента также не показал достоверной корреляции (p>0,05).

Таким образом, у пациентов с ВП, БП и ДСП не выявлено положительной корреляции между приемом витамина D и снижением степени тяжести патологического процесса во время обострений на фоне проводимой терапии.

До начала терапии витамином D и через 12 мес терапии у всех пациентов проведено тестирование для определения дерматологического индекса качества жизни (DLQI).

Пузырные дерматозы оказывают очень сильное влияние на качество жизни пациентов [34—36]. В общей группе пациентов среднее значение DLQI составило 14,26±8,17 (ДИ 12,65—15,88; ДВ 95%). Среднее значение DLQI до сопутствующей терапии витамином D у пациентов с ВП составило 12,31±1,08 (ДИ 10,13—14,48; ДВ 95%), у пациентов с ДСП — 16,92±1,67 (ДИ 13,45—20,38; ДВ 95%), у пациентов с БП — 15,43±1,62 (ДИ 12,10—18,76; ДВ 95%) (табл. 4, 5).

Таблица 4. DLQI у пациентов до лечения витамином D

Таблица 5. DLQI у пациентов с ВП, БП, ДСП до лечения витамином D

Можно сделать вывод о том, что из всех перечисленных нозологий качество жизни максимально страдает у пациентов с ДСП, однако это не так. В данном случае самый высокий DLQI отмечен у пациентов с ДСП, скорее всего в результате того, что в данной группе пациентов представлено максимальное количество пациентов с тяжелым обострением заболевания.

В течение 12 мес пациенты первой группы получали препарат Витамин D3 6000 ЕД/сут. Пациенты второй группы не получали поддержки витамином D. В четвертой группе пациентов среднее значение DLQI до начала терапии составило 15,94±1,22 (ДИ 13,49—18,38; ДВ 95%), в пятой группе — 12,87±1,07 (ДИ 10,73—15,01; ДВ 95%), достоверных различий по критерию Стьюдента не выявлено (p>0,05). По результатам указанной сопутствующей терапии повторно определены DLQI (табл. 6).

Таблица 6. DLQI у пациентов через 12 мес лечения витамином D

В первой группе по результатам сопутствующей терапии препаратом витамин D₃ 6000 Ед/сут в течение 12 мес среднее значение DLQI составило 7,87±0,91 (ДИ 6,04—9,70). Во второй группе через 12 мес при отсутствии сопутствующей терапии витамином D₃ 6000 Ед/сут среднее значение DLQI составило 11,83±1,02 (ДИ 9,79—13,88). Полученные значения DLQI по результатам терапии или после отсутствия ее достоверно различаются (p=0,005).

Изменение DLQI у пациентов, получавших и не получавших витамин D₃, отображено на рисунке.

Результаты DLQI у пациентов с пузырными дерматозами до и после лечения витамином D.

Помимо этого, проведено сравнение в данных группах до и после терапии (или без терапии) с использованием парного критерия Стьюдента. Разница средних величин до и после достоверно различается — на 8,06: DLQI до лечения составлял 15,93, после лечения — 7,87 (p<0,001). Напротив, пациенты, не получавшие витамин D на протяжении 12 мес, продемонстрировали практическое отсутствие разницы средних величин DLQI — 0,5 (p=0,36).

Полученные данные свидетельствуют о том, что уровень витамина D в сыворотке исследуемых пациентов с пузырными дерматозами (ВП, БП, ДСП) значительно ниже референсных значений (отмечен дефицит витамина D со средним значением 20,89±8,65 нг/мл) по сравнению с контрольной группой, где определена недостаточность витамина D (в среднем 30,07±7,81 нг/мл).

Спустя 12 мес приема препарата витамина D (6000 Ед/сут) средний уровень витамина D в сыворотке крови в общей группе больных повысился до 63,30±1,07 нг/мл. В группе пациентов, получавших витамин D на протяжении 12 мес, отмечено снижение числа обострений заболевания: до постоянного приема витамина D в вышеуказанной дозировке среднее число рецидивов в течение года составляло 1,4 за последние 3 года, а спустя год приема витамина D — 0,8.

Адъювантная терапия препаратом витамина D не оказывала влияния на степень тяжести патологического процесса во время обострений пузырных дерматозов (ВП, БП, ДСП). Напротив, прием препарата витамина D положительно повлиял на качество жизни пациентов с пузырными дерматозами, сделан статистически достоверный вывод о том, что данную поддержку можно использовать в качестве сопутствующей терапии у пациентов с ВП, БП и ДСП.

Таким образом, для оптимизации прогноза дальнейшего течения ВП, БП и ДСП и улучшения показателей качества жизни данным пациентам рекомендована адъювантная терапия препаратами витамина D со средней суточной дозировкой 6000 Ед на постоянной основе с контрольными значениями концентрации витамина D в сыворотке крови на уровне не менее 60 нг/мл.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки, финансирование осуществлялось из личных средств авторов.

Financing. The study did not have sponsorship, financing was carried out from the personal funds of the authors.

Участие авторов.

Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста — М.Б. Дрождина

Концепция и дизайн исследования, редактирование — С.В. Кошкин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study, collecting and interpreting the data, statistical analysis, drafting the manuscript — M.B. Drozhdina

The concept and design of the study, revising the manuscript — S.V. Koshkin

¹ДВ — доверительная вероятность.