Введение

Буллезный пемфигоид (БП) — наиболее распространенное буллезное аутоиммунное заболевание кожи и слизистых оболочек, характеризующееся образованием субэпидермальных пузырей. Дерматоз чаще встречается у пожилых пациентов (70 лет и старше). При этом за прошедшие 20 лет в ряде стран зарегистрирован существенный рост заболеваемости, что делает своевременную диагностику данной патологии особенно актуальной [1, 2].

Классическая клиническая картина БП характеризуется генерализованными высыпаниями, наличием пузырей с напряженными покрышками и/или эрозиями на коже и/или слизистых оболочках. При вовлечении слизистых оболочек чаще всего поражаются полость рта и глаза, высыпания иногда сопровождаются нестерпимым зудом [2—4]. Ключевыми антигенами-мишенями для аутоиммунного ответа являются белки дермо-эпидермального сочленения BP180 (коллаген XVII) и BP230. Однако в патологический процесс может вовлекаться ряд других белков, в частности ламинин ɣ1(р-200), ламинин-332 (ламинин-5), интегрин α6, цитоплазматические домены интегрина β4, плектин, коллаген VII [1, 5, 6]. Среди лабораторных методов ведущая роль в диагностике БП отводится методу прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) [2]. Исследуют фрагменты неповрежденной кожи или слизистой оболочки, взятые вблизи очага поражения. Патогномоничным иммуноморфологическим признаком БП является линейная фиксация (зубчатый тип свечения) IgG и С3-компонента комплемента в зоне базальной мембраны эпидермиса. Иногда наряду с IgG в данной локализации удается выявить IgA [6—8].

Изолированная фиксация IgM в зоне базальной мембраны у пациентов с БП встречается крайне редко. Однако именно эта редкая форма буллезного дерматоза находится в последние годы в фокусе научных споров. До настоящего времени единой концепции относительно IgM-зависимого пемфигоида не выработано. Так, некоторые авторы считают наличие IgM-антител в зоне базальной мембраны эпидермиса продромальной стадией БП [9], другие — самостоятельным заболеванием [3]. Дискутируется также способность антител класса М активировать систему комплемента, каскадные реакции которого рассматриваются в качестве основного механизма повреждения полудесмосом, приводящего к отслойке эпидермиса. Кроме того, некоторые авторы подчеркивали упорное течение IgM-пемфигоида и необходимость особых терапевтических подходов для достижения у пациентов стойкой ремиссии [9].

Цель исследования — изучить частоту встречаемости и иммуноморфологические особенности IgM-зависимого БП среди пациентов, находившихся на обследовании и лечении в отделении дерматовенерологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с января 2022 г. по май 2024 г.

Материал и методы

Всего за анализируемый период (28 мес) в отделении дерматовенерологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского обследованы и пролечены 345 пациентов (138 мужчин и 207 женщин) в возрасте от 19 до 89 лет (средний возраст 70,3 года) с подозрением на аутоиммунный буллезный дерматоз, буллезную форму токсикоаллергических реакций, буллезную форму красной волчанки, псориаз, красный плоский лишай, узловатую почесуху, пиодермию. Всем больным в рамках проведения дифференциального диагноза выполнена инцизионная (punch) биопсия кожи с последующим исследованием фиксированных иммуноглобулинов и компонентов комплемента.

Биопсию выполняли одноразовым стерильным трубчатым ножом (пробойником) («Sterylab», Италия) диаметром 3—6 мм на участке видимо непораженной кожи, не подверженной инсоляции. Обезболивание осуществляли 2% раствором лидокаина. Исследование биопсийного материала проводили на криостатных срезах методом иммунофлуоресценции в прямом (ПИФ) и непрямом варианте в отделении морфологической диагностики МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Методика описана подробно в наших ранних работах [10, 11]. Диагностическая панель включала антитела к основным классам иммуноглобулинов: G, M, A (FITC, DAKO, «Denmark»), компонентов комплемента: C3 («US Biological», FITC) и C4d (QUIDEL, USA). В качестве визуализирующих антител применяли антитела козы к IgG (H+L) мыши, конъюгированные с Alexa Fluor 488 («Fine Test», China).

Для стандартного гистологического исследования биопсию кожи выполняли в очаге поражения, ткань фиксировали в 10% растворе забуференного формалина, подвергали гистологической проводке по стандартной методике. Парафиновые срезы толщиной 4—5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Препараты исследовали в световом поле и в ультрафиолетовом свете с помощью микроскопа Leika DM2500. Фотофиксацию осуществляли посредством цифровой камеры Nikon Coolpix 4500.

Исследование уровня циркулирующих в сыворотке крови аутоантител к BP180 и/или BP230 проводили в объединенных лабораториях «ИНВИТРО» или «Гемотест» методом иммуноферментного анализа (ELISA) с использованием коммерческих наборов.

Результаты

При анализе 345 биоптатов видимо непораженной кожи IgM в зоне базальной мембраны эпидермиса выявлен в 50 (14,5%) образцах. Большинство (18/5,2%) биоптатов получены от пациентов с красной волчанкой (в том числе системной). Как правило, в данной подгруппе отложения IgM имели гранулярный характер и визуализировались в зоне дермо-эпидермального сочленения. В 4 (1,2%) случаях IgM в виде тусклой линейной фиксации (±) в зоне базальной мембраны эпидермиса отмечали у пациентов с вульгарной пузырчаткой, у 3 из них в дальнейшем подтвердился паранеопластический характер заболевания. Кроме того, IgM обнаружен в биоптатах пациентов с псориазом (5 случаев; 1,4%), красным плоским лишаем (5/1,4%), узловатой почесухой (3/0,9%) и пиодермией (3/0,9%).

Диагноз БП установлен и морфологически подтвержден у 68 пациентов (19,7% от общего числа). В 48 (70,6%) из 68 биоптатов при иммуноморфологическом исследовании в зоне базальной мембраны обнаружили одновременную фиксацию IgG и C3-компонента комплемента, фиксацию только IgG — в 11 (16,2%). В 9 (13,2%) биоптатах фиксация IgG и C3-компонента комплемента в зоне базальной мембраны сопровождалась линейной фиксацией IgA. В 10 биоптатах (3% от общего числа обследованных пациентов, 14,7% в когорте больных БП) четкая n-зубчатая фиксация IgG и С3-комплемента сопровождалась очень слабой линейной, иногда очаговой фиксацией IgM (±) в области базальной мембраны эпидермиса. При этом у всех 10 пациентов титр антител к ВР180 или ВР230 в сыворотке крови существенно превышал референсные значения (>20 ME).

Еще в 2 случаях (0,5% от общего числа обследованных пациентов и 2,9% в когорте пациентов с БП) в зоне базальной мембраны эпидермиса обнаружена четкая фиксация (линейная и зубчатая) IgM (+) без одновременной фиксации IgG. Указанные 2 случая мы решили рассмотреть более подробно.

Клинический случай 1

Пациентка Б., 76 лет. Считает себя больной с февраля 2022 г., когда после перенесенной инфекции COVID-19 (штамм омикрон) впервые заметила появление пузырей на коже лица, затем на слизистой оболочке ротовой полости. Сопутствующие заболевания: хронический панкреатит, хронический гастродуоденит, хронический пиелонефрит, железодефицитная анемия, предожирение, лимфангиома, гастродуоденит, эндометриоидная аденокарцинома (в 2007 г. произведена экстирпация матки с придатками). В настоящее время признаков активного неопластического процесса не наблюдается, с онкологического учета снята в 2021 г.

В течение 2022 г. пациентка отмечала появление новых пузырей на коже верхних конечностей и туловища (в области спины), субъективно ощущала выраженный зуд. Элементы разрешались с образованием эрозий, а затем корок.

При поступлении в дерматовенерологическое отделение МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского состояние средней степени тяжести. Поражения кожи имеют распространенный характер, локализованы на лице, шее, туловище. На коже лица и шеи очаги поражения представлены ярко-розовыми пятнами размером от 0,5 до 1,5 см. Патологический процесс на туловище представлен многочисленными эрозиями с серозно-геморрагическими корками на поверхности и поствоспалительными пятнами розового цвета диаметром до 3 см.

На слизистой оболочке ротовой полости, в области твердого нёба, визуализируется единичная эрозия ярко-красного цвета. Рост волос в типичных местах сохранен. Ногтевые пластины не деформированы. Симптом Никольского слабоположительный в местах высыпаний.

При исследовании сыворотки крови с применением метода ELISA антител к BP 180/230 и Dsgl 1/3 не выявлено. Однако при проведении стандартного гистологического исследования биоптата пораженной кожи обнаружена картина БП: выявлялся субэпидермальный пузырь, дно которого представлено дермой с сохраненным сосочковым рисунком. В верхних отделах дермы наблюдались слабовыраженные периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты (рис. 1).

Рис. 1. Случай 1. Клиническая (а) и гистологическая (б) картина кожи у пациентки с IgM-зависимым буллезным пемфигоидом.

а — эрозии с серозно-геморрагическими корками и поствоспалительные пятна розового цвета, б — отрыв эпидермиса от базальной мембраны (крупный субэпидермальный пузырь); в верхних отделах дермы слабовыраженные периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты (окраска гематоксилином и эозином, ×50).

При имуноморфологическом исследовании непораженной кожи выявлена четкая фиксация IgM в зоне базальной мембраны эпидермиса (U-зубчатый тип свечения (+). В той же локализации визуализировался С3-компонент комплемента в виде мелкозубчатой фиксации (рис. 2).

Рис. 2. Случай 1. Фрагмент клинически интактной кожи, криостатные срезы, метод прямой иммунофлуоресценции, ×400.

а — фиксация IgM в зоне базальной мембраны эпидермиса, U-зубчатый тип свечения (белая стрелка); a׳ — фрагмент фотографии, зона базальной мембраны, U-зубчатый тип свечения, фотоувеличение; б — фиксация C3-компонента комплемента в зоне базальной мембраны эпидермиса, зубчатый тип свечения (белая стрелка).

Пациентке поставлен диагноз «IgM-зависимый буллезный пемфигоид». Назначена антигистаминная, гастропротективная и наружная терапия, а также лечение преднизолоном в дозе 50 мг (10 таблеток) перорально. На фоне проведенного лечения отмечена положительная динамика кожного процесса в виде полной эпителизации эрозии на слизистой оболочке твердого нёба, разрешения высыпаний на коже шеи, а также частичной эпителизации эрозий на коже туловища.

Клинический случай 2

Пациентка А., 60 лет. Считает себя больной с марта 2023 г., когда впервые заметила 3 узелка розового цвета на коже левого предплечья, которые субъективно ее не беспокоили. Сопутствующие заболевания: микронефролитиаз, ревматоидный артрит, серопозитивный, с внесуставными проявлениями (ревматоидные узелки), развернутая клиническая стадия, активность умеренная, рентгенологическая стадия II, активность умеренная (получает лефлуномид 10 мг 1 раз/сут на протяжении 5 лет).

Начало заболевания связывает с травматизацией левого предплечья в конце января 2023 г., после чего в течение 1,5 мес сохранялась незаживающая гнойная рана. Консультирована хирургом по месту жительства, получала лечение: супракс в течение 7 дней, наружно мазь левомеколь. В апреле 2023 г. заметила появление пузыря в подмышечной области, который сохранялся около 10 дней и самостоятельно вскрылся. Затем появились высыпания на коже ушей, носа, шеи, пальцев кистей в виде розовых узлов с пузырями на поверхности. Пузыри вскрывались самостоятельно. Обратилась за консультацией к дерматовенерологу по месту жительства, который поставил диагноз герпесвирусной инфекции и назначил лечение, включавшее прием ацикловира по 400 мг 2 раза в день в течение 10 дней, наружно циндол и фукорцин. В результате проведенного лечения наблюдалось незначительное улучшение, в связи с чем продолжила лечение препаратом валтрекс по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней, затем по 1 таблетке еще 3 дня.

В мае 2023 г. вновь заметила появление красных узелков с пузырями на коже лица и спины, трещин на пальцах кистей. Проходила стационарное лечение по месту жительства с диагнозом «монетовидная экзема», получала лечение, включавшее тиосульфат натрия, реамберин, дипроспан, наружно крем акридерм. На фоне проводимой терапии наступило кратковременное улучшение, однако через 7 дней после выписки из стационара кожный процесс вновь обострился.

В июле 2023 г. госпитализирована в дерматовенерологическое отделение МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. При поступлении высыпания на коже имели подостровоспалительный распространенный симметричный характер и локализовывались на туловище, верхних и нижних конечностях. Высыпания были представлены папулами, склонными к слиянию в бляшки синюшно-красного цвета, округлых очертаний с четкими границами диаметром от 1 мм до 12 см, а также единичными буллезными элементами диаметром до 1,5 см (рис. 3). Слизистые оболочки интактны, рост волос в типичных местах сохранен. Ногтевые пластины не деформированы.

Рис. 3. Случай 2. Клиническая картина кожи у пациентки с IgM-зависимым буллезным пемфигоидом: папулы, склонные к слиянию в бляшки, единичные буллезные элементы (красные стрелки).

При исследовании сыворотки крови с применением метода ELISA антител к BP 180/230 и Dsgl 1/3 не обнаружено. При проведении стандартного гистологического исследования пораженной кожи выявлена картина, характерная для БП: обнаружен субэпидермальный пузырь, дно которого представлено дермой с сохраненным сосочковым рисунком. В верхних отделах дермы наблюдались выраженные периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты. При иммуноморфологическом исследовании видимо непораженной кожи методом ПИФ обнаружена линейная фиксация IgM в зоне базальной мембраны эпидермиса. Фиксации IgG, IgA и C3-компонента комплемента в данной локализации не выявлено. Однако при обработке срезов антителами к C4d-фрагменту комплемента в зоне базальной мембраны отмечена неяркая, но четкая реакция линейного типа (±) (рис. 4).

Рис. 4. Случай 2. Фрагмент клинически интактной кожи, криостатные срезы, прямой (а) и непрямой (б) метод иммунофлуоресценции, ×400.

а — фиксация IgM в зоне базальной мембраны эпидермиса, линейный тип свечения (красная стрелка); б — фиксация C4d-фрагмента комплемента в зоне базальной мембраны эпидермиса, линейный тип свечения (красная стрелка).

С учетом клинико-анамнестических данных пациентке поставлен диагноз «IgM-зависимый буллезный пемфигоид», назначено лечение, включавшее преднизолон в дозе 60 мг перорально утром и омепразол в дозе 40 мг перорально 1 раз в день вечером. На фоне проведенного лечения отмечено улучшение в виде эпителизации эрозий, проводится динамическое наблюдение.

Обсуждение

Полученные нами данные свидетельствуют о значимости метода иммунофлуоресценции в диагностике БП, а также подтверждают преимущественную роль в патогенезе данного заболевания IgG. При этом очевидно, что в большинстве случаев иммунопатологическое участие антител в данном процессе реализуется посредством активации системы комплемента, что совпадает с мнением других исследователей [2, 3, 12].

Относительно сущности IgM-зависимого пемфигоида единого мнения, как указывалось выше, до сих пор нет. Так, в одной из первых работ, посвященных данному вопросу, авторы отвергли существование IgM-зависимого БП, ссылаясь на разнообразие наблюдаемых у больных клинических проявлений и отсутствие фиксации в тканях IgG и комплемента. Кроме того, у одного из обследованных пациентов при электронной микроскопии отложения IgM визуализировались ниже базальной пластинки, что позволило авторам поставить под сомнение участие ВР180/230 в качестве антигенов-мишеней [13]. В недавно опубликованной работе японских коллег, напротив, было показано, что отложения IgM локализованы на эпидермальной стороне дермо-эпидермального сочленения. Авторы предположили, что в случае IgM-зависимого пемфигоида антитела образуются к С-концу ВР-180, а не к NC16A, как в большинстве случаев классического варианта БП [4].

Степень участия IgM в патологическом процессе при БП до сих пор выясняется. В частности, как уже упоминалось, обсуждается способность антител этого класса запускать повреждающий каскад системы комплемента. Так, Katharina Boch и соавт. [5] отсутствие в тканях С3-компонента комплемента при изолированном выявлении IgM в зоне базальной мембраны объясняют неспособностью IgM активировать систему комплемента. Авторы считают, что именно этим фактом обусловлено наличие у пациентов атипичной клинической картины, в частности отсутствие пузырей. В нашем исследовании подобной связи не отмечено: буллезные элементы наблюдались в обоих случаях IgM-зависимого БП, хотя клинические проявления были полиморфными и отличались от классических. В целом постулат о неспособности иммуноглобулинов класса М активировать систему комплемента представляется нам спорным. Так, например, способность активировать комплемент антителами IgM была доказана при ксенотрансплантации, а также при протеомном анализе плазмы здоровых доноров [14, 15]. В нашем исследовании в биоптате первой пациентки мы обнаружили одновременную фиксацию IgM и С3-компонента комплемента в зоне базальной мембраны, что совпадает с находками других авторов [16, 17]. У второй нашей пациентки при отсутствии С3-компонента комплемента мы обнаружили отложения С4d-фрагмента, который, как известно, является наиболее устойчивым к действию протеолитических ферментов и способен долго сохраняться в тканях. Именно эта его особенность широко используется в диагностике гуморального отторжения при трансплантации солидных органов и, вероятно, может быть использована в дерматологической практике [18, 19].

Интересно, что иммуноморфологический рисунок фиксации IgM, описанный разными авторами, неоднороден. В частности, немецкие исследователи подчеркивают линейность выявленной иммуноморфологической картины и отсутствие какой бы то ни было зубчатости. Другие авторы, напротив, отмечали n-зубчатый рисунок, что характерно для БП [16, 17]. В нашем исследовании у первой пациентки мы отмечали U-зубчатую фиксацию иммуноглобулина, что может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс в качестве антигена-мишени коллагена VII типа [20]. Во втором случае фиксация IgM была линейной, что совпадает с результатами исследований немецких коллег.

Кроме того, как упоминалось выше, большинство авторов подчеркивают упорное течение IgM-пемфигоида и необходимость особых терапевтических подходов для достижения у пациентов стойкой ремиссии [9, 16]. Нами существенных различий в течении IgM-зависимого буллезного пемфигоида не отмечено. В обоих случаях ремиссия наступила после применения стандартной терапии.

Заключение

IgM-зависимый БП — редкое, неоднородное по иммуноморфологическим проявлениям заболевание с нетипичными клиническими проявлениями, для диагностики которого в стандартную диагностическую панель целесообразно включать антитела к IgM и C4d-фрагменту комплемента. Вероятнее всего, фиксация IgM в зоне базальной мембраны может быть проявлением как особого варианта БП, так и самостоятельного дерматоза. Однако, чтобы сделать окончательные выводы относительно природы представленного заболевания, необходимы дальнейшие исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.