Дерматофиброма и келоидный рубец: сходства и различия

Дерматофиброма (ДФ) — это новообразование мягких тканей, состоящее из фибробластического и гистиоцитарного компонентов без какого-либо ядерного плеоморфизма или гистологической анаплазии [1]. В дополнение к самому распространенному варианту ДФ (фиброзной гистиоцитоме) описаны другие варианты, включая аневризматический, гемосидеротический, клеточный, эпителиоидный, атипичный, липидизированный, светлоклеточный, частоколообразный, атрофический, келоидный, гранулоклеточный, миксоидный, лихеноидный, баллонноклеточный и перстневидно-кольцевидный, с возможностью сосуществования гистологических особенностей нескольких вариантов в одном и том же элементе [2].

ДФ являются распространенными доброкачественными мезенхимальными фиброзирующими опухолями кожи, клинически характеризующимися появлением углубления или западения в центре образования при сдавливании его с боков (симптом пуговицы) [3]. ДФ часто встречаются на коже нижних конечностей. Этиология ДФ до сих пор неясна [1, 4]. Хотя гистологическое исследование является «золотым стандартом» для постановки точного диагноза, доказано, что дерматоскопия — полезный инструмент для отличия ДФ от других пигментированных поражений кожи [2]. В исследовании P. Zaballos и соавт. [5] сообщается о 10 различных дерматоскопических паттернах (таблица). Средний возраст пациентов составил 42,18±13,72 года в диапазоне от 14 лет до 81 года [6]. ДФ чаще встречались у женщин (126/66,3%), чем у мужчин (64/33,7%), а соотношение мужчин и женщин составило 1:1,97. У большинства (181/95,3%) пациентов отмечено одиночное поражение, у 8 пациентов — 2 очага и только у одного пациента — 3 элемента. Пятое десятилетие жизни было пиковым для женщин (38,9%), у мужчин самая высокая частота зафиксирована в четвертом десятилетии (25%) [6]. В местах предыдущей травматизации локализовывались 12 (6%) ДФ. Большинство (82,5%) поражений протекали бессимптомно. Наиболее распространенным субъективным симптомом был зуд (12,5%), за которым следовала боль (5,5%). Наиболее распространенной локализацией ДФ были нижние конечности (41%), затем следуют верхние конечности (24%), кожа спины (11%) и грудной клетки (7,5%) [6].

Дермоскопические паттерны, связанные с дерматофибромой (ДФ) [5]

ДФ, возникающие на лице, часто связаны с необычными клинико-патологическими особенностями и более агрессивным клиническим течением по сравнению с типичными случаями. Наиболее распространенным гистологическим подтипом такой локализации является доброкачественная фиброзная гистиоцитома, при этом келоидный тип встречается очень редко (менее 1% зарегистрированных случаев) [7].

Келоидный рубец— это рецидивирующее доброкачественное фибропролиферативное кожное заболевание, характеризующееся чрезмерным образованием рубцовой ткани (рис. 1). Келоиды характерны только для людей, представляют собой серьезный косметический дефект, изредка могут вызвать и функциональные нарушения [8]. Принципиальным отличием келоидных рубцов от гипертрофических рубцов является их способность распространяться за пределы участка первичной травматизации кожи. В дерматокосметологии также встречается термин «келоидная болезнь», означающий формирование келоидного рубца без предшествующей травматизации.

Рис. 1. Келоидный рубец на коже груди у пациента М.

P. Zaballos и соавт. [5] выявили 10 дерматоскопических паттернов при исследовании ДФ (см. таблицу). N. Arpaia и соавт. предложили выделить из них три основных дерматоскопических типа ДФ: 1) периферическая пигментная сеть и центральная белая область (56%); 2) изолированная пигментная сеть (31%); 3) периферическая пигментная сеть с глобулами или чешуйчатыми корочками, а иногда также с центральной белой областью (13%) [9].

Пигментная сеть и центральное белое пятно описаны как типичный внешний вид ДФ, визуализируемых с помощью дерматоскопии. Это гистологически соответствует выраженному фиброзу в пределах сосочковой дермы с гиперпигментированными сетчатыми гребнями по краю ДФ [10]. При наличии пигментной сети и центральной белой области врач может подтвердить диагноз и назначить консервативный терапевтический подход, но при атипичных вариантах ДФ эти признаки обычно отсутствуют [11].

Что касается оценки дерматоскопических паттернов (классификация P. Zaballos, 2008) в соответствии с гистопатологическими вариантами, то паттерн №2 (периферическая пигментная сеть и центральное белое пятно, похожее на рубец) был наиболее частым при фиброзном (47,9%), гистиоцитарном (46,1%), ангиоматозном (75,0%) и склеротическом (68,4%) типах (см. таблицу). Паттерны №1 и №2 обнаружены в равной степени в келоидном и клеточном вариантах (40% и 37,5% соответственно). При дерматоскопическом исследовании наиболее распространенным признаком была пигментная сеть (133/66,5%), за которой следуют белые пятна в виде рубца (109/54,5%), коричневые точки и глобулы (69/34,5%) и сосудистые структуры (63/31,5%). При склеротическом гистопатологическом варианте пигментная сеть не зафиксирована. Частоколообразный вариант поражения показал только дерматоскопический паттерн №6 с однородной пигментацией по всему участку поражения (100%). Почти все опухоли с аневризматическим и ангиоматозным вариантами имели сосудистые признаки при дерматоскопии (100% и 87,5% соответственно) [5—7].

Основной особенностью гистологического строения келоидных рубцов является наличие сосудов. Сосуды, расположенные непосредственно под эпидермисом, можно увидеть с помощью дерматоскопии, которая позволяет визуализировать их ярко-красный цвет, подобный цвету древовидных сосудов [12].

При дерматоскопии келоидные рубцы с сосудистыми структурами отмечены в 27 (90%) из 30 случаев, в то время как гипертрофические — только в 3 (27%) из 11 случаев. Эта тенденция позволяет предположить, что типичные дерматоскопические сосудистые структуры чаще наблюдаются при келоидах, чем при гипертрофических рубцах.

Согласно классификации I. Zalaudek (2010), наиболее распространенной дермоскопической сосудистой структурой в этом исследовании была древовидная, за которой следуют линейная, неправильная и в форме запятой [12]. Таким образом, сосудистые структуры, выявленные с помощью дерматоскопии, могут помочь отличить келоиды даже без биопсии [13].

Важно также отметить, что дерматофибросаркому протуберанс (ДФС) часто ошибочно принимают за келоидный рубец и что ДФС могут возникать из келоидов de novo. ДФС представляет собой редко встречающуюся и медленно растущую злокачественную опухоль дермы. По данным литературы [14, 15], можно отметить единичные случаи трансформации келоидного рубца в ДФС. Возникающая сложность дифференциальной диагностики ДФС от келоидов также отражена в литературе, причем ряд авторов подчеркивают, что ДФС может маскироваться под келоид или ее могут ошибочно диагностировать как келоид [15]. Наибольший риск диагностической ошибки существует там, где очаг поражения небольшой (диаметр менее 2 см), не связан с явной травмой в анамнезе и характеризуется вялым характером течения [16].

Характерно, что ДФС демонстрирует диффузную кожную и жировую инфильтрацию опухолевых клеток CD34⁺, фактора XIIIa, стромелизина, расположенных в виде столбиков, с высокой скоростью митоза. Это контрастирует с келоидами, которые отличаются значительным отложением коллагена, отсутствием положительной реакции на вышеуказанные маркеры, неповрежденным эпидермисом и сосочковым слоем дермы, а также высокой васкуляризацией. Особым признаком ДФС является генетическая транслокация t (q22;q13) (COL1A1; PDGFB), присутствующая в 90% случаев, и ее можно искать в случаях диагностической неопределенности [15, 17—20].

Гистопатологическое исследование выявляет несколько вариантов ДФ. Наиболее часто встречающимся вариантом ДФ является фиброзный тип (98,49%), за которым следуют склеротический (38,19%), гистиоцитарный (26,13%) и клеточный (16,8%). В проведенном исследовании глубина большинства образцов достигала дермы, а меньшей части образцов — подкожно-жировой клетчатки [7].

Поскольку келоидные ДФ встречаются очень редко, характеристики этого типа ДФ малоизучены. Клинически типичные ДФ проявляются в виде плотных красновато-коричневых узелков. Келоидные ДФ обычно имеют вид твердых эритематозных папул [21]. Гистологически установлено, что типичные ДФ представляют собой узловатые и хорошо очерченные опухоли, состоящие из коротких веретенообразных клеток с хаотичным расположением. Характерными признаками ДФ являются наличие гиперплазии вышележащего эпидермиса и гиперпигментации базального слоя [22]. В то же время келоидные ДФ представляют собой ограниченные келоидоподобные участки, состоящие из неправильно ориентированных толстых ярких эозинофильных коллагеновых волокон в поверхностной части опухоли, также видны кольцевые келоидные коллагеновые волокна. И подобно келоидным рубцам, эластические волокна отсутствуют в келоидных ДФ [21].

Поскольку ДФ иногда развиваются после незначительной травмы, дифференциальную диагностику следует начинать с исключения наличия рубцовой ткани, в которой фибробласты располагаются без какой-либо тенденции к организации [23]. Узловой фасциит, который гистологически состоит из быстро растущих незрелых клеток, имитирующих саркоматозные фибробласты, с россыпью воспалительных клеток, также следует исключить [24]. Бугристая ДФС обычно возникает на туловище и проксимальных отделах конечностей, но была описана и на лице. Она имеет инфильтрирующие края, которые могут распространяться в подкожную клетчатку [25]. Другие монофазные веретеноклеточные опухоли, такие как лейомиомы и опухоли оболочек периферических нервов, также следует рассматривать в плане дифференциальной диагностики.

Келоидные образования имеют, как правило, в сосочковом слое дермы выступающий край, похожий на язычок, который напоминает инвазивный рост опухоли. Утолщенный эпидермис, гиалинизированные, беспорядочно расположенные коллагеновые пучки, которые доминируют в дерме, с последующим стиранием папиллярно-ретикулярной границы наряду со смещением и в конечном счете с разрушением кожных придатков являются примерами дополнительных характерных признаков, связанных с келоидными рубцами.

По сравнению со здоровой кожей келоидные рубцы демонстрируют повышенное соотношение коллагена I/III типа, сниженную экспрессию фибриллина-1 и декорина, повышенную клеточность дермы и повышенную экспрессию фибронектина, версикана, эластина и тенасцина в ретикулярной дерме и гиалуронана и остеопонтина в эпидермисе [8, 26].

Расширенные кровеносные сосуды в келоидных рубцах проявляются в виде эритемы, связанной с регенерацией микрососудов и гипертрофией тканей [26]. Келоиды проявляют тканевую гипоксию; выработка фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) может стимулироваться гипоксией. Кроме того, в тканях и сосудах повышен уровень VEGF, что наблюдается при иммуногистохимическом окрашивании [27]. Гистологически келоиды имеют типичную картину рассеянных расширенных сосудов, а субэпидермальные сосуды с просвечивающим выпячиванием эндотелия заметны при электронной микроскопии [28].

В качестве примера представляем клинический случай ДФ у молодой пациентки.

Пациентка Р., 25 лет, обратилась 19.01.2023 в медицинский консультативный центр к врачу-дерматовенерологу по поводу образований на коже спины (рис. 2). Образования в количестве шести патологических элементов имеют симметричный характер в области левого плеча (см. рис. 2а) и правого плеча (см. рис. 2б), вытянутую прямоугольную форму, длина 2—3,5 см, ширина 1—2 см, консистенция плотноэластическая, безболезненные при пальпации. Кожные новообразования появились около 9 лет назад, без выраженной тенденции к прогрессированию (со слов пациентки).

Рис. 2. Дерматофибромы на коже спины у пациентки Р. до гистологического исследования.

а — слева; б — справа.

На момент осмотра пациентка субъективных жалоб не предъявляет, зуд, жжение, болевые ощущения в области новообразований отсутствуют. Хронические заболевания отрицает. Избыточная масса тела. Проведение провоцирующих травмирующих процедур и манипуляций в области поражения на коже спины категорически отрицает. Ранее неоднократно обращалась к врачам-косметологам и дерматовенерологам за консультацией по поводу диагноза. Предположительно, эти специалисты обсуждали разные диагнозы: «келоидные рубцы», «узловатая склеродермия» и «патомимия». По поводу предположительного диагноза «патомимия» пациентка ранее консультирована психиатром: патология не выявлена. Лечение врачи не назначали из-за отсутствия верифицированного диагноза. Гистологическое исследование патологических кожных образований ранее не выполняли. Проведена дерматоскопия: визуализированы эритема и сосудистые структуры (древовидные и точечные сосуды). Кроме того, на поверхности образования присутствовали блестящие белые полосы.

Предположительный клинический диагноз: «Келоидный рубец? Дерматофиброма?».

Для уточнения диагноза рекомендовано гистологическое исследование кожных новообразований в области спины у хирурга-онколога. Пациентка предупреждена о возможности рецидива образования после иссечения. Кроме того, рекомендовано лабораторное обследование для исключения инсулинорезистентности.

Выполнено гистологическое исследование. Заключение от 05.02.2023: «В присланном материале кожа, в дерме которой определяется очаг с большим количеством клеточных элементов, представленных фибробластами, гистиоцитами, строма представлена плотно расположенными коллагеновыми волокнами, формирующими муаровый рисунок, большое количество сосудов различного, преимущественного мелкого, калибра» (рис. 3, 4). Окончательный диагноз: ДФ.

Рис. 3. В дерме под эпидермисом определяется очаг с большим количеством клеточных элементов, представленных фибробластами, гистиоцитами, строма состоит из плотно расположенных коллагеновых волокон, формирующих муаровый рисунок. Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

Рис. 4. Фрагмент дерматофибромы с наличием сосудов мелкого калибра, гистиоцитов, макрофагов. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

По результатам дополнительного лабораторного обследования выявлена инсулинорезистентность. Назначена консультация у врача-эндокринолога. Рекомендована антисептическая терапия, а после заживления раневой поверхности — ношение силиконового пластыря. При формировании в области иссечения нормотрофического рубца в последующем планируется хирургическое лечение данных образований с эстетическими целями (по желанию пациентки). Важно отметить, что подобное вмешательство было бы противопоказано, если гистологическое исследование определило бы данные образования как келоидные рубцы.

Описанный клинический случай представляет особый интерес, поскольку демонстрирует трудности дифференциальной диагностики ДФ и келоидного рубца, необходимость гистологического исследования и связь правильного диагноза с дальнейшей врачебной тактикой.

Несмотря на простоту диагноза ДФ, важно помнить о том, что существуют различные клинические варианты ее проявления, хоть и более редкие. Келоидные рубцы могут оказаться ДФ келоидного типа, ДФ может оказаться келоидным рубцом, а келоидный рубец редко, но может трансформироваться в ДФС. Для дифференциальной диагностики и успешного лечения важно проводить гистологическое исследование новообразований, собирать полный анамнез и повышать свои навыки владения дерматоскопией. В случае большой площади образования при заборе биоматериала следует рассмотреть вариант панч-биопсии для уменьшения травматизации, что имеет принципиальное значение, если образование окажется келоидным рубцом. После биопсии необходимо всегда проводить профилактические мероприятия для снижения риска рубцовых осложнений (прессотерапия, использование силиконов). Дифференциальная диагностика имеет в данной клинической ситуации большое практическое значение, потому что методы лечения келоидного рубца и ДФ являются взаимоисключающими: при ДФ рекомендуется иссечение (по желанию пациента с эстетическими целями), а при келоидных рубцах хирургическое вмешательство противопоказано.

Участие авторов:

Концепция и план исследования — А.А. Хрянин, А.В. Соколовская, В.К. Бочарова

Сбор данных — А.А. Хрянин, В.К. Бочарова

Анализ данных и выводы — А.А. Хрянин, В.К. Бочарова, А.В. Соколовская, А.П. Надеев, Е.В. Черникова

Подготовка рукописи — А.А. Хрянин, В.К. Бочарова, А.В. Соколовская, А.П. Надеев, Е.В. Черникова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and plan of the study — A.A. Khryanin, A.V. Sokolovskaya, V.K. Bocharova

Data collection — A.A. Khryanin, V.K. Bocharova

Data analysis and conclusions — A.A. Khryanin, V.K. Bocharova, A.V. Sokolovskaya, A.P. Nadeev, E.V. Chernikova

Preparation of the manuscript — A.A. Khryanin, V.K. Bocharova, A.V. Sokolovskaya, A.P. Nadeev, E.V. Chernikova