Введение

Диагностика пузырных дерматозов с локализацией в полости рта всегда представляет сложную задачу для врачей-стоматологов [1]. Пузырчатка в этой группе заболеваний занимает ведущее место, так как относится к особо тяжелым состояниям как в дерматологии, так и в стоматологии, характеризующимся до конца не изученной этиологией и патогенезом, разнообразным течением, неопределенным прогнозом [2]. Несвоевременная диагностика и лечение этого заболевания может привести к неблагоприятному исходу [3].

Пузырчатка (pempfigus) относится к тяжелым буллезным дерматозам. Заболевание характеризуется образованием пузырей на коже и видимых слизистых оболочках в результате акантолиза клеток шиповатого слоя эпидермиса кожи и эпителия слизистых оболочек с дальнейшим развитием длительно незаживающих эрозий [4].

Пузырчатка в зависимости от клинических проявлений и патогенеза делится на вульгарную (pemphigus vulgaris), вегетирующую (pemphigus veg etans), эритематозную, или себорейную (pemphigus erythematosus), листовидную пузырчатку (pemphigus foliaceus). В лечебной практике вульгарная пузырчатка (ВП) встречается чаще других форм — 80% [5].

При ВП пузыри появляются на видимых слизистых оболочках, чаще в полости рта, а также на коже. К факторам, провоцирующим возникновение пузырей, относятся: стресс, инфекции, лекарственные препараты, содержащие тиоловые группы, инсоляция, чрезмерные физические нагрузки. Зачастую определить такой фактор не представляется возможным.

Начальные проявления заболевания на слизистой оболочке рта (СОР) могут оставаться длительный период времени, не переходя на кожные покровы и другие слизистые оболочки, что затрудняет постановку диагноза и назначение рационального лечения [6].

Трудности диагностики ВП также могут быть связаны с разнообразной клинической картиной, схожей с другими эрозивными поражениями, неярко выраженными проявлениями в полости рта в начале заболевания, волнообразным течением, длительным удовлетворительным общим состоянием пациента, сложной дифференциальной диагностикой.

Изменить клиническую картину ВП может кандидозная инфекция. Образование белого налета, характерного для кандидоза, может затруднить диагностику заболевания и привести к ошибке в выборе лечения [7].

Этиология, патогенез

Этиология ВП окончательно не установлена. Рассматриваются бактериальная, вирусная [8, 9], нейрогенная, эндокринная, токсическая, наследственная [10] и аутоиммунная теории. Согласно этим теориям заболевания могут вызывать различные факторы экзогенного и эндогенного характера. К ним относятся вирусные, бактериальные, неврогенные, эндокринные, лекарственные и пищевые факторы, а также соматические заболевания и производственные вредности. Однако наиболее распространенной теорией считается аутоиммунная [11—13]. Первые исследования этиологии ВП начались во второй половине XX в. Ряд авторов — E.H. Beutner (1964, 1965, 1968), R.E. Jordon (1964, 1968) — представили данные о выявлении аутоантител класса IgG в сыворотке крови и в пораженных тканях пациентов. Появление антигена HLA-DR4 способствует образованию аутоантител класса IgG [14], имеющих сродство к мембранам клеток шиповатого слоя и межклеточной субстанции с формированием иммунных комплексов [15], что приводит к процессу акантолиза. Клинически это проявляется образованием внутриэпителиальных пузырей.

Изучая ядра акантолитических клеток при ВП, ученые обнаружили повышенное содержание уровня ДНК, от чего напрямую зависела тяжесть заболевания. Они связали полученные данные с изменением антигенной структуры акантолитических клеток и выработкой к ним аутоантител класса IgG [16].

При изучении патогенеза ВП были обнаружены изменения иммунологических показателей системы T- и B-лимфоцитов, что также влияло на течение и тяжесть заболевания [17].

Современные представления об аутоиммунном патогенезе ВП включают понятие о таких антигенных структурах, как десмосомы, полудесмосомы, крепящие фибриллы, на которые вырабатывается аутоиммунный ответ, что обусловливает заболевание [18]. Обращают на себя внимание исследования по изучению аутоантигенов, которыми являются белки десмосом — десмоглеины (ДСГ). Аутоантитела класса IgG связываются с белками-мишенями ДСГ, вызывая акантолиз [15].

Клиника, течение

По данным источников литературы, частота ВП составляет 1,9 случая на 100 тыс. больных с различными дерматозами [1] и 1—2% среди всех дерматологических пациентов [19]. Болеют лица обоего пола, чаще женщины в возрасте 50—60 лет. Случаи заболевания встречаются и в других возрастных группах, кроме детского возраста. Пузырчатка поражает представителей всех национальностей. Однако, по статистике, у лиц еврейской национальности заболевание ВП встречается чаще. Некоторые авторы отрицают это мнение. Какой-либо зависимости от рода профессиональной деятельности не выявлено. Течение заболевания может быть острым, подострым или хроническим с периодами обострений и ремиссий [20].

Длительность заболевания ВП значительно варьирует. Однако без кортикостероидной терапии летальный исход может наступить от нескольких месяцев до 1,5—2 лет [21].

Заболевание начинается с появления внутриэпителиальных пузырей, а затем эрозий с локализацией на слизистой оболочке щек, переходных складок, твердого и мягкого неба, в ретромолярной области (рис. 1—3).

Рис. 1. Эрозия при вульгарной пузырчатке на слизистой оболочке переходной складки нижней челюсти.

Рис. 2. Эрозия при вульгарной пузырчатке на слизистой оболочке щеки слева.

Рис. 3. Симптом Никольского при вульгарной пузырчатке.

Высыпания на коже появляются сразу или спустя несколько месяцев. Чаще поражаются участки на теле, где происходит выраженное трение одеждой. Это подмышечные, паховая и поясничные области, область под молочными железами. Также поражается волосистая часть головы (рис. 4—6).

Рис. 4. Эрозии, покрытые коркой, на коже спины при вульгарной пузырчатке.

Рис. 5. Эрозии, покрытые коркой, на коже волосистой части головы при вульгарной пузырчатке.

Рис. 6. Множественные эрозии на коже при вульгарной пузырчатке.

Однако у ряда пациентов изолированное поражение СОР остается в течение многих месяцев и даже лет [19].

Высыпания при ВП могут появляться на неизмененной или гиперемированной и отечной СОР [20]. При ВП типичные пузыри на СОР, как правило, удается наблюдать крайне редко [22]. Это объясняется внутриэпителиальным расположением пузырей, тонкой покрышкой, постоянной влажностью в полости рта и легким травмированием пузырей языком. Обычно доктор видит уже эрозии — гиперемированные («голые») или покрытые фибринозным налетом с остатками покрышки пузыря по краям. При потягивании за этот край видимый эпителий отслаивается как на пораженном участке, так и на видимо здоровой слизистой оболочке, образуя эрозию. Таким способом определяют симптом Никольского, который является диагностическим при ВП (см. рис. 3). В разгар заболевания такие эрозии могут распространяться на всю поверхность слизистой оболочки неба или щеки (рис. 7).

Рис. 7. Симптом Никольского на твердом небе при вульгарной пузырчатке.

Пациенты жалуются на боль при глотании, жевании, разговоре, на охриплость голоса. Саливация у большинства больных значительно повышена [22]. Прием пищи затруднен из-за резкой боли [23]. Тяжелый гнилостный запах изо рта является специфическим при ВП [24].

При затяжном течении заболевания могут поражаться гортань, глотка, пищевод, конъюнктивы глаз. Также поражаются губы. На красной кайме и коже губ, в углах рта эрозии быстро покрываются корками желто-бурого цвета (рис. 8)

Рис. 8. Множественные эрозии на красной кайме нижней губы при вульгарной пузырчатке.

Под влиянием кортикостероидной терапии, реже спонтанно, патологический процесс переходит в фазу преимущественной эпителизации. Выраженные клинические проявления постепенно стихают, новые пузыри и эрозии не появляются [23, 24]. Саливация нормализуется. Симптом Никольского у большинства пациентов не вызывается. Как правило, рубцовых изменений не наблюдается, несмотря на тяжелые формы ее проявления.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ВП в полости рта представляет собой трудную задачу [25, 26]. Это связано с обширным эрозированным поражением, сопровождающимся образованием пузырей и эрозий, схожим с другими заболеваниями, такими как многоформная экссудативная эритема, собственно неакантолитическая пузырчатка, простой герпес, опоясывающий лишай, доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки только полости рта, буллезная и эрозивно-язвенная формы плоского лишая, хронический рецидивирующий афтозный стоматит, герпетиформный дерматит Дюринга.

Дифференциальная диагностика ВП проводится на основании клинических особенностей заболевания (волнообразное течение, длительно незаживающие характерные эрозии, специфический запах изо рта, положительный симптом Никольского); цитологического исследования на акантолитические клетки; иммунологического исследования (метод прямой, непрямой иммунофлуоресценции с выявлением циркулирующих IgG-комплексов) [20, 25—27].

Методы диагностики

Знание и грамотное использование врачом методов диагностики ВП дает возможность своевременно поставить диагноз, провести лечение и обеспечить пациенту дальнейшую полноценную жизнь [24, 28, 29].

Основными диагностическими критериями ВП являются жалобы на боль при приеме пищи и разговоре, на охриплость голоса, на специфический зловонный запах изо рта; на длительно незаживающие эрозии в полости рта, на периодические подсыпания этих элементов поражения. При осмотре: эрозии при ВП выглядят ярко-красными, без налета, или прикрыты покрышкой пузыря, при пальпации болезненные [4].

Следующий характерный диагностический признак — это положительный симптом Никольского, при котором происходит безболезненное отслаивание эпителия (эпидермиса) на достаточно большое расстояние, обнажая свежую эрозию [5].

Безусловным диагностическим методом при ВП является цитологическое исследование мазков-отпечатков на акантолитические клетки, полученных со дна свежей эрозии. Это клетки Тцанка — округлые клетки с крупным ядром и малой долей цитоплазмы [30]. Такая методика взятия цитологического материала предполагает множественное количество мазков-отпечатков с поверхности эрозии [5].

Для подтверждения диагноза ВП широко используются иммунологические методы для выявления циркулирующих иммунокомплексов с IgG, характерных для ВП. К ним относятся прямая реакция иммунофлуоресценции (РИФ) и непрямая РИФ [31, 32]. Прямая РИФ позволяет обнаружить IgG на оболочках клеток эпителия (эпидермиса), а также в межклеточном пространстве. При непрямой РИФ повышенный уровень специфических антител класса IgG обнаруживают в сыворотке крови пациента. Иммунологические методы достоверно подтверждают диагноз ВП.

Лечение

Лечение ВП проводят врачи-дерматологи, чаще в условиях стационара [33]. Курс лечения начинают ударными дозами глюкокортикостероидных препаратов [34, 35], дозировка которых может быть очень высокая (до 100 мг/сут и выше) и зависеть от тяжести заболевания [36]. Чаще всего применяют преднизолон. Можно назначать другие препараты того же ряда в соответствии с преднизолоновым эквивалентом (дексаметазон, триамцинолон, метипред и др.) [37, 38]. Суточную дозу принимают утром (до 11:00). Критериями эффективности проводимого лечения кортикостероидными гормонами являются отсутствие новых высыпаний, выраженная эпителизация очагов поражения, отрицательный симптом Никольского, отсутствие акантолитических клеток в мазках-отпечатках. После получения положительного результата от лечения начинают постепенное снижение дозы препарата по определенным схемам в соответствии с состоянием пациента. Параллельно подбирают суточное количество кортикостероида — поддерживающую дозу, при которой не наблюдается появления новых элементов поражения. Пациент должен принимать ее постоянно [36].

Также назначают цитостатики: метотрексат, циклоспорин, азатиоприн [39, 40]. Такое комплексное лечение ВП позволяет уменьшить дозы глюкокортикоидов и быстрее достичь стадии ремиссии [41, 42].

При слабой эффективности глюкокортикоидной терапии возможно применение экстракорпоральной гемокоррекции (плазмаферез, гемосорбция или др.) [11, 43], которая позволяет снизить концентрацию циркулирующих иммунных комплексов и антител в крови. В медикаментозном лечении ВП также используют препараты кальция, калия, анаболические стероиды, пантотеновую и фолиевую кислоты, а также витамин C, B₂, рутин. При присоединении вторичной инфекции применяют антибактериальные препараты [35, 44].

Своевременная диагностика и грамотное рациональное лечение ВП с использованием кортикостероидных препаратов позволяют избежать гибели пациента. В то же время длительное применение этих гормонов может стать причиной тяжелых осложнений со стороны внутренних органов и систем, что может приводить к неблагоприятному исходу основного заболевания.

Местное лечение ВП с поражением СОР заключается в антисептической обработке очагов поражения с последующими аппликациями кортикостероидных мазей и эпителизирующих препаратов [45, 46].

Пациенту назначают определенную диету, включающую частый и дробный прием пищи. В меню входят слизистые каши и жидкие супы-пюре, а также продукты, обладающие высокой биологической ценностью, содержащие белки и витамины. Применение поваренной соли и углеводов должно быть резко ограничено.

Заключение

Вульгарная пузырчатка — это тяжелое заболевание, относящееся к буллезным дерматозам, поражающее как кожу, так и видимые слизистые оболочки, преимущественно СОР. Обширные, длительно незаживающие эрозии характерны для вульгарной пузырчатки, приводят к тяжелой интоксикации всего организма, в результате чего возможен летальный исход. Часто проявление заболевания ВП начинается со СОР, это накладывает определенную ответственность на врача-стоматолога.

Диагностика ВП остается серьезной проблемой для врача-стоматолога на поликлиническом приеме. Знание и владение доступными методами диагностики ВП дает возможность врачу-стоматологу своевременно ставить предварительный диагноз и направлять к врачу-дерматологу, где будет проведено обследование, установлен окончательный диагноз и незамедлительно начато лечение этого тяжелого буллезного дерматоза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.