Введение

Синдром кератита — ихтиоза — глухоты (keratitis-ichthyosis-deafness — KID syndrome) — это генетически обусловленное заболевание кератинизации, характеризующееся ихтиозиформным поражением кожи, кератитом и глухотой. Зарегистрировано чуть более 100 случаев, большинство спорадического характера [1, 2]. Распространенность заболевания менее 1 случая на 1 млн человек [3]. KID-синдром впервые описан в 1915 г. Бернсом как врожденная генерализованная кератодермия в сочетании с поражением органа зрения и слизистых оболочек, однако аббревиатура была предложена в 1981 г. Б.А. Скиннером [4, 5]. Он проанализировал 70 случаев, большинство из которых были спорадическими. Почти у всех пациентов отмечены кожные проявления и аномалии слуха: у 90% выявлена нейросенсорная глухота, у 89% — эритрокератодермия, у 79% — алопеция, у 41% — сетчатый гиперкератоз ладоней и подошв, у 95% — офтальмологическая патология (у 79% васкуляризирующий кератит) [5].

Данный синдром вызван мутациями в гене GJB2, расположенном на хромосоме 13q12, кодирующем белок коннексин-26 (Cx26). Этот белок, состоящий из 226 аминокислот, экспрессируется во многих эпителиальных органах, включая кожу, внутреннее ухо и роговицу [5, 6]. Мутации в гене GJB2 вызывают дисфункцию щелевых соединений. Эти мутации приводят к нарушению регуляции эпидермального кальция, увеличению пролиферации и нарушению дифференцировки клеток, следствием чего являются аномалии липидного состава рогового слоя с недостатком церамидов и дефектом барьерной функции кожи [7, 8]. Диагностика врожденных ихтиозов включает проведение пренатальной диагностики во время беременности (гистологическая диагностика генерализованных кератозов возможна после 24-й недели развития плода, так как формирование полнослойного эпидермиса происходит к 24-й неделе беременности), световой микроскопии в поляризованном свете волос головы и бровей для исключения поперечной исчерченности стержней волос при синдроме Нетертона, ДНК-диагностики методом прямого автоматического секвенирования для выявления специфического генетического дефекта, прижизненного патолого-анатомического исследования биоптата кожи.

Клиническое наблюдение

В связи с редкостью данного синдрома, отсутствием клинических рекомендаций и сложностью выбора тактики ведения таких пациентов приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациент К., 12 лет, поступил весной 2023 г. в ДКБ №9 им. Г.Н. Сперанского в тяжелом состоянии с жалобами на наличие на коже массивных роговых разрастаний, гнойничковых высыпаний на туловище и конечностях, неприятный запах, исходящий от кожного покрова.

Уникальность данного случая заключается в том, что фотографии были сделаны в одном медицинском учреждении — в центре неинвазивной диагностики кожи ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ», на одном и том же устройстве для динамического клинико-инструментального наблюдения за пациентами с поражением кожи (патент №177110), одним врачом. Мы имели возможность наблюдать данного пациента в возрасте 2 лет и 12 лет, оценить динамику развития данного заболевания и эффект от проводимой терапии.

Анамнез жизни. Ребенок от второй беременности, первых родов. Во время беременности наблюдали многоводие, большую прибавку массы тела у матери (более 45 кг), отеки. Плановые скрининговые исследования в пределах нормы, в III триместре развился кетоацидоз, в связи с чем на 33-й неделе беременности проведено досрочное родоразрешение женщины естественным путем. Масса тела ребенка при рождении 3410 г, рост 56 см, оценка по шкале Апгар 7/9 баллов. Голову держит с 2 мес, сидит с 6 мес, ходит с 12 мес. Вакцинация БЦЖ в роддоме. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: новая коронавирусная инфекция (COVID-19). Отмечена реакция на лекарственный препарат ко-тримоксазол (падение артериального давления, анафилактический шок). Прививки по индивидуальному графику.

Анамнез заболевания. Проявление кератодермии на верхних конечностях и подошвах существует с рождения. В возрасте 1 мес появилась пустула на лице, через 1 нед процесс распространился на все кожные складки. Родители ребенка обращались в Морозовскую детскую городскую клиническую больницу, где в условиях круглосуточного стационара пациент получал системную антимикотическую и наружную терапию — с регрессом высыпаний в течение недели. Через 2 мес отмечен рецидив заболевания, пациенту проведен повторный курс антимикотической терапии. В возрасте 6 мес возникли бородавчатые высыпания на коже волосистой части головы, усилились проявления кератодермии на ладонях и подошвах. При обращении в Институт иммунологии поставлен диагноз «ихтиозиформная эритродермия». В течение нескольких месяцев патологический кожный процесс распространился на кожу лица, туловища и конечностей. В патологический процесс постепенно вовлекся кожный покров аксиллярных и паховых складок, подъягодичных и межъягодичной областей, коленных сгибов. На первом году жизни появились изменения ногтевых пластин кистей и стоп, ахромия волос, поредение бровей. Клинические проявления KID-синдрома в 2-летнем возрасте пациента представлены на рис. 1, 2.

Рис. 1. Проявления KID-синдрома у пациента К. (на момент осмотра ребенку 2 года): выраженный гиперкератоз ладоней и подошв, подногтевой гиперкератоз.

Рис. 2. Проявления KID-синдрома у пациента К. (на момент осмотра ребенку 2 года): ахромия волос, наличие вторичных кожных складок в подмышечных областях с гнойным отделяемым.

В течение первых 3 лет жизни ребенка лечили и обследовали в Барселоне, в госпитале Sant Joan de Deu. При генетическом исследовании обнаружена мутация с.50С>t, р.S17F в экзоне 2 гена GJB2 (гена белка коннексина-26). При генетическом обследовании матери и отца аналогичной мутации не обнаружено, что свидетельствует о спорадическом случае заболевания. При патоморфологическом исследовании выявлены признаки гиперкератоза, кератодермии, узловатого трихорексиса; вероятный диагноз: KID-синдром. Проводимая терапия: влажные обертывания, ванны, механическое очищение кожного покрова от корок, очищение слуховых проходов ультразвуком от роговых масс — с временным положительным эффектом. По результатам ультразвукового исследования обнаружен двусторонний крипторхизм. При бактериологическом исследовании выявлен смешанный кандидозно-стафилококковый дисбактериоз в стадии декомпенсации.

В госпитале инициировано лечение препаратом неотигазон 0,4 мг/кг/сут 1 раз в 3 дня с увеличением дозы через 2 мес. В дальнейшем в схему лечения внесены изменения: неотигазон 0,4 мг/кг/сут в течение 5 дней с 2-дневным перерывом, затем 0,4 мг/кг/сут в течение 6 дней с однодневным перерывом. Эффекта от лечения не наблюдали. Со слов родителей, на фоне приема препарата отмечены усиление проявлений кандидоза слизистой оболочки полости рта, выраженная утомляемость, усиление сухости кожного покрова, ухудшение зрения, что заставило родителей самостоятельно отменить препарат. С 3-летнего возраста состоит на учете у дерматовенеролога по месту жительства. При осмотре ребенка на дому установить контакт с пациентом было очень трудно в связи со сложным психоэмоциональным состоянием (ребенок капризничал, отказывался раздеваться, плакал) и патологией со стороны органов слуха и зрения.

Сопутствующие заболевания: двусторонняя нейросенсорная глухота, анемия средней степени тяжести.

St. localis. При осмотре патологический процесс имеет распространенный полиморфный островоспалительный характер (рис. 3). На коже головы, шеи, заушных областей, спины, в локтевых сгибах, паховых складках, на передней и задней поверхности бедер очаги выраженной инфильтрации, гиперкератоза, эрозивные элементы диаметром до 2,5 см с серозно-гнойными корками на поверхности. В аксиллярных впадинах, на коже ягодиц, пахово-бедренных складок множественные глубокие, частично вскрывшиеся, местами сливающиеся между собой пустулезные высыпания с обильным гнойным отделяемым. На коже лица и периоральной области на фоне застойной эритемы очаги гиперкератоза и множественные мелкие трещины. На ладонях и подошвах очаги выраженного гиперкератоза коричневато-серого цвета с четкими границами, захватывающие всю поверхность кожи. Волосяной покров на коже волосистой части головы сохранен, волосы тотально депигментированы (ахромия), волосы в зоне роста бровей и ресниц частично отсутствуют. Выраженный подногтевой гиперкератоз темно-серого цвета. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, с белым творожистым налетом. Слизистые оболочки глаз воспалены, веки отечны.

Рис. 3. Пациент К. спустя 10 лет.

Гиперкератоз на всем кожном покрове, полное выпадение волос и ресниц, гнойные абсцессы кожных складок.

Результаты лабораторных исследований.

В анализе крови выявлены пониженный уровень гемоглобина (90 г/л), нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенный уровень СРБ (42,9 мг/л). При баактериологическом посеве отделяемого из очагов поражения, локализованных в подмышечных областях, выделен обильный рост культуры Enterococcus faecalis и Pseudomonas aeruginosa.

При сравнении бактериологических исследований, проведенных в возрасте 2 лет и 12 лет, выявлена практически тотальная антибиотикорезистентность. Согласно действующим федеральным клиническим рекомендациям по лечению пациентов с ихтиозом, а также с учетом распространенного гнойного процесса на коже пациенту назначен курс антибактериальной терапии двумя препаратами: амикацин 250 мг/мл + натрия хлорид 0,9% 200 мл внутривенно 1 раз в сутки в течение 7 дней и меропенем 1000 мг + натрия хлорид 0,9% 200 мл внутривенно 3 раза в сутки в течение 10 дней. Дополнительно проводили лечение системными противогрибковыми, обезболивающими, антигистаминными препаратами, наружными антисептическими средствами и эмолентами. Однако существенной динамики за время лечения не наблюдали. Следует отметить, что в связи с наличием у пациента массивного разрастания рогового слоя кожи и гнойного процесса парентеральный путь введения лекарственных средств был затруднен, что требовало предпочтительного применения пероральных и наружных форм медикаментов и значительно уменьшало возможности выбора препаратов. С учетом антибиотикочувствительности синегнойной палочки к амикацину назначена мазь, в состав которой входит амикацина сульфат 5 мг, нимесулид 10 мг, бензалкония хлорид 5 мг, лидокаина гидрохлорит 40 мг. Наружную терапию проводили в течение 3 мес — с положительной динамикой кожного процесса в виде отторжения роговых масс, уменьшения болевого синдрома и улучшения общего состояния пациента.

Заключение

Описанный случай представляет практический интерес не только в связи с редкой встречаемостью заболевания, но и в связи с тем, что у врачей мало информации по поводу лечения данной патологии с учетом прогрессирующей антибиотикорезистентности. Мы смогли подобрать эффективную наружную терапию в виде мази с амикацином, что привело к уменьшению частоты рецидивов гнойных высыпаний и интенсивности болевого синдрома, улучшению самочувствия больного.

Известны данные о применении у пациентов с синдромальными ихтиозами генно-инженерной биологической терапии [9]. Возможно, назначение данного вида лечения нашему пациенту позволит уменьшить воспалительные явления на коже, усилить процессы эпителизации язв и трещин, уменьшить частоту рецидивов гнойных осложнений и интенсивность болевого синдрома и тем самым уменьшить количество госпитализаций, что будет способствовать улучшению качества жизни пациента.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.В. Поршина, Н.Н. Потекаев

Сбор и обработка материала — О.В. Поршина, О.В. Доля, О.Н. Астахова

Написание текста — О.В. Поршина, О.Н. Астахова, О.В. Жукова

Редактирование — О.В. Поршина, О.В. Доля, О.В. Жукова, Н.Н. Потекаев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — O.V. Porshina, N.N. Potekaev

Collecting and interpreting the data — O.V. Porshina, O.V. Dolya, O.N. Astakhova

Drafting the manuscript — O.V. Porshina, O.N. Astakhova, O.V. Zhukova

Revising the manuscript — O.V. Porshina, O.V. Dolya, O.V. Zhukova, N.N. Potekaev