Введение

Повышение качества медицинской помощи — одна из приоритетных задач современного здравоохранения, которая предусматривает предотвращение рисков, создающих угрозу жизни и здоровью пациентов, а также минимизацию их последствий. Из наиболее серьезных угроз в современном здравоохранении особое внимание следует уделить растущей устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам [1, 2].

Помимо существующего высокого риска инвалидизации и смерти пациентов, медицинские учреждения несут финансовые убытки из-за нерационального использования лекарственных препаратов, а также появляется дополнительный эпидемиологический риск при отсутствии контроля над локальной антибиотикорезистентностью микроорганизмов [3—5].

Для борьбы с возрастающей антимикробной устойчивостью возбудителей, а также для повышения безопасности и эффективности медицинской помощи Всемирная организация здравоохранения разработала программу Стратегии Контроля Антимикробной Терапии (СКАТ), которая сейчас адаптируется и активно внедряется в учреждениях здравоохранения Российской Федерации [4]. В рамках данной стратегии подразумевается использование клинических и лабораторных критериев эффективности проведения антимикробной терапии (АМТ), а также экономических и эпидемиологических показателей, позволяющих судить об успешности внедрения данной стратегии в медицинских учреждениях.

Первые работы, посвященные попыткам поиска универсальных критериев оценки качества АМТ, опубликованы в 70-х годах XX века и представляли собой систему присвоения категорий качества на основании анализа конкретных случаев проведения АМТ, в основе которой лежала субъективная экспертная оценка [6]. В дальнейшем рядом исследователей предложены критерии качества АМТ с учетом полноты медицинских записей, безопасности и эффективности выбранной лекарственной схемы, фармакокинетических и фармакодинамических характеристик, мониторинга состояния пациента на фоне АМТ, деэскалации и ряда других показателей [6—9]. При этом применялась субъективная методология оценки критериев экспертами в каждом конкретном случае, а также отсутствовали четкие правила интерпретации полученных результатов. Данная ситуация не позволяла обеспечить полноценное понимание реального уровня качества помощи и обеспечить его стандартизацию и сопоставимость оценок между медицинскими учреждениями. Таким образом, без разработки универсального исчерпывающего набора критериев качества АМТ и валидированных шкал их оценки данный процесс сопряжен с риском вынесения субъективных и неточных суждений и, как следствие, неравномерности качества АМТ между медицинскими организациями с невозможностью его адекватного контроля. Отсутствие единого показателя качества АМТ значительно затрудняет объективную оценку, анализ и принятие управленческих решений, что обосновывает необходимость разработки универсального интегрального показателя качества АМТ.

Одним из эффективных математических инструментов, который позволяет получить интегральный показатель оценки на основе нескольких критериев, является многокритериальный анализ принятия решений (МКАПР). С помощью набора математических методов МКАПР позволяет учитывать множество критериев принятия решений (характеристик альтернатив), учитывать их вклад в итоговый результат (весовые коэффициенты), то есть их относительную значимость для итогового результата [10—15]. Для решения подобных задач в области здравоохранения наиболее часто используются модели полного агрегирования, к которым относятся простая линейная аддитивная модель (Simple Linear Aggregation Model, SLAM), мультиатрибутивная модель ценности (Multi-Attribute Value Theory, MAVT), аналитическая иерархическая модель (Analytic Hierarchy Process, AHP) [13, 16].

Цель исследования — разработать интегральный показатель качества антимикробной терапии (ИПКАМТ) с использованием методологии многокритериального анализа принятия решений МКАПР и провести валидацию моделей расчета в условиях стационара.

Материал и методы

Разработка ИПКАМТ включала в себя следующие методологические этапы:

1. Формирование перечня критериев и их определений.

2. Формирование шкал для оценки критериев.

3. Взвешивание критериев (прямой и непрямой методы).

4. Формирование моделей (SLAM, MAVT).

Первичный набор критериев качества АМТ определен на основании анализа существующих опубликованных наборов критериев, представленных в рамках ряда научных публикаций и критериев программы СКАТ [4, 6—9]. Для уточнения набора критериев, типов шкал и их значений проведен экспертный опрос. В опросе приняли участие 12 респондентов, в том числе руководители и сотрудники отделов контроля качества медицинской помощи, заведующие клиническими отделениями стационаров и врачи терапевтических и хирургических специальностей, работающие в стационарах г. Москвы, Московской области и федеральных медицинских центров, которые в своей работе прибегают к назначению АМТ. Для валидации экспертам предложен первичный набор критериев с определениями, а также шкалы оценки.

Взвешивание критериев также выполнялось методом опроса экспертов. Для взвешивания использовались прямой и непрямой методы. Прямое взвешивание (Direct weighting, DW) заключалось в присвоении экспертами баллов каждому критерию по шкале от 1 до 10 в зависимости от его значимости. В качестве непрямого метода взвешивания был использован метод попарного ранжирования всех возможных альтернатив (Potentially All Pairwise RanKings of all possible Alternatives, PAPRIKA), который подразумевает попарное сравнение двух альтернатив, определенных по двум критериям. Кроме определения весовых коэффициентов, при взвешивании методом PAPRIKA также определены функции распределения частичной ценности критериев, на основании которых в дальнейшем построена модель MAVT.

Модель SLAM построена с использованием двух наборов весовых коэффициентов, полученных прямым (DW) и непрямым (PAPRIKA) методами. Для построения модели MAVT использовали только набор весовых коэффициентов, полученный методом PAPRIKA, а также произведен дополнительный расчет функции полезности для каждой из альтернатив.

Валидация модели выполнена в условиях нейрохирургического отделения ГБУЗ МО «Люберецкая областная больница» на примере случайно отобранных 10 историй болезни пациентов, получавших АМТ в период с 2023 по 2024 г.

Анализ чувствительности полученных результатов ранжирования на основании моделей SLAM и MAVT проведен путем поочередного варьирования значений весовых коэффициентов по каждому критерию от 0 до 1 на основании результатов применения модели в условиях отделения стационара.

Статистический анализ

Для оценки полученных результатов рассчитаны основные статистические показатели: средние значения (M), медианы (Me), минимальные и максимальные значения, стандартное отклонение (SD), а также первый и третий квартили для значений индекса ИПКАМТ в каждой из трех моделей. Далее, после подтверждения гипотезы о ненормальности распределения данных, применен непараметрический тест Краскела—Уоллиса для выявления статистически значимых различий между медианами оценок, полученных при использовании моделей. Для проверки стабильности результатов ИПКАМТ при изменении значений весовых коэффициентов, полученных двумя методами расчета, выполнен сценарный анализ чувствительности, предполагающий оценку порядка ранжирования результатов при последовательном изменении весового коэффициента каждого из критериев.

Результаты

Перечень критериев

Сформирован перечень критериев оценки качества, включающий в себя 12 показателей:

1. Полнота заполнения медицинских записей.

2. Обоснованность проведения АМТ.

3. Стратификация госпитализированных пациентов с инфекцией с учетом риска полирезистентных возбудителей (ПРВ) и инвазивного кандидоза.

4. Эффективность схемы АМТ.

5. Безопасность схемы АМТ.

6. Обоснованность широты спектра АМТ.

7. Экономичность схемы АМТ.

8. Своевременность назначения АМТ.

9. Продолжительность курса АМТ.

10. Оптимальность фармакокинетических характеристик схемы АМТ.

11. Оптимальность мониторинга эффективности и безопасности антимикробной терапии.

12. Деэскалация АМТ.

Для каждого критерия экспертами проведена валидация шкал оценки (табл. 1), для всех критериев применены установленные качественные шкалы категориального типа, нормализованные в рамках диапазона значений от 0 до 1.

Таблица 1. Перечень критериев интегрального показателя качества антимикробной терапии с категориями и балльной оценкой

Примечание. АМТ — антимикробная терапия; ИПКАМТ — интегральный показатель качества антимикробной терапи; ПРВ — полирезистентные возбудители.

Подходы к оценке критериев

Сформированный набор критериев в дальнейшем был применен к медицинским картам стационарных больных, в которых проанализированы дневниковые записи, эпикризы, заключения консилиумов и профильных специалистов, результаты лабораторных и инструментальных методов обследования и листы назначений.

Полнота медицинских записей (критерий №1) отражает наличие необходимой информации о ходе АМТ в медицинской документации. Данный критерий мог быть выполнен целиком, когда информация о ходе АМТ была признана экспертом наиболее полной, выполнен частично, когда, несмотря на ряд недостатков, информации все еще было достаточно для вынесения обоснованного суждения о ее качестве, или же мог быть не выполнен, когда предоставленная информация не позволяла оценить качество АМТ.

Обоснованность проведения АМТ (критерий №2) отражает, насколько проведение АМТ было регламентировано национальными клиническими рекомендациями и стандартами лечения, а также локальными рекомендательными протоколами, если таковые имелись. Данный критерий также подразумевал частичное выполнение, когда схема АМТ была регламентирована национальными рекомендациями, но не были приняты в расчет существующие локальные рекомендации.

Стратификация госпитализированных пациентов с инфекцией с учетом риска ПРВ и инвазивного кандидоза (критерий №3) является неотъемлемой частью программы СКАТ и позволяет целенаправленно назначать схемы эмпирической АМТ, в связи с этим данный показатель включен в перечень критериев ИПКАМТ и считался выполненным в случае проведения данной стратификации.

Эффективность схемы АМТ (критерий №4) представляет собой ключевой компонент расчета ИПКАМТ: критерий был выполнен, если среди всех возможных альтернатив был выбран наиболее эффективный антибактериальный препарат.

Критерий безопасности схемы АМТ (критерий №5) эксперты применяли для оценки корректности схемы АМТ с точки зрения токсичности выбранных препаратов и их лекарственных взаимодействий. Критерий считался выполненным в том случае, если выбрана наименее токсичная альтернатива из доступных вариантов, а также были лекарственные взаимодействия с препаратами, которые также получал пациент.

Обоснованность широты спектра АМТ (критерий №6) также учитывалась при расчете ИПКАМТ, поскольку она позволяла избежать избыточного использования антимикробных препаратов с неоправданно широким спектром действия и, следовательно, способствовала профилактике развития антибиотикорезистентности в условиях лечебных учреждений.

Экономичность схемы АМТ (критерий №7). При ее оценке эксперты исходили из того, что если выбранная схема АМТ обладает наибольшей экономичностью, не ущемляя при этом эффективность и безопасность лечения, то это положительно сказывается на общей оценке качества антимикробной терапии в рамках ИПКАМТ, а также способствует более эффективному использованию ресурсов медицинских учреждений.

Своевременность назначения АМТ (критерий №8). При оценке этого критерия брали в расчет соответствие сроков начала АМТ клиническим рекомендациям по конкретным нозологиям, а также старт АМТ после взятия материала для культурального исследования. Критерий не подразумевал частичного выполнения, и его значение приравнивалось к единице в том случае, если выполнены оба требования к срокам начала АМТ.

Продолжительность курса АМТ (критерий №9). С помощью этого критерия оценивали соответствие продолжительности курса АМТ национальным или местным рекомендательным протоколам и стандартам лечения, ее обоснованность клинической картиной и особенностями течения инфекционного процесса, а также своевременное его завершение в том случае, если инфекция не подтверждена или наступило излечение. Данный критерий также характеризовал показатели в совокупности и не подразумевал частичной оценки.

Оптимальность фармакокинетических характеристик (критерий №10) — подразумевались корректность суточной дозы антимикробных препаратов, интервал, путь и способ введения. Корректная суточная доза антимикробного препарата должна была учитывать также скорость клубочковой фильтрации (СКФ) для избежания побочных эффектов. По результатам опроса эксперты валидировали частичную оценку по данному критерию в зависимости от количества корректных показателей фармакокинетических характеристик.

Оптимальность мониторинга эффективности и безопасности АМТ (критерий №11). Критерий включал следующие характеристики:

1) регистрация динамики общих и местных проявлений течения инфекционного процесса на фоне АМТ,

2) своевременность фиксации аллергических реакций и осложнений АМТ (в случае возникновения нежелательной реакции на антимикробный препарат, аллергической реакции или осложнения АМТ это было отражено в истории болезни и приняты соответствующие меры, или таковые реакции не отмечены);

3) мониторинг лабораторных показателей инфекционного процесса (включая культуральное исследование);

4) инструментальный контроль;

5) наблюдение профильными специалистами и проведение консилиумов с частотой, обоснованной национальными или местными рекомендательными протоколами и стандартами лечения, если таковые существуют, а также клинической картиной и особенностями течения инфекционного процесса. Эксперты также валидировали частичную оценку по данному критерию.

Деэскалация АМТ (критерий №12). Критерий учитывал пересмотр схемы эмпирической АМТ в пользу препаратов с более узким спектром действия на основании полученных результатов культурального исследования.

Взвешивание критериев

В прямом взвешивании критериев методом DW приняли участие 46 респондентов. В ходе опроса респондентам предлагалось оценить важность каждого из 12 критериев по шкале от 1 до 10 баллов, где наименьшему значению соответствовал 1 балл и наибольшему — 10 баллов. Меньшую относительную значимость для ИПКАМТ имели критерии №7 («Экономичность схемы АМТ») и №1 («Полнота медицинских записей»). Их весовые коэффициенты составили 0,063 и 0,079 соответственно. При этом весовые коэффициенты прочих критериев оценены как сопоставимые.

В непрямом взвешивании критериев методом PAPRIKA приняли участие 20 респондентов, 15 из которых заполнили опросник до конца. Уменьшение количества респондентов, прошедших опрос, по сравнению с количеством респондентов, принимавших участие в прямом взвешивании критериев, объясняется увеличением длительности и сложности опроса (количество попарных сравнений при этом колебалось от 21 до 53) и необходимостью принятия решений в конкретной моделируемой ситуации в отличие от абстрактного определения значимости критериев в случае присвоения им баллов.

Распределение весовых коэффициентов методом PAPRIKA продемонстрировало большую вариабельность по сравнению с аналогичными показателями прямого взвешивания): наибольший вес имели критерии №10 («Оптимальность мониторинга эффективности и безопасности антимикробной терапии») и №11 («Оптимальность мониторинга эффективности и безопасности антимикробной терапии») (0,156 и 0,154 соответственно). При этом наименьшие весовые коэффициенты, как и при прямом взвешивании, принадлежали критериям №7 и №1 (0,024 и 0,04 соответственно), но были ниже таковых показателей при прямом взвешивании. На рис. 1 представлено графическое сравнение распределения весовых коэффициентов при взвешивании методами DW и PAPRIKA.

Рис. 1. Распределение нормализованных весовых коэффициентов критериев интегрального показателя качества антимикробной терапии по результатам экспертного опроса, полученное методами прямого (DW) и непрямого взвешивания (PAPRIKA).

Обращает на себя внимание преимущественно равномерный характер распределения весовых коэффициентов при использовании DW, при этом метод PAPRIKA показал значительно большую вариабельность весовых коэффициентов.

Следует также отметить, что в результате взвешивания критериев методом PAPRIKA выявлено нелинейное распределение ценности значений для критериев №1, №2, №10 и №11, в связи с этим для построения функции частичной ценности использовали метод аппроксимации. Для других критериев функция частичной ценности совпадала с функцией, отражающей распределение баллов внутри критерия.

Построение моделей многокритериального анализа принятия решений

На основании полученных математических инструментов проведен расчет моделей SLAM и MAVT ИПКАМТ, и, соответственно, выполнена оценка качества, 10 историй болезни пациентов. Для построения моделей SLAM использованы 2 набора весовых коэффициентов (полученные прямым взвешиванием и методом PAPRIKA), для построения MAVT — набор критериев, полученный методом PAPRIKA.

Графическое сравнение результатов расчета ИПКАМТ с использованием моделей SLAM и MAVT представлено на рис. 2, 3.

Рис. 2. Графическое сравнение результатов расчета интегрального показателя качества антимикробной терапии с использованием моделей SLAM (с двумя наборами весовых коэффициентов) и MAVT.

ИПКАМТ — интегральный показатель качества антимикробной терапии.

Рис. 3. Графическое сравнение результатов расчета интегрального показателя качества антимикробной терапии с использованием моделей SLAM (с двумя наборами весовых коэффициентов) и MAVT в виде диаграммы по типу «ящика с усами».

Значения, полученные при использовании данных моделей, не имеют статистически значимых различий (p>0,05).

Построение моделей с использованием наборов коэффициентов, полученных разными методами, повлияло на порядок ранжирования значений по ИПКАМТ (ранги пациентов 1 и 7) при сравнении моделей SLAM и MAVT. При использовании двух наборов весовых коэффициентов в рамках модели SLAM порядок ранжирования пациентов не изменялся: разница между значениями ИПКАМТ у пациентов 1 и 7 в модели SLAM (DW) составила 3,6 балла в пользу пациента 1, в модели SLAM (PAPRIKA) — 0,7 балла в пользу пациента 1 и в модели MAVT — 0,5 балла в пользу пациента 7. Данные различия повлияли на порядок ранжирования в модели MAVT, при этом ранги других пациентов оставались без изменений.

Отмечается сходный характер распределения баллов по ИПКАМТ среди случаев применения АМТ у 10 пациентов вне зависимости от типа выбранной модели и набора весовых коэффициентов. Значения ИПКАМТ у пациентов 1 и 7 сходны, однако их ранги изменяются в модели MAVT.

Основные показатели моделей ИПКАМТ отражены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика значений интегрального показателя качества антимикробной терапии, рассчитанного по моделям SLAM и MAVT

Примечание. ИПКАМТ — интегральный показатель качества антимикробной терапии, SLAM — Simple Linear Aggregation Model, MAVT — Multi-Attribute Value Theory, DW — direct weighting, PAPRIKA — Potentially All Pairwise RanKings of all possible Alternatives.

При использовании критерия Краскела—Уоллиса статистически значимые различия между медианами значений ИПКАМТ при построении моделей SLAM (DW), SLAM (PAPRIKA) и MAVT (PAPRIKA) не выявлены (H=0,085, p=0,959), что свидетельствует о сопоставимости и возможной взаимозаменяемости полученных моделей при расчете ИПКАМТ.

Оценка чувствительности

Для проверки стабильности полученных результатов ИПКАМТ при изменении значений весовых коэффициентов, полученных двумя методами расчета, выполнен сценарный анализ чувствительности. Оба набора весовых коэффициентов для моделей SLAM и MAVT продемонстрировали нестабильность результатов по критериям №1, №8, №11 и №12, что свидетельствует об отсутствии существенной разницы в их стабильности и может объясняться небольшим количеством наблюдений. При этом по 8 из 12 критериев порядок ранжирования сохранялся, что говорит в пользу общей устойчивости разработанных моделей.

Обсуждение

В настоящем исследовании при расчете ИПКАМТ учтены такие критерии, как обоснованность, эффективность, безопасность, экономичность схемы, корректность проведения терапии и мониторинга состояния пациента, а также полнота предоставленной медицинской информации. Следует отметить, что перечисленные критерии ранее уже использовались для оценки качества АМТ, и это нашло свое отражение в ряде публикаций и в основополагающих документах СКАТ [4, 6—9]. Так, первые исследования, направленные на оценку качества использования антибактериальных препаратов, появились в 70-х годах XX века. Это было связано с ростом востребованности АМТ и отсутствием принципов ее рационального проведения, что приводило к увеличению случаев антибиотикорезистентности, нежелательных реакций у пациентов и значительным экономическим затратам. В работе C.M. Kunin и соавт. (1973) предложили метод оценки качества АМТ, основанный на разделении каждого случая лечения на пять категорий [6]. Категоризация зависела от согласия эксперта с выбранной схемой антибиотикотерапии. При этом I категория соответствовала высшему уровню оценки, означая полное одобрение экспертом применяемой тактики, случаи АМТ, которым присваивалась I или II категория, считались «адекватными», III и IV категории отражали существенные недостатки терапии и V категория указывала на необоснованное назначение препарата [9].

Через несколько лет I.C. Gyssens и соавт. (1992) [8] разработали более детализированный подход, основанный на предыдущей методологии C.M. Kunin и соавт. Их система классификации включала шесть категорий качества с дополнительными подпунктами и была представлена в виде графического алгоритма. Ключевыми нововведениями стали учет режима дозирования, продолжительности АМТ и полноты документации клинического случая. В последующих работах I.C. Gyssens и соавт. выделили основные аспекты для оценки АМТ: доступность информации о конкретном случае лечения, обоснованность показаний к назначению АМТ, выбор препарата с учетом его эффективности, токсичности, стоимости и спектра действия, оптимальная продолжительность лечения, фармакокинетические параметры (дозировка, интервал введения, способ введения) и своевременность начала терапии [7].

В систематическом обзоре M.C. Kallen и соавт. (2017), включающем 14 исследований с более чем 200 критериями качества АМТ, были проанализированы методология исследований, тип инфекций, при которых проводилась АМТ, и способы валидации разработанных критериев [9]. По данным обзора, наиболее распространенными критериями качества оказались соответствие выбора препарата национальным или местным рекомендациям (71%), переход на пероральные формы противомикробных средств, т.е. деэскалация терапии (64%), выполнение как минимум двух культуральных исследований крови, а также коррекция терапии на основе результатов бактериологических исследований (57%). Для проверки достоверности критериев в большинстве исследований применялся Дельфийский метод экспертной оценки [8]. В свою очередь, настоящее исследование впервые описывает результаты применения методологии МКАПР для решения задачи разработки интегрального показателя качества антимикробной терапии. Полученные результаты свидетельствуют о возможности применения данной методологии для решения поставленной перед авторами задачи.

Экспертный опрос и применение методов прямого взвешивания и PAPRIKA позволили выявить важные аспекты оценки качества АМТ. Например, высокие весовые коэффициенты критериев №10 и №11 подчеркивают значимость фармакокинетических характеристик и мониторинга эффективности АМТ для оценки качества, при этом для экономического аспекта и полноты медицинских записей не получены высокие весовые коэффициенты при обоих методах взвешивания.

Несмотря на общую устойчивость моделей при варьировании весовых коэффициентов, на данном количестве наблюдений (n=10) 4 из 12 критериев демонстрировали изменение порядка ранжирования. При этом следует отметить, что изменения порядка ранжирования наблюдалось только между сходными по значению результатам ИПКАМТ, и все 3 модели (SLAM с набором весовых коэффициентов DW, SLAM с набором весовых коэффициентов PAPRIKA и MAVT) не показали статистически значимые различия при сравнении значений медиан, полученных по результатам применения трех моделей. Таким образом, для валидации и повышения репрезентативности весовых коэффициентов и функции ценности требуется расширение выборки респондентов перед внедрением расчета ИПКАМТ в общую систему оценки качества медицинской помощи. В рамках данного исследования авторами не отмечено превосходство той или иной модели в отношении оценки качества АМТ, что говорит в пользу универсальности инструмента и допустимости использования любой из них для клинического применения.

Важно, что приведенные модели SLAM и MAVT позволяют получить интегральную оценку качества альтернатив методом агрегирования, при этом, согласно методологии построения моделей, не принимаются в расчет возможные взаимодействия критериев, для чего необходим дополнительный анализ. Представленные результаты могут служить основой для дальнейшей цифровизации и автоматизации разработанного инструмента оценки качества АМТ с созданием более сложных моделей, которые могли бы на основе данных электронных медицинских систем рассчитывать ИПКАМТ и учитывать как взаимодействие между критериями, так и возможное наличие стоп-критериев, которые автоматически устанавливали бы минимальное количество баллов при их регистрации.

Полученные значения ИПКАМТ можно использовать для отслеживания динамики на уровне клинического подразделения путем сравнения средних значений показателя с определением допустимых пороговых значений и выделением «красной», «желтой» и «зеленой» зон показателя для усиления контроля и облегчения принятия управленческих решений, а также на уровне всего стационара или для внешнего аудита качества медицинской помощи.

Ограничения исследования

Настоящее исследование возможности применения методологии МКАПР для расчета ИПКАМТ является пилотным и характеризуется рядом ограничений. Для внедрения ИПКАМТ в общую систему оценки качества медицинской помощи требуется подтверждение полученных результатов как на более широкой выборке респондентов на этапе формирования и валидации перечня критериев ИПКАМТ, так и на большем количестве историй болезни для оценки надежности выбранных критериев.

Заключение

Метод многокритериального анализа принятия решений может быть применен для разработки модели расчета интегрального показателя качества антимикробной терапии (SLAM, MAVT) на основании комплексного набора универсальных критериев. Модели продемонстрировали общую устойчивость при ранжировании весовых коэффициентов и сходство значений показателя при апробации в условиях клинического отделения стационара, однако для повышения репрезентативности весовых коэффициентов и функции ценности необходимы расширение выборки респондентов и проведение дальнейших исследований. Интегральный показатель качества антимикробной терапии может быть применен в рамках внутреннего и внешнего аудита контроля качества медицинской помощи в медицинских организациях и обладает потенциалом использования в качестве компонента более сложных медицинских систем.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.