Введение

Хронический гнойный гидраденит (ХГГ) — хроническое рецидивирующее заболевание кожи, характеризуемое развитием аутоиммунного воспаления инфундибулярной части волосяного фолликула и апокриновых желез, локализованных в подмышечной впадине, паховой области, субмаммарных складках и перианальной области [1]. Клинически заболевание проявляется образованием болезненных абсцедирующих узлов, свищей и рубцов.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), диагнозу ХГГ соответствует код L73.2, раздел «Другие болезни волосяных фолликулов», однако некоторые специалисты рассматривают его как проявление пиодермии или как особую форму акне (акне Inversa) [2].

Для установления диагноза ХГГ необходимо сочетание 3 критериев [3]:

— типичные изменения на коже: в начальной стадии — глубокие рецидивирующие болезненные узлы, на поздней стадии — абсцессы, свищи, эпидермоидные кисты, пилонидальные синусы, деформирующие рубцы;

— типичная локализация: подмышечные, паховые области, надлобковые зоны, молочные железы, промежность, мошонка, ягодицы;

— хроническое рецидивирующее течение.

Распространенность ХГГ, согласно различным исследованиям, варьирует очень сильно — от 0,03 до 4% в общей популяции. Согласно полученным оценкам, наименьшая распространенность ХГГ зафиксирована в азиатских странах, наибольшая — в европейских. По данным европейских исследований, распространенность ХГГ колеблется на уровне 1% [4].

В России сегодня нет официальных статистических данных о распространенности ХГГ, что затрудняет проведение клинико-эпидемиологических научных исследований. Результаты современных исследований и экспертные оценки профильных специалистов в целом сходятся на показателе распространенности 0,1% от общей популяции, что составляет 146 447 человек.

Пациентам с ХГГ чаще диагностируется легкая форма заболевания. Такой пациент либо отказывается от обращения за медицинской помощью, занимаясь самолечением, либо обращается за медицинской помощью в врачу-терапевту (консервативное лечение). Эта когорта пациентов составляет основную часть в популяции с данным заболеванием [5].

Важно отметить, что пациенты с ХГГ вынуждены обращаться за медицинской помощью к профильным специалистам в случае ухудшения в результате самолечения клинической картины заболевания (переход в среднетяжелые и тяжелые формы) либо если консервативное лечение у врача-терапевта/врача общей практики привело к ухудшению состояния. Однако, обращаясь за медицинской помощью, пациенты со среднетяжелыми и тяжелыми формами ХГГ сталкиваются с неотрегулированностью межкомандного взаимодействия профильных специалистов (хирург, дерматовенеролог).

Расширение применения генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) изменило обращаемость и возможность достижения положительных результатов лечения у врача-дерматовенеролога пациентов с ХГГ. Многократное хирургическое лечение пациентов с ХГГ часто приводит к рецидиву заболевания и, как следствие, к ухудшению качества жизни. Рациональное определение объема медицинской помощи за счет увеличения применения ГИБП у пациентов с диагнозом ХГГ (код по МКБ-10 L73.2) врачами-дерматовенерологами обусловливает изменение маршрутизации данных пациентов.

Цель исследования — разработка предложений по эффективной межкомандной маршрутизации и оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с ХГГ (код МКБ-10 L73.2).

Материал и методы

Проведена оценка популяции пациентов с ХГГ с распределением по формам согласно классификации Херли (легкая, средняя, тяжелая). Описана маршрутизация пациентов с ХГГ в Санкт-Петербурге. Оценена обращаемость пациентов с гнойным гидраденитом по профильным специалистам (хирурги, дерматовенерологи). Рассчитан объем дополнительного финансирования, необходимого для эффективного лечения пациентов с тяжелыми и среднетяжелыми формами заболевания. В исследовании приведены данные клинической практики на базе медицинских организаций Санкт-Петербурга, а также экстраполяция данных на Российскую Федерацию (РФ).

Результаты и обсуждение

По данным клинической практики на базе медицинских организаций Санкт-Петербурга проведен анализ распространенности ХГГ. За 8 мес 2024 г. диагноз по коду МКБ-10 L73.2 «Гидраденит гнойный» врачами-хирургами поставлен 384 пациентам (167 — в дневном стационаре, 217 — на амбулаторном приеме). Среди пациентов было 57,3% женщин, 42,7% мужчин, 60% пациентов были в возрасте до 40 лет, т.е. от заболевания страдают в основном люди трудоспособного возраста (рис. 1).

Рис. 1. Распределение по полу и возрасту пациентов с ХГГ (по данным исследования в медицинских организациях Санкт-Петербурга).

Линейная экстраполяция данных за 8 мес позволила предположить число пациентов за 1 год — 575. Для полной оценки числа пациентов с ХГГ в Санкт-Петербурге необходимо учесть число получавших консультации и лечение у врачей-дерматовенерологов. Согласно данным исследования, с диагнозом ХГГ за 1 год обращались за медицинской помощью 88 (13% от общего числа пациентов) пациентов (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов с ХГГ, обратившихся в Санкт-Петербургский кожно-венерологический диспансер в 2024 г.

Важнейшим показателем бремени заболевания является доля тяжелой формы ХГГ, при которой показано назначение ГИБП. По данным исследования, с тяжелой формой за 8 мес 2024 г. обратились к врачам-хирургам 16 пациентов, в Санкт-Петербургском КВД тяжелая форма ХГГ диагностирована у 4 пациентов.

При линейной экстраполяции данных по Санкт-Петербургу на РФ рассчитано число пациентов с диагнозом L73.2 «Гидраденит гнойный» — 17 325 человек в год, в том числе с тяжелыми формами — 733 человека в год (рис. 3).

Рис. 3. Расчетные данные числа пациентов с диагнозом ХГГ (L73.2) по Российской Федерации в год.

Сопоставляя данные исследования по Санкт-Петербургу и оценку общей заболеваемости в РФ, представляется возможным оценить распределение заболевания по формам тяжести, а также маршрутизацию пациентов (рис. 4).

Рис. 4. Распределение заболеваемости ХГГ по формам тяжести и оценка маршрутизации.

Таким образом, медицинскую помощь у профильных специалистов (87% пациентов — у хирургов, 13% — у дерматологов) получают 11,8% (17,3 тыс. человек) пациентов с ХГГ — среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. При легких формах пациенты, как правило, ограничиваются приемом у врача-терапевта с назначением консервативной терапии или не обращаются за медицинской помощью.

Потенциально для всех пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами ХГГ возможно применение генно-инженерной биологической терапии, однако для 4,2% из них (тяжелые формы, 733 человека) назначение ГИБП наиболее оправдано.

С легкой формой ХГГ пациенты в основном обращаются за амбулаторной медицинской помощью к своему лечащему врачу (терапевту, врачу общей практики, амбулаторному врачу-хирургу) [6, 7]. По данным литературы, ХГГ на этом этапе заболевания диагностируют примерно в 20% случаев [8], наиболее часто диагноз установливают по сходным заболеваниям кожи, что приводит к недодиагностике ХГГ [6]. E. Prens и соавт., E. Collier и соавт. [7, 8] отмечают, что до постановки точного диагноза некоторые пациенты проходят через 5 различных специалистов в течение 7 лет.

В результате обращение пациента в медицинскую организацию к врачу-хирургу связано чаще всего с осложненной симптоматикой при тяжелых формах заболевания, что приводит к оказанию медицинской помощи в хирургическом круглосуточном стационаре или травматологическом дневном стационаре, согласно действующей модели ОМС/КСГ.

Хирургическое лечение включает вскрытие и дренирование абсцессов, а также удаление пораженных участков кожи с последующей пластикой.

Операцию проводят в следующих случаях:

— воспаления в области потовых желез с гнойным содержимым;

— разрушение апокринной потовой железы и образование абсцесса;

— отсутствие эффекта от консервативного лечения, когда применяемые медикаменты и физиотерапевтические процедуры не дают результата;

— рецидивирующее течение гидраденита, когда воспаление возникает повторно в одном и том же месте.

Выбор методики оперативного вмешательства зависит от характера и стадии заболевания. Если гидраденит проявляется в виде одиночного гнойника, то врач проводит вскрытие и устанавливает дренаж для оттока гноя. Это достаточно рутинная практика, которая выполняется под местной анестезией и занимает около 20 мин, после чего пациент может сразу вернуться домой.

При рецидивирующем гидрадените, когда воспалительный процесс возникает повторно в одном и том же месте, простое удаление гнойника и дренирование будут неэффективными. В этом случае хирург дополнительно удаляет потовую железу, склонную к воспалению, и иссекает узлы и свищи.

Таким образом, в случае среднетяжелых и тяжелых форм заболевания возникает терапевтически необоснованная проблема — рецидивы приводят пациента повторно к хирургу на вскрытие очагов и обширные иссечения.

По данным E. Collier и соавт. [8], на прием к дерматологу попадают незначительная часть пациентов с ХГГ. При легких формах ХГГ лечение начинается с консервативных методов с использованием традиционных схем, а при среднетяжелых и тяжелых формах пациента перенаправляют чаще к врачу-хирургу.

При этом в РФ на данный момент Минздравом России зарегистрированы 2 ГИБП с показаниями к применению, включающими лечение ХГГ среднетяжелой и тяжелой форм у взрослых пациентов, — адалимумаб и секукинумаб. Другими ГИБП, потенциально нацеленными на лечение ХГГ и применяемыми off-label, являются инфликсимаб, анакинра, устекинумаб и канакинумаб.

Интенсивное развитие направления моноклональных антител в мировой и отечественной индустрии в ближайшее время приведет к появлению новых высокоэффективных ГИБП, радикально влияющих на патогенетические процессы, приводящие к рецидивам заболевания.

С учетом оценки популяции пациентов, потенциально нуждающихся в применении ГИБП (тяжелые формы ХГГ), необходимо привлечение финансирования в объеме 736,8 млн руб. в год. Это позволит охватить 733 пациентов, не отвечающих на стандартную терапию, и избежать для них рецидивирующего течения заболевания с регулярными хирургическими вмешательствами (см. таблицу).

Объем необходимого дополнительного финансирования пациентов с тяжелыми формами ХГГ для лекарственного обеспечения ГИБП

Примечание. * — согласно инструкциям по медицинскому применению; ** — по данным ЦЭККМП Минздрава России на 2024 г.; *** — средневзвешенное значение, исходя из равных затрат на МНН в расчете на популяцию.

Выводы

1. В РФ оценочно страдают ХГГ 146,4 тыс. человек.

2. За медицинской помощью к врачам-хирургам и врачам-дерматовенерологам обращаются, как правило, только пациенты со среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания.

3. Почти 87% пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами ХГГ получают медицинскую помощь у врача-хирурга, что приводит чаще к рецидивам и повторным операциям (симптоматическая терапия).

4. Каждый 7—8-й пациент со среднетяжелыми и тяжелыми формами ХГГ получает медицинскую помощь у врача-дерматовенеролога, что потенциально позволяет обеспечить их ГИБП (патогенетическая терапия).

5. Межкомандная маршрутизация пациентов, охватывающая врачей-терапевтов общего профиля, врачей-хирургов и врачей-дерматовенерологов, не выстроена.

6. Доля тяжелых форм ХГГ, при которых потенциально показано назначение генно-инженерной биологической терапии, составляет 0,5% (733 человека в РФ), необходимый объем дополнительного финансирования — 0,74 млрд руб.

Необходима разработка профессионально-экспертным сообществом и утверждение на уровне Минздрава России Методических рекомендаций по ведению пациентов с ХГГ, регламентирующих межкомандное взаимодействие специалистов (терапевтов, хирургов, дерматовенерологов) и оптимизирующих маршрутизацию пациентов с целью эффективного оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Разнатовский К.И., Древаль Р.О.

Сбор и обработка материала: Аликбаев Т.З., Шипицын В.В., Максимова М.Д.

Статистическая обработка данных: Шипицын В.В.

Написание текста: Древаль Р.О., Аликбаев Т.З.

Редактирование: Шипицын В.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Raznatovskiy K.I., Dreval R.O.

Collecting and interpreting the data: Alikbaev T.Z., Shipitsyn V.V., Maksimova M.D.

Statistical analysis: Shipitsyn V.V.

Drafting the manuscript: Dreval R.O., Alikbaev T.Z.

Revising the manuscript: Shipitsyn V.V.