Введение

Телемедицина (цифровое/электронное здравоохранение) — это применение современных средств цифровой коммуникации для организации оказания медицинской помощи удаленно [1]. Более конкретно под терминами «электронная» и «цифровая дерматология» понимается оценка и менеджмент пациентов, в основном дистанционно с использованием приложений и программных интерфейсов для сбора и отправки информации о пациенте, определения степени тяжести заболевания, выбора алгоритмов терапии.

Дерматология хорошо подходит для применения телемедицины, так как многие дерматологические заболевания проявляются визуально. В наши дни теледерматология воспринимается как надежный инструмент и набирает популярность во многих странах [2]. Наиболее распространено ее использование в Европе и Северной Америке [3]. Показана высокая удовлетворенность такой формой медицинского обслуживания.

Во многих исследованиях продемонстрировано, что применение телемедицинских технологий дерматологами может приводить к результатам, сопоставимым с очными визитами пациентов [4]. Целевая группа пациентов, получающих наибольшую пользу от телемедицины, включает больных старшего возраста, маломобильных пациентов с хроническими язвами, а также больных с необходимостью постоянного мониторинга в связи с воспалительным или инфекционным дерматозами [1]. Наряду с более широким распространением теледерматологии существует ряд нерешенных проблем, связанных с применением подходящего оборудования и технической подготовленностью персонала [5]. Кроме того, пациенты часто боятся быть сфотографированными, и это влияет на показатели удовлетворенности телемедициной [6]. Обобщение информации о возможностях применения информационных технологий в дерматологии является своевременным и актуальным.

Цель работы — изучение зарубежного опыта по развитию телемедицины в дерматологии.

Материал и методы

Поиск релевантных источников проведен с использованием библиографической базы PubMed и системы Google. В поисковых строках применялись следующие ключевые слова: «telemedicine», «e-health», «artificial intelligence», «dermatology» etc.

Результаты

Общие вопросы организации телемедицинских услуг в дерматологии

Практически на всех направлениях организации дерматологической помощи могут применяться телемедицинские технологии: реализация образовательных и обучающих проектов, организация исследований, клиническая практика, профилактика, диагностика, терапия заболеваний, наблюдение за пациентами.

В рамках телемедицины дерматологи могут проводить дистанционный анализ фотографий и ассоциированных историй болезни [7].

В теледерматологии наиболее часто используются 3 опции: 1) «сохранение и пересылка изображений», 2) общение в реальном времени; 3) гибридная методика. Первый подход позволяет оценивать большое число изображений или анализировать объемный пакет клинических случаев за короткий промежуток времени (см. таблицу). Интерактивные консультации в реальном времени проводятся путем организации одновременной коммуникации между пациентами и врачами [8]. Согласно недавним исследованиям, дерматологи, проводящие консультации по принципу «сохранять и пересылать», так же точны, как и дерматологи, работающие в регулярных офисах. При использовании этой технологии число очных визитов в клиники может сократиться на 25%. Применение технологии консультаций в режиме реального времени устраняет необходимость почти 2 из 3 посещений клиники [9, 10].

Сравнительные характеристики теледерматологических систем (адаптировано из источника [12])

Результаты лечения пациентов с применением теледерматологии и традиционных медицинских подходов оказывались схожими. При реализации подходов теледерматологии повышается доступность специализированной медицинской помощи, уменьшаются временные затраты на поездки [10]. После постановки диагноза дистанционно может быть назначена терапия. При сомнительных случаях диагностики пигментных высыпаний возможно применение теледерматоскопии. Показана эффективность применения мобильной теледерматологической и теледерматоскопических техник. Эти комбинированные методы особенно полезны при выявлении меланомы и рака кожи [11].

Мобильные приложения

Разработаны программы для смартфонов, например VisualDx, MyDermPath и YouDermoscopy, функционирующие как вспомогательный диагностический инструмент. Элементы системы VisualDx включают библиотеку медицинских изображений, цветной дерматологический атлас; управление поиском по основным жалобам, заболеваниям и нежелательным лекарственным явлениям; пользовательскую индивидуализированную систему дифференциальной диагностики; инструменты для улучшения качества обслуживания [9, 13]. MyDermPath — интерактивное приложение, разработанное для обучения и обеспечения медицинской практики специалистов по патологии кожи. Приложение включает большую библиотеку изображений, диагностические алгоритмы, словари, обучающие элементы [14]. YouDermoscopy — приложение для обучения навыкам дерматоскопии, содержит различные обучающие уровни и модули, где затрагиваются более 700 случаев различных высыпаний [15].

Клинические рекомендации по теледерматоскопии

Доступ к дерматоскопическим изображениям в дополнении к обычным фотографиям, сделанным при оказании телемедицинских услуг, значительно повышает уверенность дерматолога в правильности поставленного диагноза [16].

Чтобы обеспечить клиническую и техническую пользу, теледерматоскопия должна следовать стандартизованному подходу и рекомендациям по применению дерматоскопов. В соответствии с рекомендациями пользователь устанавливает такие рабочие характеристики прибора, как: ориентация изображения, разрешение, масштаб, величина, фокус, глубина резкости, цвета и поля зрения [17]. В США разработаны региональные клинические рекомендации по применению дерматоскопии в рамках теледерматологии [17]. Данные рекомендации основаны на современных знаниях в области телемедицины и демонстрируют подходы к оптимальному применению дерматоскопической методики.

Применение искусственного интеллекта

Программы с искусственным интеллектом все чаще используются в диагностике заболеваний кожи. Первоначально исследования с применением искусственного интеллекта в дерматологии были сосредоточены на злокачественных опухолях кожи, особенно на меланоме, но в последнее время показания к применению методики расширились и стали включать другие формы патологии кожи [8]. Основная область применения искусственного интеллекта связана с распознаванием изображений.

В будущем предполагается более широкое применение информации, полученной по результатам машинного анализа. Например, дерматологи надеются, что компьютер будет подсказывать, необходимо ли изменение режима терапии в зависимости от клинического ответа у пациента через определенный период. Результаты проведенных международных опросов 1271 дерматолога показывают, что 85% респондентов считают искусственный интеллект перспективной технологией в дерматологии, хотя только 23% были хорошо осведомлены о подробностях его применения [8, 18]. Доля дерматологов, ощущавших обеспокоенность в связи с применением искусственного интеллекта, составила 17%, хотя большинство свидетельствовало, что внедрение искусственного интеллекта может улучшить дерматологическую практику в целом [18, 19].

Электронное здравоохранение и лечение пациентов с псориазом

При правильной организации процедур сбора изображения могут оказаться достаточного качества для проведения аккуратной оценки тяжести течения псориаза с расчетом Индекса площади поражения и тяжести течения псориаза (PASI) среди пациентов с различными фототипами кожи [20].

В исследовании [21] отмечено, что до половины пациентов со стабильным течением псориаза, получающих биологическую терапию, могут являться кандидатами на получение дерматологической помощи на основе телемедицины. В базе научной литературы представлены результаты исследований роли теледерматологии в оказании помощи больным с псориазом [8].

С помощью дистанционных видеоконсультаций можно обучить пациентов самооценке распространенности очагов псориаза. Самостоятельная оценка очагов может проводиться под руководством врача. Она обычно касается труднодоступных или скрытых участков тела, представляющих диагностические сложности при проведении видеоконсультаций в реальном времени (очаги на коже головы и гениталиях). Врачи могут подбирать наиболее оптимальные стратегии проведения теледерматологических оценок в зависимости от инструментов, доступных для обследования конкретного пациента (например, наличие теледерматоскопии и/или обученность регистрации изображений) [22].

Распространение эффективных моделей построения теледерматологическй помощи приводит к улучшению показателей PASI, BSA и Дерматологического индекса качества жизни [23]. Комбинирование сведений анамнеза и виртуальных оценок позволяет дерматологам добиться значительных успехов в лечении псориаза. Применение телемедицины повышает доступность сервисов здравоохранения для пациентов с псориазом. Виртуальные оценки помогают проведению точной диагностики, обеспечивают правильность ведения пациентов [22].

Вместе с тем, несмотря на отдельные преимущества телемедицины, отмечено, что оценки распространенности очагов псориаза, проведенные путем теледерматологии в виртуальном режиме и во время очного визита могут различаться. Этот факт может объясняться низким качеством фотографий и видеорегистрации в реальном времени, медленным интернет-соединением, отсутствием результатов физикального обследования, выполненного при очном визите. Целесообразно рекомендовать пациентам делать фотографии или проводить видеовизит в хорошо освещенном помещении с инсталлированной камерой, позволяющей получать ясные, четкие изображения для виртуального анализа. При плохом качестве интернет-соединения возможно применение гибридной технологии: пациент предоставляет фотографии, а общение в реальном времени происходит по телефону [24]. Расчет площади поражений очагами (BSA) может быть автоматизирован. Совпадение автоматизированных оценок с результатами обследования дерматологом составляет 96% [22, 25].

Технологии теледерматологии позволяют врачам дистанционно и эффективно оценивать разнообразные по тяжести клинические проявления псориаза у пациентов с различными фототипами кожи и принимать решения в сфере медицинского менеджмента.

Теледерматология и оказание помощи пациентам с акне

Пандемия COVID-19 ускорила развитие телемедицины. В научной литературе много исследований посвящено изучению влияния пандемии на ее развитие. Например, недавно опубликован ретроспективный анализ числа телемедицинских визитов и очных визитов больных с акне в академическом медицинском центре в Нью-Йорке [26]. За исследуемый период с 16 марта по 20 мая 2020 г. всего принято 505 пациентов с акне и 95% визитов организовано с применением телемедицины. Авторы отмечают, что, когда в штате Нью-Йорк были сняты ограничения на личное общение, на телемедицину приходилась примерно половина последующих обследований по поводу акне и большая часть последующих сеансов общения в связи с лечением изотретиноином и спиронолактоном. Это свидетельствует в пользу того, что телемедицина будет продолжать играть значительную роль в лечении акне после пандемии. Поскольку в данном исследовании пациенты, посещавшие дерматолога в рамках стандартного очного визита, проживали намного ближе к клинике, чем пациенты, участвовавшие в видеоконсультациях, то в будущем телемедицина может быть предпочтительным вариантом для пациентов с акне, проживающих на значительном удалении. Это снижает барьеры для доступа к специализированной медицинской помощи. Виртуальные посещения по поводу акне также могут быть предпочтительными в рамках реализации мер по ограничению гипотетической угрозы передачи COVID-19, поскольку при очных посещениях требуется снимать маску [26].

В другом исследовании также изучены возможности теледерматологии в условиях пандемии COVID-19. Показано, что подход в теледерматологии, называемый «сохранять и передавать», является приемлемым при его применении в условиях пандемии с целью ведения пациентов с умеренным и тяжелым акне, получавших лечение пероральным изотретиноином [27]. Авторы исследования считают, что подход к ведению пациентов с акне может применяться не только во время пандемии, но и особенно в системах здравоохранения при невозможности оказания своевременной специализированной медицинской помощи пациентам с умеренным и тяжелым акне [27]. Цикл оказания медицинской помощи дистанционно включал следующие этапы: 1) семейный врач фотографировал высыпания с помощью смартфона и специального приложения, загружающего фотографии на теледерматологическую веб-платформу; 2) дерматолог цифрового дерматологического центра анализировал изображения; 3) готовилась медицинская документация по подходящим для лечения пероральным изотретиноином пациентам (семейный врач получал информационный бюллетень и другие листы с вопросами медицинского характера, включая запросы на выполнение анализа крови, бланк информированного согласия пациента и др.); 4) если пациент соглашался начать лечение с применением изотретиноина, то больному назначался анализ крови в учреждении первичного звена с регистрацией результатов анализов в электронной медицинской карте, доступной для просмотра дерматологом; 5) в итоге изотретиноин выписывался пациентам дерматологом через платформу электронных рецептов с возможностью получение лекарства пациентом в аптеке [27]. Дополнительный отчет о телеконсультации с инструкциями по лечению и дальнейшему наблюдению пациента передавался семейному врачу. Наблюдение этих пациентов осуществлялось с участием дерматолога в кадровом составе Цифрового дерматологического центра посредством телеконсультаций.

Обсуждение

Телемедицина и онлайн-технологии оказались удобными цифровыми инструментами организации медицинской помощи по профилю «Дерматология». Теледерматология обычно включает применение мобильных приложений и программных платформ для мониторинга и обмена диагностическими изображениями. Эти программные продукты обычно не специализированы для конкретного заболевания. Многие общие приложения для мониторинга состояния кожи могут применяться при регистрации ответа на терапию путем пересылки изображений специалисту. При этом фотографии могут быть получены пациентом или специалистом первичного звена здравоохранения, а также любым другим медицинским работником.

Использование информационных технологий значительно возросло в последнее время [21]. В испанском исследовании показано, что опытные дерматологи, применяющие технологию «сохраняй и пересылай», могут обеспечить потребности в ускоренной дерматологической помощи, особенно в регионах с лимитированной доступностью специализированной медицинской помощи [28]. Телемедицина особенно хорошо воспринимается пациентами с высшим образованием и имеющими опыт получения таких услуг. При небольших проблемах с кожей пациенты предпочитают получать профессиональные рекомендации путем участия в телемедицинских сеансах, а не при визитах в дерматологическую клинику [29]. Перспективность применения теледерматологии также отмечена в группе пациентов с заболеваниями, передаваемыми половым путем. Авторы исследования приходят к выводу, что практическое применение телемедицины должно осуществляться более эффективно с целью снижение временных затрат и рисков неправильной диагностики. Для этого может потребоваться привлечение большего числа врачей к работе в рамках телемедицинских проектов [30].

Информационные технологии особенно полезны для маломобильных граждан. Они также способствуют заметному снижению рабочей нагрузки на обычных дерматологов. Это означает, что данные специалисты смогут уделить больше внимания диагностике и терапии пациентов с тяжелыми заболеваниями кожи, которых сложно вести дистанционно (например, тяжелый псориаз; дерматоз, вызывающий диагностические трудности; рак кожи). Теледерматологические центры могут обеспечить оказание специализированной медицинской помощи при простых жалобах [28]. Повышение эффективности работы центров становится приоритетом [30].

В рамках реализации телемедицинских проектов продолжает расти популярность смартфонов и мобильных приложений. Тем не менее следует с осторожностью относится к технологиям, не прошедшим валидацию в клинических исследованиях. Например, среди множества приложений для пациентов с псориазом лишь несколько прошло клинические испытания (MDi psoriasis; MySkinSelfie, Improve 1.0, psoriasis) [31–34]. Участие пациентов в пилотных исследованиях является важным шагом на пути к разработке и развитию мобильных приложений.

Передачу/пересылку изображений следует проводить с осторожностью, особенно фотографий «чувствительных» участков тела. При обследовании пациента и постановке диагноза врач должен быть уверен в доступности всей необходимой информации. При этом могут возникать трудности с осмотром нескольких очагов в условиях теледерматологического сеанса. Таким образом, клинические ситуации, при которых обследуются единичные поражения, оказываются относительно «простыми», в то время как диагностика, например, псориаза требует проведения более широкого обследования кожных покровов. Изображения кожи головы часто могут быть плохими, а уплотнение и шелушение трудно точно оценить дистанционно. Целесообразно обучать пациентов навыкам сбора ключевой информации о проявлениях дерматоза.

Прежде чем приступить к широкому внедрению цифровых систем, целесообразно провести надлежащую оценку итогов их использования в пилотных проектах (точность диагностики, клинические и экономические результаты) [8]. Медицинская деятельность с применением цифровых технологий должна регулироваться набором стандартов и клинических рекомендаций. Разработка регуляторных документов в данной сфере будет способствовать широкому внедрению телемедицины в действующую дерматологическую практику.

Участие авторов:

Андреев Д.А. — сбор и обработка материала, составление списка литературы, написание текста.

Камынина Н.Н. — концепция и дизайн исследования, редактирование.

Все соавторы — утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

Andreev D.A. — collecting and interpreting the data, compiling a list of references, drafting the manuscript.

Kamynina N.N. — the concept and design of the study, revising the manuscript.

All co-authors — approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article.

Financing. The study was done without sponsorship.