Введение

Инъекции ботулинического нейропротеина — несомненный лидер по частоте проводимости среди всех косметологических процедур. Согласно ISAPS Global Survey Results 2021, эта процедура занимает первое место по частоте встречаемости из всех нехирургических методик для омоложения среди как женщин, так и мужчин. Среди всех нехирургических методик доля ботулинотерапии составляет 41,6%.

Все чаще в научных статьях, а также в частной практике мы можем наблюдать феномен «омоложения» с помощью этой процедуры. Обращаясь снова к ISAPS Global Survey Results 2021, можно увидеть, что большинство пациентов прибегают к ботулинотерапии в возрасте 35–50 лет, но уже на втором месте стоит возрастная категория 19–34 года.

Из доклада Шаса Ху стало известно, что, согласно статистике, 2021 год стал переломным, когда пациенты в возрасте до 45 лет вышли на первый план, по сравнению с пациентами 50+ [1].

Еще одно интересное наблюдение — влияние пандемии вируса SARS-CoV-2 на вектор внимания наших пациентов. Во время zoom-совещаний, которые набрали популярность в пандемию, угол поворота камеры обращает внимание именно на нижнюю треть лица — линию овала, подбородок и губы. Именно поэтому пациенты озаботились гармонизацией этой зоны.

Вакцинация от SARS-CoV-2, возможно, влияет на продолжительность эффекта от ботулинического токсина. Британский эстетический портал Aesthetics приводит данные исследования, в котором 45 добровольцам проводилась периодическая коррекция ботулотоксином типа А (БТА) с гемагглютинин-комплексом, кроме того, они получили 2 дозы вакцины Pfizer-BioNTech. В результате средний интервал между инъекциями БТА был значительно короче после вакцинации по сравнению с интервалом до начала вакцинации [2]. Американская академия физиотерапии и реабилитации (AAPM&R) в Рекомендациях по инъекциям ботулинического токсина и вакцинации против COVID-19 говорит о необходимости интервалов между вакцинацией и процедурой ботулинотерапии, чтобы свести к минимуму риск усиления иммунного ответа (например, выработки антител) на ботулинический токсин. Ранее общество американских реабилитологов также высказало гипотезу возможной перекрестной стимуляции иммунитета вакциной и препаратом ботулинического токсина [3].

Современное поколение все чаще задумывается о профилактике возрастных изменений, что, несомненно, влияет на увеличение количества обращений к врачам-косметологам ради методик омоложения.

Лифтинг Нефертити

Первые масштабные исследования этой техники проведены еще в 2007 г. Ф.-М. Леви. Он описал опыт лечения 130 пациентов с дозами ботулотоксина до 20 ЕД. Удовлетворенность пациентов была чрезвычайно высока, а специфичность дозирования и техники обусловила низкую частоту побочных эффектов [4].

В 2022 г. группа ученых опубликовала результаты исследования этой техники и доказала, что инъекции ботулинического нейропротеина в нижней трети лица и области платизмы не только способствуют уменьшению объемов нижней трети, но и увеличивают объем средней трети лица. Трехмерный объемный анализ показал увеличение объема средней части лица на 0,46 мл и уменьшение объема нижней части лица на 0,30 мл по сравнению с исходным уровнем. Кроме того, сообщается об улучшении полноты средней части лица (на 0,13 мл) и контура линии челюсти (на 0,44 мл) по шкале клинической оценки на 30-й день по сравнению с исходным уровнем. Следовательно, происходит перераспределение объемов и мышечной активности, за счет чего мы получаем лифтинг-эффект [5].

Анатомические аспекты

Платизма чаще всего берет начало из верхней части грудной клетки кпереди от ключицы (67,7%), затем следует подкожная клетчатка подключичной и акромиальной областей (22,6%) и грудной мышцы (9,7%). Платизма поднимается вверх и медиально в 68,5% случаев, от ключицы к лицу в 31,5%. Чаще всего она прикрепляется к коже щеки (57,5%), за ней следуют кожные мышцы вокруг рта (18,6%), кожно-нижнечелюстная связка или скуловая кость (18,6%) и околоушная фасция или надкостница нижней челюсти (5,3%) (рис. 1) [6, 7].

Рис. 1. Мышца подкожной клетчатки непрерывно распространяется на фасциальную структуру большой грудной и передней части дельтовидной мышцы (а). Платизма также распространяется на среднюю часть лица (б) [7].

Верхний отдел средней части шеи имеет несколько частично перекрещивающихся волокон, покрывающих подбородочную область. Предыдущее исследование показало, что 85% медиальных волокон платизмы перекрещиваются в подбородочной области. У 43% испытуемых перекрестные волокна выступали более чем на 20 мм ниже нижнечелюстного края. Высказано предположение, что деформация по типу шеи индюка может присутствовать у людей без перекреста или с меньшим перекрестом, наряду с провисанием близлежащих подкожных тканей (рис. 2) [7].

Рис. 2. Вариации строения m. Platysma.

С помощью данной техники мы можем избежать перенасыщения тканей гиалуроновой кислотой у пациентов в молодом возрасте с пастозным и деформационным типом старения (до 2-й степени птоза по шкале Мерц), получать эффект лифтинга в средней трети лица, используя возможности прямых и непрямых антагонистов m. Platysma. Важное уточнение: в данном случае речь идет не о коррекции тяжей платизмы, а о ее части, перебрасывающейся через мандибулярную линию и в подчелюстной зоне. M. zygomaticus major и m. zygomaticus minor являются непрямыми антагонистами платизмы, а также леваторами средней трети лица. Musculus levator labii superioris alaeque nasi также является непрямым антагонистом платизмы и крепится волокнами к модиолусу. Учитывая представленные выше анатомические особенности m. Platysma, переплетение ее в зоне модиолуса с мышцами-леваторами и компенсаторное усиление их тонуса при частичной химической денервации m. Platysma с помощью ботулотоксина, мы представляем в данной статье технику, предложенную Я.А. Юцковской и опробованную в группе пациентов (рис. 3). В данной технике используется инкоботулотоксин как препарат, обладающий наименьшей иммуногенностью среди других препаратов БТА [8].

Рис. 3. Обоснование лифтинговой методики Я.А. Юцковской.

Методика «лифтинга прямых и непрямых антагонистов», результаты коррекции

Производятся инъекции по краю нижней челюсти (зона перехода платизмы из области шеи на область лица), всего 4 точки, по 4 единицы на каждую точку. Инъецируем также 2 точки по 4 единицы в подчелюстной зоне. Суммарно используется 24 единицы на каждую сторону. Инъекции поверхностные, игла вниз по волокнам мышцы, без напряжения. Таким образом, мы снижаем тонус свободного края платизмы, который располагается прямо под кожей и является депрессором. Инъекции производятся до линии сгибания шеи. Результат фиксируется через 21 день, тогда же при необходимости можно инъецировать филлеры после оценки результатов ботулинотерапии (рис. 4).

Рис. 4. Результаты коррекции.

а — работа О.А. Черненко; б — работа А.И. Ковалюк; в — работа проф. д.м.н. проф. Я.А. Юцковской.

Заключение

Коронавирусная инфекция по сути является генерализованным васкулитом и поражает микрососудистое русло. Проблема усугубляется тем, что самый распространенный фенотип на территории РФ — славяно-азиатский (46% населения), характерными признаками старения которого являются склонность к пастозности лица, гипоплазии глубоких и гипертрофии поверхностных жировых пакетов, гравитационный птоз.

В настоящее время процедурой выбора для молодых пациентов славяно-азиатского фенофотипа является ботулинотерапия в лифтинговых техниках.

«Подтяжка Нефертити» — это минимально инвазивная, эффективная и приемлемая альтернатива для пациентов, которые ищут эффективный способ отодвинуть хирургическое вмешательство.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.