Злокачественные новообразования кожи (ЗНК), включая меланому, занимают лидирующее место в структуре онкологической заболеваемости населения во всем мире. В РФ ЗНК находятся на втором месте (после рака молочной железы) среди всех форм злокачественных новообразований. Сегодня статистические данные свидетельствуют о том, что активно выявляется только 29% меланом, причем 19,6% пятая чась из них на поздних стадиях, что негативно сказывается на прогнозе [1].
Один из главных приоритетов современной системы здравоохранения — борьба с онкологическими заболеваниями. Разработан Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями на 2018–2024 годы», который является одним из ведущих в Национальном проекте «Здравоохранение». Самым важным результатом этого проекта должно стать снижение смертности от злокачественных новообразований. В целях реализации мероприятий, направленных на раннюю диагностику ЗНК, в МНПЦДК в 2018 г. разработана программа «Развитие дерматоонкологии в ГБУЗ «МНПЦДК ДЗМ» по профилактике ЗНК. В рамках данной программы разработаны новая организационная модель оказания медицинской помощи и схема маршрутизации пациентов с новообразованиями кожи, регистр пациентов с диагнозом «меланоцитарный невус», отчетные формы, включающие сведения о количестве принятых пациентов, нозологической структуре выявленных новообразований кожи, которая утверждена нормативной документацией [2–10].
Организационная модель оказания дерматоонкологической помощи и схема маршрутизации пациентов с новообразованиями кожи выглядят следующим образом: 1) пациент с подозрением на ЗНК самостоятельно или по направлению терапевта поликлиники сначала попадает в кабинет профилактики ЗНК (далее — Кабинет), где проходит первичный специализированный осмотр дерматовенерологом; 2) при возникновении затруднений в постановке диагноза или подтверждении подозрения на ЗНК пациента направляют в Центр неинвазивной диагностики кожи (ЦНДК); 3) в случае подтверждения диагноза ЗНК (по данным клинико-дерматоскопического обследования) пациента направляют в онкодерматологическое отделение профильной больницы для постановки окончательного диагноза (по результатам морфологической верификации) и оказывают ему специализированную помощь.
Кабинеты профилактики ЗНК организованы на базе 17 филиалов МНПЦДК, расположенных во всех административных округах Москвы. Целью деятельности Кабинета является оказание высококвалифицированной медицинской помощи пациентам с новообразованиями кожи с применением современного диагностического оборудования и телемедицинских технологий как одного из наиболее актуальных направлений современной медицины. Кабинеты оснащены высокотехнологичными дерматоскопами Heine Delta 20, фотоадаптерами Heine SLR для фотокамеры и дерматоскопа (Canon), фотокамерами для дерматоскопа Canon EOS 4000D, системой ультразвуковой визуализации Taberna pro medicum Physik und Ekektronik in der Medizintechnik GmbH. Врач-дерматовенеролог Кабинета осуществляет прием пациентов с новообразованиями кожи, проводит визуальный осмотр кожи, дерматоскопическое обследование (эпилюминисцентную микроскопию), устанавливает диагноз и определяет дальнейшую тактику ведения пациента.
Во время приема врач фотофиксирует новообразования, включая их дерматоскопические изображения, что особенно важно при наличии диспластических невусов, подозрении на ЗНК при отсутствии явных клинико-дерматоскопических признаков, поскольку фотодокументирование и создание архивов изображений позволит отслеживать их динамику в случае принятия выжидательной тактики (наблюдения). При возникновении затруднений в постановке диагноза или при наличии признаков ЗНК врач-дерматовенеролог кабинета обеспечивает передачу полученных изображений в ЦНДК при помощи сетевого ресурса «Телемедицина». В случае установления диагноза «меланоцитарный невус» сведения вносятся в разработанный Регистр пациентов с диагнозом «меланоцитарный невус» в соответствии с распоряжением МНПЦДК от 27.04.18 №106 для организации дальнейшего динамического наблюдения. В Кабинетах также проводится удаление доброкачественных новообразований кожи с использованием различных методов: криодеструкции, радиоволновой хирургии, электрокоагуляции, лазерной деструкции, хирургического иссечения. При наличии показаний удаленные новообразования направляют в патоморфологическую лабораторию МНПЦДК с целью верификации клинического диагноза.
Для врачей-дерматовенерологов кабинетов профилактики ЗНК на регулярной основе стали проводить образовательные вебинары по повышению их квалификации по дерматоонкологии; очные практические семинары «Основы дерматоскопии». Разработаны методические рекомендации «Тактика ведения пациентов с факторами риска развития злокачественных новообразований кожи в практике дерматолога», предназначенные для повышения квалификации врачей общей практики, терапевтов, дерматовенерологов, хирургов, косметологов, которые в ходе выполнения практической работы сталкиваются с пациентами с подозрением на ЗНК.
ЦНДК организован на базе консультативного отделения отдела оказания специализированной медицинской помощи МНПЦДК, имеет полный набор современного диагностического оборудования для персонифицированного подхода к обследованию пациента: дерматоскоп (люминисцентный микроскоп), аппарат Fotofinder для фотокартирования кожных покровов с использованием видеодерматоскопии, высокочастотный ультразвуковой аппарат для исследования кожи, люминисцентный диагностический осветитель для выявления пигментаций и пигментных новообразований кожи. В ЦНДК пациенты имеют возможность за один визит к специалисту пройти весь комплекс существующих на данный момент в мире клинико-инструментальных исследований: от визуального осмотра и функциональных проб до ультразвукового исследования и сканирования кожи. Неинвазивное обследование кожи имеет ряд преимуществ: не занимает много времени, не требует подготовительного периода, отсутствуют противопоказания к его проведению.
Первоначально врачи-дерматовенерологи ЦНДК при получении убедительных данных, свидетельствующих о наличии злокачественного новообразования, направляли таких пациентов к врачам-терапевтам, которые непосредственно отвечали за вопросы подготовки необходимых медицинских документов и направление пациентов на консультацию к врачу-онкологу. Такая схема маршрутизации действовала до декабря 2019 г., когда МНПЦДК и ГКОБ №1 заключили соглашение о сотрудничестве, что позволило врачам-специалистам ЦНДК направлять пациентов с подозрением на ЗНК на консультацию врача-онколога, минуя этап предварительной консультации врача-терапевта. Как следствие, существенно сократились сроки ожидания пациентами получения медицинской помощи по профилю «онкология».
В дальнейшем с учетом полученного положительного опыта междисциплинарного сотрудничества с врачами-онкологами аналогичные соглашения были заключены с ГКБ им. С.П. Боткина (ноябрь 2020 г.), МКНЦ им. А.С. Логинова (февраль 2021 г.) и ГКБ им. Д.Д. Плетнева (ноябрь 2021 г.).
С 2019 по 2021 г. в Кабинеты обратились 333 968 пациентов с новообразованиями кожи, в том числе с диагнозом «себорейный кератоз» 96 576 (28,9% от общего числа обратившихся), «акрохордон» — 76 701 (22,9%), «меланоцитарный невус» — 75 699 (22,7%), «дерматофиброма» — 32 831 (9,8%), «гемангиома» — 14 118 (4,2%), «невус папилломатозный» — 8156 (2,4%), «актинический кератоз» — 4190 (1,3%), «атерома» — 3481 (1,04%), «кожный рог» — 1456 (0,4%), «невус папилломатозный врожденный» — 856 (0,3%), кетатоакантома — 436 (0,1%) (табл. 1, 2).
Таблица 1. Результаты программы «Развитие дерматоонкологии в ГБУЗ «МНПЦДК ДЗМ» за 2019–2021 гг.
| Обращаемость | 2019 г. | 2020 г. | 2021 г. |
| Кабинеты профилактики ЗНК | 104 256 | 94 705 | 135 007 |
| ЦНДК | 5875 (5,6%) | 5327 (5,6%) | 8164 (6,0%) |
Примечание. В скобках приведена доля от прошедших осмотр в кабинете профилактики.
Таблица 2. Результаты деятельности кабинетов профилактики злокачественных новообразований кожи МНПЦДК
| Клинический диагноз | 2019 г. | 2020 г. | 2021 г. |
| Себорейный кератоз | 27 920 | 28 991 | 39 665 |
| Акрохордон | 22 330 | 22 389 | 31 982 |
| Меланоцитарный невус | 22 189 | 23 309 | 30 201 |
| Дерматофиброма | 9211 | 10 253 | 13 367 |
| Гемангиома | 3453 | 4516 | 6149 |
| Невус папилломатозный | — | 2929 | 5236 |
| Актинический кератоз | 1182 | 1187 | 1821 |
| Атеромы | 2850 | 215 | 416 |
| Кожный рог | 610 | 395 | 451 |
| Невус папилломатозный врожденный | 360 | 173 | 323 |
| Кератоакантома | 81 | 160 | 195 |
| Другие доброкачественные новообразования кожи (липомы, милиумы, сирингомы, мозоли, пиогенные гранулемы и пр.) | 14 070 | 188 | 5201 |
| Итого | 104 256 | 94 705 | 135 007 |
Всего в ЦНДК направлены 19 366 (5,8% от общего числа обратившихся) пациентов. Все они обследованы с использованием неинвазивных методов диагностики. За указанный период врачами ЦНДК выявлен 9531 (2,8% от общего числа) пациент с подозрением на ЗНК: 6887 (2,0%) с подозрением на базальноклеточный рак, 1778 (0,5%) — на меланому, 829 (0,2%) — на плоскоклеточный рак, 14 (0,004%) — на болезнь Педжета (табл. 3).
Таблица 3. Результаты деятельности ЦНДК за 2020–2021 гг.
| Клинический диагноз (окончательный или подозрение на ЗНК) | 2019 г. | 2020 г. | 2021 г. |
| Базальноклеточный рак | 2044 | 2071 | 2772 |
| Меланома | 408 | 621 | 749 |
| Плоскоклеточный рак | 107 | 433 | 289 |
| Болезнь Педжета | 4 | 4 | 6 |
| Доброкачественные новообразования кожи (невусы, дерматофибромы, липомы, себорейные кератомы и пр.) | 3312 | 2198 | 4348 |
| Итого | 5875 | 5327 | 8164 |
Возможность более точной оценки эффективности реализации разработанной организационной модели оказания дерматоонкологической помощи появилась с 2020 г., когда на основании заключенных соглашений между МНПЦДК и медицинскими организациями государственной системы здравоохранения города Москвы была налажена обратная связь с врачами-онкологами.
За 2020–2021 гг. на консультацию врача-онколога в ГКОБ №1 направлены 4689 пациентов с подозрением на ЗНК. В ГКБ им. С.П. Боткина направлен 681 пациент, в МКНЦ им. А.С. Логинова — 702 пациента, в ГКБ им. Д.Д. Плетнева — 5 (табл. 4).
Таблица 4. Консультация направленных к онкологу пациентов
| Онкологическое учреждение | 2020 г. | 2021 г. |
| ГКОБ №1 (с января 2020 г.) | 1552 | 3137 |
| ГКБ им. С.П. Боткина (с ноября 2020 г.) | 89 | 592 |
| МКНЦ им. А.С. Логинова (с марта 2021 г.) | 0 | 702 |
| ГКБ им. Д.Д. Плетнева (с декабря 2021 г.) | 0 | 5 |
| Итого | 1641 | 4436 |
Остальные пациенты с подозрением на ЗНК были предварительно направлены специалистами ЦНДК к врачам-терапевтам, поэтому по этим больным точные сведения по числу подтвержденных случаев ЗНК врачами-онкологами отсутствуют.
По итогам обследования онкологами ЗНК подтверждены у 3065 (50,3% человека от числа направленных) подтверждены, в том числе базальноклеточный рак у 2325 (75,8%), меланома у 556 (18,1%), плоскоклеточный рак у 100 (3,3%), метатипический рак у 33 (1,1%), болезнь Боуэна у 21 (0,7%), карцинома in situ у 6 (0,2%), болезнь Педжета у 3 (0,1%), эритроплазия Кейра у 2 (0,06%), карцинома Меркеля у 1 (0,03%), метахронный рак у 1 (0,03%), саркома Капоши у 1 (0,03%), рак других локализаций у 16 (0,5%) (табл. 5).
Таблица 5. Результаты обследования/лечения направленных к онкологу пациентов
| Результат | 2020 г. | 2021 г. |
| Базальноклеточный рак | 592 | 1733 |
| Меланома | 194 | 362 |
| Плоскоклеточный рак | 48 | 52 |
| Метатипический рак | 20 | 13 |
| Болезнь Боуэна | 7 | 14 |
| Карцинома in situ | 0 | 6 |
| Метахромный рак | 0 | 1 |
| Болезнь Педжета | 3 | 0 |
| Карцинома Меркеля | 0 | 1 |
| Саркома Капоши | 0 | 1 |
| Меланоз Дюбрейля | 2 | 1 |
| Эритроплазия Кейра | 1 | 1 |
| Рак других локализаций | 4 | 12 |
| Невусы | 203 | 305 |
| Доброкачественные новообразования кожи (в том числе гемангиомы, актинический кератоз, кератоакантомы) | 304 | 1058 |
| Другие дерматозы | 0 | 53 |
| Не обращался | 253 | 677 |
| Отказ от лечения и обследования | 26 | 1 |
| Находятся на наблюдении | 0 | 128 |
| Обратились в другие учреждения | 0 | 16 |
| Умерли | 0 | 1 |
| Итого | 1657 | 4436 |
Полученные результаты можно проиллюстрировать на примере 3 пациентов с впервые выявленной меланомой кожи на ранних стадиях и диаметром менее 1 см.
Пациентка Ч. обратилась в Кабинет с жалобой на появление и рост образования на коже задней поверхности правой голени, длительность существования которого указать не может. При осмотре на коже задней поверхности правой голени черно-коричневое неравномерно окрашенное пигментное пятно неправильных очертаний диаметром до 8 мм (рис. 1, а, б). При дерматоскопии новообразования выявлена радиальная лучистость с черной кляксой в центре, на периферии — асимметрично расположенный узелок с белыми полосами (хризалидами) при поляризационной дерматоскопии (см. рис. 1, в). Пациентка с подозрением на меланому кожи направлена в специализированную онкологическую больницу, где подтвержден диагноз меланома кожи правой голени pT1aN0M0 st.IA, и она успешно прооперирована.
Рис. 1. Пациентка Ч.
а, б — пигментное новообразование на задней поверхности правой голени, после верификации установлен диагноз меланомы кожи правой голени pT1aN0M0 st.IA; в — дерматоскопия (с поляризацией): радиальная лучистость с черной бесструктурной областью (кляксой) в центре, на периферии (на 11 часах) асимметрично расположенный узелок с белами полосами (хризалидами).
Пациент А., около года назад заметил появление коричневого пятна на коже левого плеча, обратился в Кабинет, позднее направлен в ЦНДК. Локальный статус: на коже средней трети левого плеча пятно неравномерно коричневого цвета, диаметром до 7 мм, дерматоскопия: пигментное новообразование, бело-голубая вуаль, атипичная радиальная лучистость (рис. 2). Пациент с подозрением на меланому поступил в ГКОБ №1, где диагноз меланомы был подтвержден pT1aN0M0 st.IA и пациент получил хирургическое лечение в объеме широкого иссечения опухоли с реконструктивно-пластическим компонентом.
Рис. 2. Пациент А.
а, б — меланома сгибательной поверхности левого плеча pT1aN0M0 st.IA (); в — дерматоскопия: бело-голубая вуаль, атипичная радиальная лучистость.
Пациентка К. три года назад отметила появление коричневого пятна на передней брюшной стенке. За медицинской помощью обратилась к дерматологам в Кабинет. При осмотре на коже живота: темно-коричневое пятно округлой формы с фестончатыми краями, диаметром около 6 мм (рис. 3, а). Дерматоскопически: пигментное образование, по периферии которого определяются псевдоподии, в центре темно-коричневая бесструктурная область, бело-голубая вуаль (см. рис. 3, б). Пациентка направлена в ГКОБ №1, где установлен диагноз меланомы кожи передней брюшной стенки pT1aN0M0 st.IA, в дальнейшем пациентка успешно прооперирована (см. рис. 3, в).
Рис. 3. Пациентка К.
а — темно-коричневое пятно (первое слева) округлой формы с фестончатыми краями, диаметром около 6 мм; б — дерматоскопически:— пигментное образование, по периферии которого определяются псевдоподии, в центре темно-коричневая бесструктурная область, бело-голубая вуаль; в — послеоперационный рубец.
У 1362 (22,3% от числа направленных) пациентов по результатам обследования обнаружены доброкачественные новообразования. У 508 (8,3%) пациентов выявлены меланоцитарные невусы, у 53 (0,83%) пациентов — хронические дерматозы; 128 (2,1%) пациентов в настоящее время проходят обследование в вышеуказанных больницах; 957 (15,7%) человек не обращались или отказались от обследования; 16 (0,26%) пациентов обратились в другие лечебные учреждения, 1 (0,01%) пациент умер.
Таким образом, разработанная ступенчатая модель оказания дерматоонкологической помощи населению Москвы в период с 2019 по 2021 г. позволила качественно исключить ЗНК у 314,6 тыс. человек, или 85% от числа всех обратившихся в кабинеты профилактики ЗНК, не вызывая перегрузки специализированных онкологических учреждений и способствуя повышению эффективности их работы. Полученный положительный результат от реализации разработанной модели оказания дерматоонкологической помощи позволяет позитивно оценивать накопленный опыт и может быть с успехом масштабирован на другие регионы России.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.