Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), включая ВИЧ-инфекцию, и связанные с ними заболевания остаются одной из основных причиной смертности во всем мире. На протяжении веков структура заболеваемости, распространенности и вирулентности ИППП менялась, особенно в течение последнего столетия. В начале ХХ века гонорея и сифилис были основными причинами перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности, а также оказывали существенное негативное влияние на взрослое население [1, 2]. Например, в Великобритании за последнее столетие было три эпидемии сифилиса и гонореи: две гетеросексуальные вспышки — после Первой и Второй мировых войн и третья вспышка — в 1960-х годах, в основном среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ). Данные, полученные за последнее время, свидетельствуют о значительном увеличении числа случаев раннего сифилиса в европейских странах [3, 4].

Помимо этого, приобретают все большую значимость относительно недавно описанные возбудители ИППП, такие как Chlamydia trachomatis, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирус гепатита C [5, 6]. Вирусные ИППП представлены в первой части обзорной статьи.

C. trachomatis впервые выделена в 1907 г., хотя в течение многих десятилетий до этого клиницисты считали проявления урогенитального хламидиоза крайне схожими с проявлениями гонореи, при этом тесты на Neisseria gonorrhoeae были отрицательными. С появлением метода амплификации нуклеиновых кислот (полимеразной цепной реакции — ПЦР) для выявления хламидийной инфекции стало очевидно, что этот облигатный микроорганизм широко распространен, особенно в развитых странах мира [7].

Большинство патогенов, передаваемых половым путем, могут непосредственно вызывать аноректальные инфекции или связанные с ними заболевания. В таблице перечислены ИППП, которые могут быть обнаружены перианально и/или в анальном канале либо являются факторами риска для других аноректальных заболеваний [8].

ИППП в колоректальной локализации [8]

Ректальные симптомы, которые могут свидетельствовать о наличии ИППП, как правило, неспецифичны и редко являются патогномоничными, в их числе перианальная/ректальная болезненность, боль и выделения, перианальные/ректальные язвы и/или трещины, инфильтраты в перианальной области, перианальный зуд, перианальные свищи [9].

Оценка возможности наличия ИППП у пациента с ректальными симптомами включает:

1) полный половой анамнез;

2) обследование, включая аноскопию (если только это не слишком болезненно для пациента);

3) забор ректальных выделений и окрашивание препарата по Граму для обнаружения грамотрицательных диплококков и/или лейкоцитов;

4) специфические тесты на N. gonorrhoeae (культуральный метод) и C. trachomatis (ПЦР) и при наличии положительного результата у МСМ следует провести дополнительные тесты на венерическую лимфогранулему (ВЛГ);

5) другие тесты зависят от наличия тех или иных клинических проявлений заболевания (например, при наличии эрозий рекомендовано исследование на вирус простого герпеса);

6) аноскопию высокого разрешения в сочетании с окрашиванием подозрительных участков анального канала раствором уксусной кислоты и йодным раствором Люголя для выявления анальной интраэпителиальной неоплазии (АИН) — предракового изменения, способного прогрессировать в анальный рак;

7) обследование на сифилис;

8) дополнительные анализы крови, включающие в себя серологическое исследование на наличие ВГВ, ВГС и ВИЧ-инфекции.

Бактериальные ИППП

Гонорея: Neisseria gonorrheae. Основным способом передачи гонореи у взрослых является половой путь. Ректальная гонорея чаще, но не исключительно встречается у МСМ, практикующих анальный секс. Выявить N. gonorrhoeae в ректальных выделениях инфицированных женщин удается в 25—70% случаев [9]. Большинство инфицированных пациенток не имеют анального полового акта в анамнезе, и считается, что перианальная инфекция возникает вторично, в результате распространения выделений из влагалища в прямую кишку. Ректальная гонорея в большинстве случаев протекает бессимптомно (>50%) [9, 10]. Если симптомы все-таки есть, то они, как правило, включают зуд, аноректальный дискомфорт и/или слизисто-гнойные выделения. Осложнения доволь редки, но при длительно протекающей инфекции могут возникнуть свищи, абсцессы, стриктуры прямой кишки и диссеминированная инфекция.

Диагноз гонореи чаще всего верифицируют путем скрининга пациентов с высоким риском, в том числе тех, кто имел контакт с человеком с подтвержденным диагнозом гонореи. При проведении ректоскопии могут быть обнаружены неспецифические признаки проктита и выделения. Диагноз подтверждается взятием ректального мазка для окрашивания по Граму и культурального исследования. Окрашивание по Граму может выявить наличие грамотрицательных внутриклеточных диплококков (положительных примерно у 40% инфицированных пациентов); культуральное исследование будет положительным в 80—90% случаев.

Хламидийная инфекция: Chlamydia trachomatis. Урогенитальный хламидиоз (C. trachomatis, серовары D—K) — гораздо более распространенное заболевание, чем гонорея, особенно в развитых странах. Спектр проявлений хламидиоза почти идентичен спектру проявлений гонореи, и аналогичным образом болезнь в большинстве случаев протекает бессимптомно [10]. Ректальная инфекция наиболее распространена среди МСМ, и тестирование на C. trachomatis в настоящее время является рутинной частью скрининга у пациентов этой группы. Хотя ректальная инфекция C. trachomatis встречается у 5—20% инфицированных женщин, ректальные мазки не берутся регулярно, но такое обследование рекомендуется у женщин с симптомами, предполагающими проктит, или у тех, кто практикует анальный секс.

Симптомы, когда они присутствуют, слабо выражены и включают дискомфорт в прямой кишке и тенезмы. Ректоскопия может показать нормальную картину или признаки проктита легкой степени.

Для верификации диагноза необходимо провести исследование — мазок из прямой кишки (окрашенный по Граму), в котором можно обнаружить полиморфноядерные лейкоциты (ПМЯЛ), но без признаков грамотрицательных внутриклеточных диплококков. ПЦР на C. trachomatis при наличии инфекции будет положительным. Диагноз неспецифического проктита верифицируется в том случае, если ПМЯЛ присутствуют, но тесты на N. gonorrhoeae и C. trachomatis отрицательные [11]. Неспецифический проктит в большинстве случаев расценивается как проктит хламидийной этиологии. Термин «неспецифический проктит» все еще используется и отражает тот факт, что специальные тесты на C. trachomatis не были доступны в обычном порядке, а воспалительные клетки были суррогатным маркером инфекции. Вполне вероятно, что с увеличением доступности ПЦР-тестов, которые являются более чувствительным и специфичным методом, диагноз неспецифического проктита будет верифицироваться реже.

Сифилис: Treponema pallidum. Уровень заболеваемости сифилисом в развитых странах существенно снизился с начала 1980-х до середины 1990-х годов. За распадом СССР последовало возрождение эпидемии сифилиса в России [12]. Впервые это отметили, когда в соседних странах начали появляться случаи раннего сифилиса. Так, Финляндия зафиксировала удвоение случаев сифилиса в период с 1994 по 1995 г. [13]. С тех пор во многих странах по всему миру в течение нескольких лет наблюдался рост заболеваемости ранним сифилисом.

Сифилис и ВИЧ-инфекцию объединяет сходный эпидемиологический процесс, а также пути и условия передачи, что способствует заражению в группах повышенного риска. При сифилитической инфекции риск заражения ВИЧ-инфекцией увеличивается в 2—4 раза [14]. В связи с этим в ближайшие годы можно прогнозировать увеличение количества инфицированных, а также появление поздних форм нейросифилиса у пациентов с ВИЧ-инфекцией [15]. Сифилис одинаково часто встречается как среди гомосексуального, так и среди гетеросексуального населения [4].

Сифилис чаще всего протекает бессимптомно и обычно диагностируется в рамках рутинного скрининга на ИППП [16]. При симптоматическом раннем сифилисе может наблюдаться первичный шанкр, безболезненная одиночная язва с приподнятыми краями, которая развивается в месте внедрения возбудителя — бледной трепонемы. Обычно первичный аффект появляется в течение 2—4 нед после полового контакта. У пациентов, практикующих анальный секс, первичный шанкр может быть пропущен и/или не распознан, если область прямой кишки не будет осмотрена специалистом. Кроме того, нет ничего необычного в том, что первичное поражение в области прямой кишки ошибочно классифицируется как хронические анальные трещины, геморрой или травматическое повреждение. Возможны случаи ошибочного длительного лечения сифилитических шанкров как солитарных язв прямой кишки или проявлений язвенного колита. Пациенты также могут обратиться к врачу во вторичном периоде сифилиса с целым рядом симптомов, включая розеолезные высыпания на коже, лимфаденопатию и сифилитические папулы на слизистой оболочке полости рта и/или в области половых органов.

L.M. Drusin и соавт. [17], сообщая о четырех случаях, произошедших в хирургическом отделении, пришли к следующему заключению: «Неспособность поставить диагноз первичного сифилиса в перианальной области основывается на двух факторах. Во-первых, врачи не осматривают различные локализации проявлений первичного сифилиса. Во-вторых, что более важно, неадекватная диагностика первичного сифилиса аноректальной области является следствием отсутствия настороженности при работе с поражениями в этой области». В четырех отчетах о данных случаях подчеркивается тот факт, что первичные аффекты были нетипичными. Например, 3 из 4 пациентов жаловались на боль в месте локализации первичного аффекта, в то время как классический первичный шанкр протекает бессимптомно. Вероятно, это является следствием присоединения вторичной инфекции, а у одного из пациентов боль и воспаление были настолько сильными, что врачи посчитали, что у него был аноректальный абсцесс. Кроме того, авторы настаивают на том, что любой симптом, который не укладывается в типичную клиническую картину таких болезней, как геморрой, трещины, свищи или абсцесс, должен наводить врача на мысль о возможности существования сифилитической инфекции. Например, анальная трещина, которая локализуется сбоку, а не в передних или задних спайках, должна вызвать немедленное подозрение. Ключом к правильному диагнозу являются половой анамнез, тщательное обследование и специфическое исследование крови на сифилис.

Тропические бактериальные ИППП. Существует три тропические бактериальные ИППП: венерическая лимфогранулема (вызывается C. trachomatis), шанкроид (вызывается Haemophilus ducreyi) и донованоз (вызывается Klebsiella granulomatis comb. nov., ранее Calymmatobacterium granulomatis), каждая из которых может вызывать язвы в области гениталий и ассоциированную лимфаденопатию [18]. Венерическая лимфогранулема является единственной инфекцией, которая, вероятно, будет присутствовать в рамках дифференциальной диагностики инфекционного проктоколита. Шанкроид и донованоз — редкие причины перианальных язв, особенно в развитых странах.

Венерическая лимфогранулема: C. trachomatis, серовары L1—L3. ВЛГ чаще встречается в тропических и субтропических районах, таких как Азия, Африка, Южная Америка и Карибский бассейн, но недавно появилась в европейских странах и США в качестве причины проктита у МСМ [19]. Как правило, все эти клинические случаи ВЛГ тесно связаны с сопутствующей ВИЧ-инфекцией у МСМ [20, 21]. ВЛГ обычно характеризуется слабовыраженными клиническими проявлениями, такими как небольшая пустула или язва, которые могут быть незаметны ввиду частого их нахождения в труднодоступном месте. При ректальной локализации инфекция может протекать бессимптомно, но первоначально может сопровождаться анальным зудом и выделениями, болью в прямой кишке, лихорадкой и тенезмами. При проведении ректоскопии у пациентов с ВЛГ можно выявить узловатую и изъязвленную слизистую оболочку прямой кишки. Вторичная стадия, которая развивается между 10 днями и 6 мес после первоначального инфицирования, характеризуется выраженной паховой и (реже) бедренной лимфаденопатией. У пациентов также могут наблюдаться системные проявления инфекции, такие как лихорадка и недомогание. Если не распознать инфекцию на ранних стадиях, могут развиться долгосрочные осложнения, включая фистулы и стриктуры прямой кишки [18].

Для подтверждения диагноза требуется выявление C. trachomatis, как описано выше. Если ПЦР-тесты положительные, то следует провести специфичный ДНК-тест для определения сероваров L1—L3. Всем пациентам из группы МСМ, если у них выявлена ВЛГ, необходимо тестирование на ВИЧ-инфекцию. Кроме того, таким пациентам рекомендуется полный скрининг на ИППП и тестирование на ВГС.

Шанкроид: Haemophilus ducreyi, грамотрицательные коккобациллы. Шанкроид относится к тропическим ИППП, встречается в Африке, Азии, Латинской Америке, Карибском бассейне, в некоторых частях США и (редко) в странах Западной Европы. Как правило, заболеваемость шанкроидом взаимосвязана с низким социально-экономическим статусом и плохой гигиеной среди населения в указанных регионах.

Пациент с шанкроидом, как правило, имеет множественные большие болезненные язвы в области половых органов. Данный диагноз следует заподозрить у пациентов с изъязвлением половых органов, которые либо родом из страны, где инфекция является эндемичной, либо имели половых партнеров из такой области. Передача происходит половым путем, но сообщалось об аутоинокуляции экстрагенитальных участков. Для верификации диагноза используются ПЦР-тесты.

Паховая гранулема (донованоз): Klebsiella granulomatis. Паховая гранулема является эндемичной для Индии, Папуа — Новой Гвинеи, Бразилии и Южной Америки, а также встречается среди аборигенов Северной Австралии. Как и шанкроид, паховая гранулема связана с более низким социально-экономическим статусом и плохой гигиеной и редко встречается в развитых странах. Паховая гранулема вызывается K. granulomatis, ранее называвшейся Donovania granulomatis или Calymmatobacterium granulomatis [18]. В 90% случаев при донованозе поражаются половые органы — пенис у мужчин, малые половые губы у женщин. Изъязвлению предшествует развитие папулы, которое происходит через 9—90 дней после инфицирования. Язвы обычно единичные и сопровождаются выраженным увеличением регионарных лимфатических узлов, в которых со временем также может развиться изъязвление. Около 10% поражений происходит в экстрагенитальных областях. Диагноз, поставленный опытным клиницистом, имеет высокую положительную прогностическую ценность в сочетании с обнаружением тел Донована в мазке, окрашенном по Гимзе.

Заключение

ИППП и связанные с ними осложнения остаются важной и часто игнорируемой областью медицины. Эпидемиологические данные убедительно свидетельствуют о том, что, несмотря на значительные достижения в области медицины, человечество еще не приблизились ни к контролю, ни к искоренению этих инфекций. Появление ВПЧ-вакцины представляет собой значительный шаг вперед, но вакцины против других ИППП, к сожалению, не разработаны. Создание новых антибиотиков тесно связано с развитием антибиотикорезистентности. Сбор полового анамнеза должен являться обязательной частью рутинной оценки пациента. Несмотря на это, практикующие врачи не всегда насторожены в отношении возможного наличия ИППП в перианальной области (как части дифференциальной диагностики или фактора, осложняющего течение основного заболевания). Многие случаи ВИЧ-инфекции остаются недиагностированными, а пациенты с другими диагнозами ИППП иногда подвергаются ненужным исследованиям и/или хирургическим вмешательствам, в то время как курс этиотропной терапии бактериальных ИППП позволил бы эффективно решить возникшую проблему.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.