В последние годы во всем мире происходит неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи (ЗНО) кожи. Ежегодный прирост заболеваемости раком кожи находится в диапазоне от 3 до 10%, меланомой кожи — до 5%. В структуре онкологической заболеваемости населения России ЗНО кожи (за исключением меланомы) ежегодно занимают 2-е место. На данный момент на 100 тыс. населения РФ приходится 289,4 случая заболеваний раком кожи, а одногодичная летальность составила 0,6% [1—4]. В нашей стране частота выявления рака кожи у мужчин занимает 3-е место, уступая лишь раку предстательной железы и раку легкого, а у женщин стоит на 2-м месте после рака молочной железы. Наибольший вклад в смертность вносит меланома кожи (МК), которая среди всех ЗНО у взрослого населения РФ составляет 1,82% (12,65% всех опухолей кожи). При этом она является причиной смерти в 70,3% от общего количества летальных исходов, вызванных онкологическими заболеваниями кожи, летальность на первом году жизни после установления диагноза составляет 10,6% [1, 4, 5]. Ежегодный прирост заболеваемости МК в течение 10 лет (2008—2018 гг.). составляет около 5%. По проведенной в 2019 г. оценке в России в 17,7% случаев во время первичного обращения к онкологу МК выявляли на уже запущенных III и IV стадиях опухолевого процесса, что обусловливает в целом неблагоприятный прогноз и низкую выживаемость пациентов [1].

В мире за последние 100 лет (с начала прошлого и до начала XXI века) заболеваемость МК возросла в 6 раз. В других странах, например в Норвегии и Швеции, уровень ежегодной заболеваемости МК за последние 45 лет вырос более чем в 3 раза, в США за последние 30 лет он удвоился, а самые высокие показатели заболеваемости МК зафиксированы в Австралии, многие жители которой являются выходцами из Северной Европы, но живут в климате с существенно большим солнечным излучением [1, 2, 5, 6]. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в США, каждый час от МК погибает один человек [4].

Между тем во всем мире, включая Европу, отмечается заметный рост числа людей, живущих с ВИЧ-инфекцией. Так, по оценке Европейского центра по контролю заболеваемости (ECDC), в Европейском регионе в 2018 г. было 2 174 673 ВИЧ-инфицированных, при этом 998 525 из них в Российской Федерации. В среднем лишь 80% лиц, живущих с ВИЧ в Европе, знают о своем статусе инфицирования, причем в Восточном регионе Европы, к которому относится Россия, этот показатель не превышает 76%, а это значит, что 1 из 4 ВИЧ-инфицированных знает о своем статусе инфицированности ВИЧ [7].

С учетом роста случаев инфицирования ВИЧ в настоящий момент в РФ в клинической практике врача одновременно могут встречаться как ЗНО кожи, так и ВИЧ-инфекция, что влияет на течение и прогноз обоих заболеваний и требует персональной выработки тактики лечения для конкретного пациента.

Первые публикации, касающиеся особенностей течения рака кожи на фоне ВИЧ-инфекции, в открытых источниках доступны с 1971 г. [8]. ВИЧ-инфекция может приводить к глубоким изменениям в иммунитете человека, а, как известно, нарушение клеточного иммунитета способствует образованию новых опухолей. Ослабленная клеточная иммунная система ВИЧ-инфицированных пациентов в чем-то напоминает ятрогенную иммуносупрессию, описанную у реципиентов паренхиматозных трансплантатов.

Многими авторами также отмечены различные иммуносупрессивные состояния как факторы риска развития злокачественных опухолей кожи у взрослых, в том числе и хроническая ВИЧ-инфекция [4, 9—11]. Диагностика и лечение одновременно ЗНО кожи и ВИЧ-инфекции в отдельных случаях представляет особые сложности: это и более частое возникновение опухолей кожи, которое требует более частого и углубленного, чем обычно, обследования, и необходимость применения самых современных препаратов для лечения частых рецидивов злокачественных опухолей кожи, а также необходимость наиболее оптимального подбора доз для проведения химиотерапии в условиях серьезно нарушенных показателей крови [12].

Таким образом, улучшение медицинской помощи пациентам со злокачественными опухолями кожи всегда является одной из наиболее актуальных проблем современной клинической онкологии и дерматовенерологии, а диагностика и лечение онкологических пациентов на фоне хронической ВИЧ-инфекции мало изучены, что требует дополнительных исследований.

Среди злокачественных опухолей кожи, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, наиболее часто встречаются лимфомы, меланома, саркома Капоши, плоскоклеточный и базальноклеточный раки [13, 14].

Риск развития рака кожи среди ВИЧ-инфицированных пациентов повышен в 3—5 раз [14, 15]. Факторы риска, согласно ряду публикаций, у пациентов с ВИЧ-инфекцией и без нее существенным образом не различаются [8, 16, 17]: это светлые волосы, голубой цвет глаз, светлый фенотип пациента. Однако встречаемость отдельных форм рака в исследованиях оказалась различной: среди ВИЧ-инфицированных пациентов с признаками иммуносупрессии базалиома встречалась в 7 раз чаще плоскоклеточного рака кожи, с более агрессивным течением, в том числе с метастазированием, в отличие от пациентов с нормальным иммунитетом, у которых базалиома обычно характеризуется индолентным течением с крайне редким метастазированием (вероятность которого менее 0,5%) [18, 19]. Согласно другим данным, у ВИЧ-инфицированных пациентов заболеваемость раком кожи (кроме меланомы) в 2 раза выше, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции, и эта закономерность прослеживается только для плоскоклеточного рака, но не характерна для базальноклеточного рака. Известна также связь к более высокому соотношению показателей с более низким количеством CD4-лимфоцитов среди ВИЧ-положительных пациентов для плоскоклеточного рака [20—22].

При ВИЧ-инфекции среди гистологических вариантов базальноклеточного рака кожи встречается поверхностный тип [23, 24]. Дифференциальную диагностику базальноклеточного рака проводят как с другими видами опухолевых поражений кожи, так и с хроническим герпесом и криптококкозом.

Плоскоклеточный рак кожи при ВИЧ-инфекции обычно появляется в более молодом возрасте по сравнению с общей популяцией (44 года против 70 лет) и связан с высоким риском местного рецидива, метастазирования и летальности [25].

Для МК данные противоречивы: в ряде исследований не выявлено увеличения количества заболевших [26], в других исследованиях показано, что заболеваемость меланомой у ВИЧ-инфицированных в 2,6 раза выше, чем у неинфицированных. В этой группе пациентов одновременное наличие ВИЧ-инфекции и меланомы приводит к ее более агрессивному течению и метастазированию и более низкой выживаемости по сравнению с ВИЧ-негативными пациентами [27]. Следует отметить, что общая выживаемость также уменьшается, причем это не зависит от толщины опухоли по Бреслоу или от уровня Кларка [28]. Такая закономерность обнаружена в ретроспективном исследовании L.K. Rodgrigues и соавт., проведенном в 2002 г. с целью определения прогностических особенностей МК у ВИЧ-позитивных пациентов. У таких пациентов меланома характеризовалась более неблагоприятным прогнозом и низкой общей выживаемостью. Помимо этого, авторы не обнаружили связи между глубиной инвазии МК и уровнем CD4-лимфоцитов в крови [23].

Однако большинство источников указывают на благоприятное применение ВААРТ, что приводит к восстановлению иммунитета и в дальнейшем улучшает прогноз у пациентов с одновременным течением ВИЧ-инфекции и МК, а также оказывает защитное действие против развития ЗНО другой локализации, не связанного со СПИДом [29].

ВИЧ-инфекция может быть заподозрена у пациента с лимфомой кожи, которая может являться «маркером» ВИЧ-инфекции. Лимфома кожи встречается среди ВИЧ-инфицированных чаще, чем у неинфицированных пациентов. Одна из самых распространенных разновидностей кожных лимфом — анапластическая крупноклеточная лимфома, чаще T-клеточного происхождения. Манифестирует такая опухоль чаще как быстро растущий одиночный узел или бляшка. Для верификации диагноза необходимо выполнить биопсию с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием [30].

При изучении CD30⁺-крупноклеточных лимфом с нейтрофильной инфильтрацией и абсцедированием возможно встретить «пиогенную кожную лимфому» [15]. Такой вариант гемобластоза имеет крайне неблагоприятный прогноз по сравнению с лимфомами без ВИЧ-инфекции.

У ВИЧ-инфекцированных пациентов встречаются и другие кожные T- клеточные лимфомы: синдром Сезари, грибовидный микоз, периферическая T-клеточная лимфома, лимфоматоидный папулез и др. [13, 14].

Для описания таких гемабластозов можно применять общий термин «кожная T-клеточная лимфома» (CTCL).

Саркома Капоши при ВИЧ-инфекции обычно развивается через 5—10 лет после начала выработки иммунной системой инфицированного антитела к вирусу герпеса человека 8-го типа, что показано в работе N. Renwick и соавт. [19]. Специалисты из AIDS Clinical Trial Group предложили использовать следующие параметры для оценки прогноза СПИД-ассоциированной саркомы Капоши: количество CD4-лимфоцитов, системные проявления и распространенность опухоли [25, 31—34].

Следуя этой системе благоприятными прогностическими факторами являются количество CD4-лимфоцитов более 150 кл/мкл, локализация опухоли исключительно на коже, отсутствие вторичных симптомов. Следует отметить, что, по данным E. Nawar и соавт. (2005), курение имеет «способствующий» эффект в отношении ВИЧ-ассоциированной саркомы Капоши [16]. Восстановление иммунной функции с помощью антиретровирусной терапии, поддержание подавления вируса и предотвращение дополнительной иммуносупрессии имеют решающее значение для недопущения дополнительных поражений саркомой Капоши и поддержания ответа на проводимую терапию (местная или системная химиотерапия с включением липосомального доксорубицина, паклитаксела в первой линии лечения). Для большинства поражений кожи у ВИЧ-инфицированных пациентов может быть использована лучевая терапия.

ВИЧ-инфекция приводит к повышенному риску и развитию таких заболеваний, как саркома Капоши, неходжкинская лимфома, рак печени, что требует большей онкологической настороженности в этой группе пациентов. Значительно повышенные риски обнаружены для рака прямой кишки и лимфомы Ходжкина среди ВИЧ-позитивных лиц. Среди женщин моложе 40 лет выявлено более чем 10-кратное увеличение риска рака шейки матки.

В то же время многие авторы отмечают снижение риска некоторых опухолей среди ВИЧ-инфицированных лиц при назначении лечения высокоактивными антиретровирусными препаратами, но показано это было только для рака кожи и неходжкинской лимфомы. Отмечена связь с количеством CD4-лимфоцитов, которые играют важную роль в противоопухолевом иммунитете [18, 34, 35]. Поэтому не вызывает вопросов тот факт, что данные статистики указывают на более частое возникновение опухолевого процесса на фоне иммуносупрессии, в частности у ВИЧ-инфицированных пациентов, а также более агрессивное течение и ухудшение прогноза у таких больных.

В проведении лечения ЗНО кожи у ВИЧ-позитивных пациентов возможно применение полного спектра доступного противоопухолевого лечения (операция, лучевая, химиотерапия), однако необходимы более тщательный контроль показателей крови и корректировка схемы лечения при резком их снижении.

Таким образом, учитывая особенности воздействия на организм ВИЧ-инфекции, ее иммуносупрессивное действие, в лечении и наблюдении этой группы пациентов следует применять комплексный подход.

Тактика динамического наблюдения, лечения, показания для применения химиотерапии таким пациентам должны быть выработаны коллегиально совместно с врачом-инфекционистом и с учетом иммунного статуса пациента, вирусной нагрузки, общего состояния и данных проведенного обследования.

При динамическом наблюдении за пациентами с клиническими группами IA, IB, III следует проявлять большую онкологическую настороженность, сроки диспансеризации должны быть индивидуально скорректированы, поскольку при ВИЧ-инфекции часто возникают другие ЗНО и ухудшается прогноз уже имеющихся опухолей, пролеченных радикально.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией и МК должен существовать более высокий индекс подозрения на рецидив, что подразумевает более частый последующий контроль пациентов с ослабленным иммунитетом, у которых обнаружена меланома.

Учитывая больший удельный вес базальноклеточного рака кожи в структуре ЗНО кожи, следует иметь в виду, что при одновременном выявлении ВИЧ-инфекции при базальноклеточном раке и локализации его в косметически значимом участке тела (лицо) необходимо чаще проводить диспансерное наблюдение с расширением показаний для применения методик забора биоматериала с участка, на котором было проведено радикальное лечение опухоли.

Комплексное воздействие с применением противовирусных и иммуномодулирующих препаратов на фоне противоопухолевого лечения должно быть важной частью лечения с целью снижения агрессивности течения онкологических заболеваний у иммуносупрессированных ВИЧ-инфицированных пациентов и риска рецидива.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: К.С. Титов, М.А. Гомберг

Сбор и обработка материала: К.С. Титов, А.А. Маркин, Е.Ю. Неретин

Статистическая обработка: К.С. Титов, М.А. Гомберг

Написание текста: К.С. Титов, Е.Ю. Неретин, М.А. Гомберг

Редактирование: К.С. Титов, А.А. Маркин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: K.S. Titov, M.A. Gomberg

Collecting and interpreting the data: K.S. Titov, E. Yu. Neretin, A.A. Markin

Statistical analysis: K.S. Titov, Gomberg

Drafting the manuscript: K.S. Titov, M.A. Gomberg, E.Yu. Neretin

Revising the manuscript: K.S. Titov, A.A. Markin