Введение

Первичная меланома желудочно-кишечного тракта является крайне редким заболеванием, которое в основном, по утверждению ряда авторов, может представлять собой вариант спонтанно регрессировавшей меланомы кожи [1]. Факторы риска развития меланомы желудочно-кишечного тракта на сегодняшний день остаются неизвестными. По оценкам американского объединенного комитета по борьбе с онкологическими заболеваниями (AJCC), ежегодно в США регистрируют около 659 случаев первичных меланом желудочно-кишечного тракта, что составляет 0,47 случая на 1 млн человек [2]. Основной пик заболеваемости приходится на возраст 60—70 лет, а соотношение заболевших мужчин и женщин равно примерно 2:1 [3]. В общей сложности в мировой литературе при анализе в системах PubMed, Science.gov, базах данных Scopus и Web of Science по 2023 г. было опубликовано 303 публикации, относящиеся к 347 пациентам с первичной меланомой пищевода. В отечественной же литературе (по данным научной электронной библиотеки eLIBRARY.ru) было опубликовано 8 статей, посвященных клиническим наблюдениям пациентов с первичной меланомой пищевода [4—10]. Первичная меланома пищевода представляет собой крайне редкое заболевание, которое составляет от 0,1 до 0,2% от всех злокачественных новообразований пищевода и до 0,5% от всех форм меланом. Беспигментный вариант меланомы встречается еще реже и составляет 15—20% от всех первичных меланом пищевода.

Клиническое наблюдение

Пациентка, 36 лет, была госпитализирована в онкологическое отделение №2 ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница №1 Департамента здравоохранения города Москвы» с жалобами на дискомфорт при проглатывании пищи, беспокоящий на протяжении 3—4 мес. На амбулаторном этапе была выполнена эзофагогастроскопия, при которой на 25 см от резцов определялось объемное неэпителиальное образование пищевода шаровидной формы, перекрывающее весь просвет пищевода, слизистая оболочка над ним не изменена (рис. 1).

Рис. 1. Вид опухоли пищевода при эзофагоскопии (эндофотография).

При эндосонографии пищевода от 01.02.23 в просвете пищевода визуализируется гипоэхогенное образование с ровным четким контуром размерами 3,2×1,8 см, вероятнее, исходящее из третьего эхослоя (рис. 2). Выполнена тонкоигольная биопсия опухоли иглой 22G.

Рис. 2. Эндосонографическое изображение опухоли пищевода.

По результатам цитологического исследования цитограмма соответствует опухоли с нейроэндокринной дифференцировкой. По данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости с в/в контрастированием от 01.02.23 отмечается наличие в средней трети пищевода солидного образования округлой формы размерами 29×25×41 мм с четкими ровными контурами с неоднородным накоплением контрастного препарата. Признаков распространения опухоли за пределы стенки пищевода не выявлено (рис. 3, 4).

Рис. 3. КТ-изображение опухоли пищевода (сагиттальный срез).

Рис. 4. КТ-изображение опухоли пищевода (аксиальный срез).

Учитывая имеющиеся данные, пациентке было рекомендовано эндоскопическое удаление этого образования. После обсуждения клинической ситуации с коллегами из ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы» 20.02.23 было выполнено эндоскопическое удаление подслизистого новообразования пищевода в данном лечебном учреждении. По результатам гистологического исследования от 06.03.23 выявлена эпителиоидная опухоль пищевода с неопределенным потенциалом злокачественности. По результатам иммуногистохимического исследования было установлено, что морфоиммунофенотип опухоли соответствует эпителиоидно-клеточной пигментной меланоме с поражением пищевода, LV 0, PN 0, R 1. Учитывая результаты гистологического заключения и нерадикальный характер проведенного хирургического лечения, пациентке было проведено дообследование с целью исключения генерализации процесса.

По данным позитронно-эмиссионной (ПЭТ) КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) признаков патологической метаболической активности, характерной для 18F-ФДГ-позитивного неопластического процесса, не выявлено. Имеющиеся послеоперационные изменения в пищеводе также без очагов гиперметаболизма, кистозные включения в паренхиме печени без гиперметаболизма. По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга признаков метастатического поражения не выявлено.

При повторном эндоскопическом исследовании пищевода на расстоянии от 25 до 29 см от резцов по задней стенке пищевода визуализируется плотный рубец, по обеим сторонам от рубца отмечается утолщенная слизистая оболочка темного цвета (рис. 5).

Рис. 5. Эндофотографии слизистой оболочки пищевода через 3 нед после эндоскопического удаления опухоли.

Для определения дальнейшей тактики лечения был проведен онкологический консилиум, решением которого было хирургическое лечение в объеме субтотальной эзофагэктомии.

В условиях ГКОБ №1 ДЗМ 03.04.23 была выполнена цервикотораколапаротомная субтотальная эзофагэктомия с пластикой желудочным стеблем (операция Макьюна) с двухзональной лимфодиссекцией (рис. 6, 7).

Рис. 6. Интраоперационная фотография пищевода, резецируемого из цервикального доступа.

Рис. 7. Резецированный пищевод, вид макропрепарата (послеоперационная фотография).

В дальнейшем отмечалось гладкое течение послеоперационного периода, больная была выписана на 9-е сутки после операции.

По результатам послеоперационного гистологического исследования морфологическая картина соответствует эпителиоидно-клеточной пигментной меланоме пищевода с распространением опухолевых структур в толще собственной пластинки слизистой оболочки с фокусами прорастания мышечной пластинки слизистой оболочки и врастанием в подслизистую основу. Слизистая оболочка пищевода над опухолью интактна. Отмечаются очаги эндолимфатической опухолевой инвазии, достоверных признаков периневральной и эндоваскулярной опухолевой инвазии не обнаружено. Во всех исследованных краях резекции без опухолевого роста. Всего микроскопически обнаружено и исследовано 23 лимфатических узла, где в первом лимфоузле (12-й группы) отмечается метастаз без признаков экстракапсулярного распространения, наибольшим диаметром 2 мм.

Ниже представлены микрофотографии гистологического препарата (рис. 8—12).

Рис. 8. Меланома пищевода, увеличение 5×10, H&E (микрофотография).

Рис. 9. Меланома пищевода, глубина инвазии меланомы, 4×10, H&E (микрофотография).

Рис. 10. Меланома пищевода, глубина инвазии меланомы, 5×10, H&E (микрофотография).

Рис. 11. Метастаз меланомы в лимфоузле 12-й группы, 4×10, H&E (микрофотография).

Рис. 12. Метастаз меланомы в лимфоузле 12-й группы, меланин, 5×10, H&E (микрофотография).

Учитывая поражение 12-й группы лимфатических узлов у пациентки с меланомой средней трети пищевода, данный вариант метастазирования был трактован как отдаленное метастазирование с изменением стадии с M0 (в классификации TNM 8-го издания) на M1. Согласно проведенному в дальнейшем онкологическому консилиуму, мультидисциплинарной командой, несмотря на стадию заболевания, было принято решение об отказе от проведения адъювантного лекарственного лечения и осуществление динамического наблюдения. В настоящий момент пациентка находится под динамическим наблюдением без признаков рецидива заболевания и отдаленного метастазирования с удовлетворительными функциональными результатами.

Обсуждение

Первое упоминание о меланоме пищевода в литературе датируется 1906 г., но первое гистологическое подтверждение диагноза было дано лишь в 1952 г. J. Garfinkle и W. Cahan. А официально термин «первичная меланома» был утвержден в 1963 г., когда S. de la Pava и соавт. впервые продемонстрировали наличие нормальных меланоцитов в пищеводе после проведенных сотен вскрытий, где было выявлено, что в 4% случаев в базальном слое нормальной слизистой оболочки пищевода присутствуют меланоциты и меланобласты [9, 11]. Источником развития опухоли являются меланобласты слизистой оболочки, которые могут появляться там на фоне аберрантной миграции клеток. Следовательно, данный тип опухоли можно отнести к злокачественным неэпителиальным опухолям пищевода. Любопытно, что у меланомы пищевода и кожи существуют общие сходные мутации, однако спектр специфичных мутаций позволяет говорить о принципиальном отличии между этими видами опухолей [12]. Беспигментная (ахроматическая) меланома является одним из наиболее агрессивных вариантов меланом и характеризуется более инвазивным ростом и склонностью к раннему метастазированию. При диагностировании беспигментной меланомы около 40% пациентов уже имеют признаки отдаленного метастазирования [13]. При анализе ряда статей некоторыми авторами высказывается теория о том, что меланоцитоз (состояние, связанное с нетипичной меланоцитарной пролиферацией клеток базального слоя слизистой оболочки пищевода и с накоплением в них гранул меланина) может являться предшественником развития первичной меланомы пищевода. Однако в литературе описано только два задокументированных случая развития первичной меланомы пищевода на фоне меланоцитоза пищевода при их наблюдении [14].

Другой важной проблемой первичной меланомы пищевода являются диагностика и стадирование опухоли. Почти во всех случаях диагностика меланомы пищевода начинается с эзофагогастроскопии после обращения пациентов с жалобами на трудности при глотании и при приеме пищи и ощущения инородного тела. С целью стадирования первичного процесса используют КТ с внутривенным контрастированием, ПЭТ-КТ с 18-ФДГ. Важным для проведения дифференциальной диагностики первичной меланомы пищевода является выполнение иммуногистохимического исследования. Классификация и стадийность по системе TNM для данной редкой опухоли также не разработаны, в связи с чем все меланомы слизистых оболочек принято классифицировать по аналогии с меланомой кожи. Ввиду крайней редкости этого заболевания в настоящий момент не разработаны национальные стандарты лечения и тактика ведения данных пациентов, однако авторы большинства публикаций отдают предпочтение первично хирургическому лечению пациентов при наличии технической возможности выполнения операции и отсутствии противопоказаний по общему состоянию и распространенности заболевания [6, 15, 16]. Применение химиотерапии, лучевой терапии и иммунотерапии в качестве самостоятельных методов лечения первичной меланомы пищевода оправдано лишь в случае нерезектабельности опухоли, наличии отдаленного метастазирования или абсолютных противопоказаний к оперативному лечению. Применение ингибиторов контрольных точек иммунного ответа является крайне перспективным и эффективным методом лечения, который использовался в качестве терапии первой линии меланомы пищевода, однако данное направление требует проведения дальнейших научно-исследовательских работ [13]. Имеются примеры использования фотодинамической терапии, по результатам которой отмечалась полная регрессия опухоли, однако через 5 мес выявлено бурное прогрессирование заболевания с наличием отдаленного метастатического поражения печени и легких, что в дальнейшем потребовало проведения паллиативной химиотерапии. Согласно данным разных авторов, 2-летняя безрецидивная выживаемость после хирургического лечения первичной опухоли в объеме R0 составляет около 40%, а общая выживаемость — около 50—60%. Медиана выживаемости достигает 34,5 мес [17, 18].

Заключение

Таким образом, описанный клинический случай представляет научный и клинический интерес в силу крайне редкой встречаемости этого вида опухоли, отсутствия четко выработанных клинических рекомендаций по лечению данной категории больных, а также с точки зрения сложности диагностики данного заболевания из-за локализации опухоли, отсутствия специфических визуальных изменений со стороны слизистой оболочки пищевода и данных цитологического исследования, которое предопределило выбор в пользу экономного удаления опухоли.

Предлагаем создать национальный регистр редких форм злокачественных новообразований, который позволит приблизиться к выработке клинических рекомендаций по диагностике и лечению данных заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.