Введение

Меланома — злокачественная опухоль нейроэктодермального ряда, происходящая из пигментных клеток кожи — меланоцитов [1]. Частота встречаемости кожной меланомы, по данным Всемирной организации здравоохранения, составляет 4% в структуре общей заболеваемости [2, 3]. В России показатель заболеваемости меланомой кожи составил 8,15 на 100 тыс. человек в 2020 г. [2—4]. Меланоциты представлены в норме во многих органах, соответственно, первичный очаг может возникнуть в любом из этих органов [5]. Однако в некоторых случаях при наличии отдаленных метастазов первичный очаг на коже может быть не обнаружен (например, вследствие так называемой спонтанной регрессии первичной опухоли или удаления очага во время медицинской манипуляции без выполнения морфологического исследования), такое течение заболевания принято называть метастазами меланомы без выявленного первичного очага.

Согласно данным литературы, метастазы меланомы в периферические нервы встречаются крайне редко. При анализе данных базы PubMed среди публикаций за последние 5 лет описаны два случая поражения периферических нервов метастатической меланомой.

J.R. Guerrero и соавт. описывают случай метастазирования меланомы в бедренный нерв. Пациент 67 лет обратился к врачу с жалобами на наличие уплотнения на коже грудной клетки, жгучую боль и слабость в правом бедре. Выполнена биопсия новообразования, по результатам которой была выявлена меланома. При дальнейшем обследовании пациента обнаружены множественные метастазы в головной мозг и очаговое образование размером 1,4 см на правом бедренном нерве, между подвздошной и поясничной мышцами, которое и являлось причиной вышеуказанных симптомов. Пациент получал химиотерапию и лучевую терапию, а также симптоматическую терапию [6].

В публикации I. Simonetti и соавт. представлен клинический случай больного 40 лет с меланомой кожи и метастатическим поражением локтевого нерва, диагностированным с применением ультразвукового исследования (УЗИ) [7]. Пациент обратился с жалобами на наличие узлового образования на медиальной поверхности предплечья. Известно, что за 2 года до этого пациенту было проведено хирургическое лечение по поводу меланомы кожи. При осмотре выявлено пальпируемое, четко очерченное узловое подкожное образование твердоэластической консистенции. УЗИ предплечья проводилось с помощью высокочастотного линейного датчика. Было обнаружено большое веретенообразное утолщение локтевого нерва с неоднородно-гипоэхогенным образованием с плохо выраженным краем размером 26×21 мм в поперечной плоскости, простирающимся в продольном направлении примерно на 48 мм. Кроме того, обнаружен сопутствующий веретенообразный лимфатический узел со слегка набухшей и утолщенной корой (4 мм) на ипсилатеральной подмышечной впадине. Выполнена массовая инцизионная биопсия, по данным которой обнаружен локтевой нерв, инфильтрированный эпителиоидными и веретеноклеточными элементами с экспрессией иммунофенотипа (MART-1, HMB-45) и фокальной иммуногистохимической положительностью для S100, как при метастазах меланомы.

Цель исследования — описание редкого клинического случая метастатического поражения срединного нерва и формирующих его пучков плечевого сплетения без обнаруженного первичного очага.

Клинический случай

Пациентка Е., 58 лет, обратилась с жалобами на нарушение чувствительности четырех пальцев левой кисти, жгучие боли в левом плече, иррадиирующие в 1—4-й пальцы кисти, слабость в руке.

Из анамнеза известно, что впервые онемение пальцев отметила 6 мес назад, в связи с чем неврологом по месту жительства обследована на предмет синдрома карпального канала, который не подтвердился по данным электронейромиографии (ЭНМГ). Постепенно онемение нарастало, вплоть до анестезии во 2-м пальце кисти. Со временем присоединились жгучие боли в руке.

При поступлении неврологический статус представлен нейропатическим болевым синдромом, анестезией в зоне иннервации срединного нерва, гипотрофией мышц тенора и I, II червеобразных мышц левой кисти, парезом вышеуказанных мышц до 2 баллов.

По данным УЗИ периферических нервов и плечевого сплетения левой верхней конечности выявлено: утолщение срединного нерва на уровне плеча, в подмышечной области, увеличение площади его поперечного сечения (ППС) до 0,41 см², снижение эхогенности и волокнистая дифференцировка, повышенная васкуляризация. В верхней трети плеча имелось выраженное утолщение нерва — ППС до 4,7 см² на протяжении до 4,8 см, на этом уровне структура нерва была выраженно изменена — эхогенность и волокнистая дифференцировка оказались резко снижены. В нижней трети предплечья нерв утолщен до 0,34 см², структура выраженно изменена.

При ЭНМГ определялись признаки грубой сенсорной и моторной нейропатии левого срединного нерва, частичной моторной нейропатии левого кожно-мышечного, подкрыльцового нервов.

Пациентка была госпитализирована в нейрохирургическое отделение №1 Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова для дальнейшей диагностики и определения тактики хирургического лечения.

Была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) левого плечевого сплетения и левой верхней конечности на аппарате индукционной мощностью магнитного поля 3 Тл, по данным которой определялись структурные изменения проходящих пучков (латерального, заднего, медиального) левого плечевого сплетения в подключичной области в виде утолщения и кистоподобных включений без накопления контрастного вещества на протяжении ~55 мм толщиной ~11,6 мм. На уровне верхней трети левого плеча (головки и шейки левой плечевой кости) по ходу срединного нерва определялось кистозно-солидное образование, накапливающее контраст интенсивно и неоднородно, размерами 46×26 мм, интимно прилежащее к левой подключичной артерии, увеличение подключичного лимфатического узла в поперечном размере до 12 мм (рис. 1, 2). Проксимальнее в проекции трехглавой мышцы плеча, в подмышечной области, по ходу сосудисто-нервных пучков определялось интенсивное неоднородное накопление контрастного вещества за счет патологического образования больших размеров (край зоны сканирования) с отеком мягких тканей по периферии (рис. 3).

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма, Т2-взвешенное изображение, сагиттальная проекция. Объемное образование на уровне головки и шейки левой плечевой кости по ходу срединного нерва.

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма, Т2-взвешенное изображение, аксиальная проекция. Объемное образование на уровне головки и шейки левой плечевой кости.

Рис. 3. Магнитно-резонансная томограмма, Т2-взвешенное изображение, коронарная проекция. Объемное образование в левой подключичной области, в проекции медиального пучка левого плечевого сплетения.

Таким образом, по данным МРТ с контрастным усилением определялось объемное образование в проекции левого срединного нерва на уровне верхней трети плеча, а также в проекции вторичных пучков левого плечевого сплетения, интенсивно накапливающее контрастное вещество (нельзя исключить вторичный характер процесса).

Стоит отметить, что наличие онкологического анамнеза пациентка отрицала.

Учитывая данные клинической картины, краткого анамнеза и нейровизуализации, дифференциальный диагноз проводился между опухолями оболочек периферических нервов (предполагалась злокачественная опухоль оболочек периферических нервов — ЗООПН). Было принято решение о тотальном удалении опухоли вторичных пучков плечевого сплетения и левого срединного нерва в верхней трети плеча под электронейрофизиологическим мониторингом.

Протокол операции

В положении пациентки лежа на спине с отведением левого плеча выполнен зигзагообразный разрез кожи и мягких тканей от подключичной области с переходом в аксиллярную область и по внутренней поверхности верхней трети плеча длиной 20 см. На уровне верхней трети плеча была визуализирована плотноэластической консистенции бледно-желтого цвета с черными включениями опухоль размерами около 10×5 см, плотно спаянная с окружающими тканями (рис. 4). К боковой поверхности опухоли прилежали плечевая артерия и локтевой нерв. Выполнен ангиолиз (отделение) плечевой артерии из опухолевого узла, после чего отмечалась отчетливая пульсация артерии. От опухолевого узла отделен локтевой нерв, при выполнении прямой стимуляции нерва были получены М-ответы с мышц, иннервируемых локтевым нервом. Срединный нерв гипертрофирован на протяжении 3 см выше и ниже опухоли, вплоть до средней трети плеча, терялся в толще опухоли, где нервные пучки не визуализировались, при выполнении прямой стимуляции М-ответов с мышц, иннервируемых срединным нервом, получено не было. Фрагмент опухоли взят на срочное гистологическое исследование. По результатам — злокачественная низкодифференцированная опухоль.

Рис. 4. Опухоль срединного нерва.

Учитывая характер роста опухоли, данные срочного гистологического исследования, отсутствие М-ответов при прямой стимуляции срединного нерва, было принято решение о тотальном удалении опухоли без сохранения срединного нерва. Опухоль удалена единым блоком вместе со срединным нервом, резекция нерва проводилась до нормальной картины пучков, отправлена на гистологическое исследование (рис. 5). После этого визуализированы локтевой, мышечно-кожный, лучевой нервы. При прямой стимуляции получены М-ответы с соответствующих групп мышц. Визуализирован медиальный пучок плечевого сплетения, на его поверхности определялась плотноэластической консистенции бледно-желтого цвета опухоль размерами около 15 мм (рис. 6). Было выполнено микрохирургическое удаление опухоли вместе с пучком, из которого росло новообразование.

Рис. 5. Фрагмент удаленной опухоли в разрезе, стрелкой указан патологически измененный ствол срединного нерва.

Рис. 6. Медиальный пучок левого плечевого сплетения (указан зеленой стрелкой), опухоль в структуре пучка (указана черной стрелкой).

Визуализирован опухолевый узел в подключичной области — округлой формы, плотноэластической консистенции, черного цвета, не связанный с вторичными стволами плечевого сплетения (рис. 7). Выполнено тотальное удаление опухоли, материал опухоли отправлен на срочное гистологическое исследование, по результатам которого — метастаз меланомы. Учитывая злокачественный характер опухоли, выраженный диастаз (до 20 см), восстановление анатомической целостности срединного нерва не производилось. Гемостаз. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка.

Рис. 6. Медиальный пучок левого плечевого сплетения (указан зеленой стрелкой), опухоль в структуре пучка (указана черной стрелкой).

Послеоперационный период протекал гладко, пациентка отметила полный регресс болевого синдрома. В неврологическом статусе сохранялись чувствительные и двигательные нарушения в зоне иннервации срединного нерва на дооперационном уровне.

По данным МРТ в 1-е сутки после операции, определялась зона постоперационных изменений с повышением интенсивности МР-сигнала в подключичной и подмышечной области (рис. 8). Данных за патологические образования получено не было. Медиальный вторичный пучок плечевого сплетения отчетливо на всем протяжении не прослеживался.

Рис. 8. Магнитно-резонансная томограмма после операции, коронарная проекция. В подключичной и подмышечной области зона постоперационных изменений с повышением интенсивности магнитно-резонансного сигнала.

При гистологическом исследовании операционного материала лимфатического узла (рис. 9) выявлено, что его ткань субтотально замещена злокачественной опухолью диффузного и альвеолярного типа строения. Опухоль состояла из округлых клеток с преимущественно округлыми ядрами, клеточно-ядерный полиморфизм выражен умеренно, обнаружены немногочисленные двуядерные клетки. В большинстве клеток выявлялись амфифильные ядрышки, расположенные на разном расстоянии от ядерной мембраны. Цитоплазма многочисленных опухолевых клеток содержала большое количество пигмента коричнево-черного цвета, определялись и обширные поля потери пигментации. В структуре опухоли были выявлены многочисленные митозы и апоптозные тельца, очаги ишемических некрозов. Ткань лимфатического узла представлена тонкой прослойкой коркового вещества, лимфоидные фолликулы достоверно не определяются. Кроме того, обнаружены очаги экстракапсулярного роста. В просвете немногочисленных лимфатических сосудов выявлялись опухолевые эмболы.

Рис. 9. Результаты гистологического исследования метастаза меланомы в лимфатический узел. Окраска гематоксилином и эозином.

а, б — опухоль из клеток эпителиоидного вида (указаны стрелкой), цитоплазма части которых содержит коричнево-черный пигмент в ткани структур лимфатического узла (*). Также обнаруживаются и рассеянные опухолевые клетки (а — ×100, б — ×200); в — опухолевый эмбол в просвете лимфатического сосуда (указан стрелкой), ×400.

При гистологическом исследовании операционного материала вторичных пучков плечевого сплетения (рис. 10) установлено, что большая его часть представлена злокачественной опухолью гистологического строения, сходного с гистологическим строением образования в лимфатическом узле. В ткань опухоли были впаяны нервные стволики, большая часть из которых с явлениями атрофии. Выявлялись периневральный рост опухоли, очаги интраневрального распространения. В просвете немногочисленных лимфатических сосудов обнаруживались опухолевые эмболы. В прилежащих мягких тканях визуализировались опухолевые очаги аналогичного вида.

Рис. 10. Результаты гистологического исследования метастаза меланомы в плечевое сплетение. Окраска гематоксилином и эозином.

а — опухоль (*) раздвигает и муфтообразно охватывает нервные стволики (указаны стрелками), ×40; б — скопления пигментированных опухолевых клеток периневрально (стрелкой указана интраневральная инвазия, при этом периневрий оттеснен к периферии), ×100; в — опухолевый эмбол в просвете лимфатического сосуда (указан стрелкой), ×100; г — опухолевый узел в прилежащих мягких тканях (указан стрелкой), ×100.

Таким образом, по результатам гистологического исследования получено следующее заключение: «Метастаз меланомы в подключичный лимфатический узел. Очаги экстракапсулярного распространения опухоли. В просвете лимфатических сосудов опухолевые эмболы. Метастаз меланомы во вторичные пучки левого плечевого сплетения. Периневральный и интраневральный рост опухоли».

В данном случае проведение иммуногистохимического исследования для уточнения гистогенеза опухоли и дифференциальной диагностики с меланотической опухолью оболочек периферических нервов было нецелесообразным, поскольку клетки-источники данных образований имеют общее происхождение и экспрессируют идентичные маркеры. Гистологическое исследование является «золотым стандартом» диагностики.

Пациентка выписана на 7-е сутки после операции для дальнейшего лечения и верификации первичного очага онкологом по месту жительства.

Обсуждение

Метастазирование меланомы в периферические нервы встречается крайне редко. Такое явление, предположительно, является результатом существования гематоневрального барьера [8, 9]. Данные многих исследований показали, что периферические нервы имеют обильное кровоснабжение. Мезоневрий, паутина соединительной ткани, окружающая нервы, содержит множество мелких артерий. Между артериями и венами возникают многочисленные анастомозы, проходящие через мезоневрий или непосредственно у поверхности нерва. Внутри самого нерва расположена густая сеть кровеносных сосудов, образующих сложную внутриневральную капиллярную сеть. Установление гематонервного барьера, аналогичного гематоэнцефалическому барьеру, может ограничивать распространение опухолевых клеток по сосудистым каналам, что может являться причиной устойчивости периферических нервов к метастатической инфильтрации [9]. Нервная оболочка, или слой миелина и соединительной ткани, изолирующий периферические нервные волокна, также представляет собой отдельную линию защиты от неопластической инфильтрации.

Функциональная и структурная целостность периферического нерва может быть нарушена неопластической тканью тремя прямыми структурно-анатомическими способами: опухолевая масса может растягивать нервный ствол, толкая его, фактически не вторгаясь в оболочку; масса может сжимать или удушать нерв, поглощая его, фактически не проникая в оболочку; и опухоль может напрямую перфорировать оболочку нерва и проникнуть между пучками. По-видимому, в каждом из этих случаев оболочки нервов действуют как значительные барьеры.

На целостность периферического нерва также может влиять внешняя компрессия, подобно неопухолевым компрессионным нейропатиям.

Метастазы солидных опухолей в периферические нервы встречаются крайне редко. В литературе описаны случаи метастазирования меланомы в бедренный и локтевой нервы.

L.S. Humphries и соавт. описали клинический случай пациента с метастазом почечноклеточной карциномы в локтевой нерв на уровне нижней трети плеча [10].

S. Varin и соавт. сообщили о пациенте с отсроченным метастазированием в седалищный нерв ранее хирургически удаленной почечноклеточной карциномы. Кроме того, существует редкий случай периферической нейропатии, вызванной инфильтративной метастатической аденокарциномой без видимого первичного поражения [11].

Однако при анализе отечественной и зарубежной литературы за последние 10 лет публикаций, посвященных метастазированию меланомы в срединный нерв, клинически проявляющемуся мононейропатией, не обнаружено.

В представленном нами клиническом случае реконструктивная операция по восстановлению целостности срединного нерва не проводилась. Реконструктивно-восстановительные операции после удаления злокачественных опухолей выполнять одномоментно с удалением опухоли нецелесообразно, так как риск возникновения рецидивов крайне велик. Так, по данным литературы, рецидив заболевания происходил в первые 12 мес после операции. При радикальном удалении опухолей оболочек периферических нервов риск развития рецидива составляет: при шванномах — 18%, при нейрофибромах — 31,7%, при ЗООПН — более 65%. В частности, ЗООПН в первые 3 мес рецидивируют в 25% случаев, от 3 до 6 мес — в 45% случаев, от 6 до 12 мес — в 30% случаев [12].

Следующий момент, препятствующий проведению реконструктивной операции, это выраженный диастаз. По данным литературы, трансплантаты такой длины не будут эффективны. G. Durner и соавт. провели ретроспективный анализ данных 146 пациентов с повреждением плечевого сплетения, которым выполнялась реконструкция мышечно-кожного нерва. Многомерный анализ данных показал, что при длине вставки более 15 см отмечались худшие клинические результаты в виде сохранения плегии иннервируемых мышц [13]. L.T. Watabe и соавт. изучали эффект при реконструкции поврежденного малоберцового нерва трансплантатом из икроножного нерва. Проанализированы данные 11 пациентов, у 100% которых отмечалось восстановление двигательной функции, у 75% больных отмечено восстановление чувствительности. Однако в данном исследовании размер вставки не превышал 44 мм [14].

По нашему опыту, реконструктивно-восстановительные операции целесообразно проводить спустя 6—12 мес после первичной операции при отсутствии рецидива опухоли. Выбор метода реконструкции нервного ствола решается индивидуально у каждого больного: учитывается состояние мышц, иннервируемых заинтересованным нервом, протяженность диастаза, общее состояние пациента и пр.

Заключение

Изолированные компрессионные мононейропатии широко встречаются в клинической практике неврологов и нейрохирургов. Однако не всегда клинические проявления нейропатии по конкретному нерву будут являться результатом компрессии нерва в типичных костно-фиброзных каналах. Даже при отсутствии у пациента онкологического анамнеза и клинически установленного первичного очага врач должен иметь высокую настороженность в отношении злокачественных опухолей, возможного вторичного характера новообразований нервов и своевременно проводить диагностику в объеме не только нейровизуализации.

Данный случай демонстрирует, что правильный диагноз возможно установить только при проведении гистологического исследования. При этом пункционная биопсия, по данным ряда авторов, может дать неверные данные [12—19].

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — Городнина А.В., Орлов А.Ю., Назаров А.С.

Статистическая обработка данных — Городнина А.В.

Написание текста — Городнина А.В., Ситовская Д.А.

Редактирование — Орлов А.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Опухолевые поражения периферических нервов разнообразны, но встречаются нечасто. На этом фоне метастатическое поражение и злокачественная инфильтрация сплетений и конечных стволов периферических нервов тем более редки. Чаще это лептоменингеальный канцероматоз и нейролимфоматоз, обусловленный злокачественной лимфоцитарной инфильтрацией периферических нервов. Эта патология нередко выявляется, когда в клинической картине на первом плане отмечается мононейропатия или полинейропатия нетравматического генеза. Органные онкологические процессы и онкологические заболевания кожных покровов метастазируют в периферическую нервную систему крайне редко. В отечественной и зарубежной литературе представлены единичные несистематизированные клинические наблюдения. В этой связи любой клинический случай, описывающий данную патологию, является значимым. В предлагаемой вниманию работе проанализирована литература за последние 5 лет, представлены различные клинические случаи метастатических поражений периферической нервной системы; подробно описано собственное наблюдение: редкий случай метастаза меланомы одновременно в стволы плечевого сплетения и в конечный ствол срединного нерва. Далее обосновывается принятие решения об объеме оперативного вмешательства, обсуждается проблема его радикальности и возможность выполнения реконструкции нервного ствола в отдаленном периоде ввиду выраженной инвалидизации пациентов после оперативного лечения.

Делается вывод, что даже при отсутствии онкологического анамнеза и при наличии ответа о доброкачественности процесса при пункционной биопсии на стадии дооперационного обследования в случае неясной картины при ультразвуковой и магнитно-резонансной визуализации хирургу необходима высокая настороженность в плане интраоперационного выявления поражения нервного ствола злокачественным новообразованием.

А.В. Шток (Москва)