Acne vulgaris характеризуется многолетним хроническим воспалительным и рецидивирующим течением. При правильном лечении общий прогноз благоприятный. Эпидемиологические исследования последних лет демонстрируют персистирующий характер этой нозологии.

Распространенность акне имеет тенденцию к снижению во взрослом возрасте и старше [1]. Однако в последние годы можно отметить увеличение количества пациентов с акне тарда [2]. Кроме того, у некоторых пациентов остаются рубцы, лечение которых часто затруднено и не является оптимальным.

Как правило, терапия зависит от оценки тяжести заболевания и психоэмоционального статуса пациента. Основной целью лечения является обеспечение наилучшего внешнего вида пациента и сведение к минимуму рубцевания, а также психологических последствий заболевания. Задачи терапии заключаются в предотвращении фолликулярного гиперкератоза, уменьшении количества C. acnes, ингибировании продукции жирных кислот и секреции кожного сала и устранении комедонов.

Средства для местного применения являются первой линией лечения акне легкой и средней степени тяжести и могут использоваться в составе комплексной терапии совместно с системными антибиотиками или ретиноидами при более тяжелых формах акне, которые не поддаются местной терапии [3–5].

С учетом постоянного роста резистености к системным антибиотикам средством выбора в терапии среднетяжелых и тяжелых форм акне являются системные ретиноиды. Так, пероральный изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота) снижает выработку кожного сала, фолликулярную кератинизацию и внутрифолликулярную концентрацию C. acnes [6, 7]. Кроме того, пероральный изотретиноин оказывает прямое противовоспалительное действие на кожные проявления акне [8], и часто используется в среднетяжелых случаях, когда высока вероятность образования рубцов или другие методы лечения неэффективны [9, 10].

Препарат обычно назначают в дозе 0,5 мг/кг/сут сроком на 8 нед с последующим уменьшением суточной дозы, чтобы свести к минимуму риск обострения акне, вызванного изотретиноином, из-за интенсивной секреции себоцитов. Общая кумулятивная доза обычно находится в пределах 120–150 мг/кг [11].

В своей практике мы отдаем предпочтение препарату Акнекутан*, который представляет собой изотретиноин с увеличенной биодоступностью. Форма выпуска Акнекутана (технология LIDOSE) увеличивает биодоступность изотретиноина на 20%, что позволяет снизить суточную и курсовую дозировки изотретиноина в Акнекутане на 20% относительно препаратов изотретиноина в обычной форме выпуска, с полным сохранением терапевтической эффективности препарата и потенциальным снижением выраженности побочных эффектов [12]. Рекомендованный диапазон суточных доз препарата Акнекутан составляет 0,4—0, 8 мг/кг, кусовых доз 100—120 мг/кг.

Почти все пациенты, получающие изотретиноин, отмечают сухость слизистых оболочек, которую можно устранить с помощью рационального использования увлажняющих средств. Пациенты должны быть проинформированы об этих потенциальных побочных эффектах, и для повышения комплаентности терапии увлажняющие средства следует применять сразу при назначении изотретиноина [13]. Кроме того, через 2–3 нед от начала применения изотретиноина у ряда пациентов может возникнуть обострение воспалительного процесса, что вызывает неприятие терапии и негативное отношение у пациента.

Для предотвращения подобного и в целях повышения комплаентности терапии пациентам, особенно с выраженными пустулезными высыпаниями различной локализации, могут быть назначены местные антибиотики коротким курсом до 4 недель. Местные антибиотики обладают противовоспалительными свойствами и в зависимости от состава являются либо бактерицидными, либо бактериостатическими [14].

Эффективность антибактериальной терапии также зависит от формы топического препарата. Необходимо отметить, что жидкая форма препарата оказывает более положительное влияние на комплаентность терапии при локализации процесса на участках кожного покрова, неудобных для применения мазевых форм. В этих случаях 1% раствор клиндамицина (Зеркалин) особенно удобен. Препарат легко наносится и незаметен на коже и волосах после применения. Существенным преимуществом раствора Зеркалин перед противоугревыми препаратами других групп является отсутствие развития фотосенсибилизации, что позволяет использовать препарат в периоды повышенной солнечной активности (в частности, в весенне-летний период). Раствор клиндамицина (Зеркалин), как и другие антибактериальные средства из группы линкозамидов, не рекомендуется применять в качестве монотерапии более 3 мес подряд и сочетать с системной антибактериальной терапией в связи с возможным развитием прямой или перекрестной резистентности [15–18]. Раствор наносится на предварительно очищенную кожу 2 раза в сутки. Средний курс терапии препаратом составляет 6–8 нед, при необходимости более длительного применения Зеркалина (до 6 мес) целесообразно сочетать его применение с бензоилом пероксида (при этом Зеркалин наносится утром, а бензоила пероксид — вечером). Важным преимуществом Зеркалина является быстрота развития терапевтического эффекта, заметное снижение элементов угревой сыпи можно заметить уже через 7–10 дней применения препарата [19], что весьма актуально, поскольку эффект от системной терапии может носить отсроченный характер.

В качестве примера эффективности комплексной терапии акне, включающей системный изотретиноин, топический антибиотик и увлажняющие средства ухода, приводим историю болезни пациента З., 19 лет. Диагноз: «Акне средней степени тяжести. На коже лица папуло-пустулезные элементы, комедоны, рубцы и гиперпигментация (рис. 1)». Топическая терапия азелаиновой кислотой, бензоил пероксидом, антибиотиками не дает выраженного эффекта.

Рис. 1. Пациент З. до начала терапии.

Пациенту назначен Акнекутан из расчета 0,5 мг/кг, что при весе пациента в 80 кг соответствует 40 мг Акнекутана в сутки сроком на 8 нед, местно Зеркалин 2 раза в сутки, 14 дней. Рекомендовано также использование увлажняющих средств (крем Перфэктоин). Через 2 мес отсутствуют свежие высыпания, остаются рубцовые изменения и пигментация на месте разрешившихся элементов (рис. 2). Пациенту снижена доза изотретиноина до 32 мг/сут с дальнейшим снижением через 6 нед. У пациента отмечается ретиноидный хейлит. Увлажняющие средства рекомендованы на весь период лечения. Для минимизации проявления постакне (рубцы, пигментация) пациенту рекомендовано использование геля Постакнетина. Входящие в состав данного средства компоненты (экстракт репчатого лука, мукополисахариды, ниацинамид и др.) обладают фибринолитическим действием, улучшают микроциркуляцию и стимулируют выработку эластина. Данное комплексное воздействие на проявления постакне позволяет минимизировать видимые дефекты кожи.

Рис. 2. Пациент З. через 2 мес от начала комплексной терапии.

Предлагаемая нами схема комплексной терапии (рис. 3) с постепенным снижением дозы изотретиноина позволяет минимизировать нежелательные явления, связанные с применением системных ретиноидов. Нисходящая схема терапии ретиноидами обеспечивает достижение хороших клинических результатов и длительную ремиссию.

Рис. 3. Схема комплексной терапии акне среднетяжелой или тяжелой степени.

Терапия акне должна заключаться в сочетании различных системных и топических препаратов, действие которых направлено на различные звенья патогенеза. При среднетяжелых и тяжелых формах акне системная терапия включает топические антибиотики для снятия острого воспаления и повышения удовлетворенности пациента лечением. Наш многолетний опыт применения данного комплексного подхода демонстрирует высокую комплаентность терапии, кроме того, ремиссия у многих пациентов продолжается более 10 лет без необходимости проведения повторных курсов изотретиноина.

Участие авторов:

Подбор клинического случая — Л.Р. Сакания

Сбор литературных данных — Д.Р. Мильдзихова

Анализ литературных данных и написание текста — А.Л. Пирузян

Идея и редактирование статьи — И.М. Корсунская

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

Selection of a clinical case: L.R. Sakaniya

Collection of literary data: D.R. Mil’dzikhova

Analysis of literary data and writing of the text: A.L. Piruzyan

Idea and editing of the article: I.M. Korsunskaya

* В Бельгии препарат зарегистрирован под торговым названием Isosupra Lidose и производится компанией Laboratories SMB S.A..