Ожирение как фактор риска дерматологических заболеваний

Увеличение распространенности ожирения — серьезная проблема здравоохранения в силу его связи с высоким риском развития коморбидных заболеваний и значительным снижением продолжительности жизни [1]. По данным Росстата [2], распространенность ожирения среди мужчин на 2023 г. составила 20,9%, среди женщин — 28,6%. У пациентов с ожирением часто диагностируют ряд заболеваний в результате формирования субклинического хронического воспаления [3]. При этом чаще всего развиваются сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет (СД), но ожирение также связано с развитием предрасположенности к хроническим воспалительным дерматозам, кожным инфекциям и заболеваниям, связанным с инсулинорезистентностью и нарушением венозного и лимфатического оттоков [4, 5]. Дисбаланс адипокинов, превалирование количества провоспалительных макрофагов класса М1, участие фактора некроза опухоли альфа (TNFα), интерлейкина-1 (IL-1) и IL-6, нарушение барьерной функции кожи, изменение образования коллагена и нарушение лимфотока играют роль в патогенезе дерматологических состояний у пациентов с ожирением [5]. Нормализация массы тела способствует достижению выздоровления или ремиссии заболевания, например при гнойном гидрадените [6]. Методами коррекции ожирения являются изменение образа жизни, а также применение медикаментозной терапии и хирургических вмешательств [7]. Интегрированный подход к пациентам с дерматологическими заболеваниями и ожирением способствует облегчению симптомов и улучшению качества жизни [8].

Цель нашего обзора литературы — анализ вопросов взаимосвязи ожирения и заболеваний кожи.

Жировая ткань (ЖТ) состоит из адипоцитов, внеклеточного матрикса (фибриллярного коллагена I и III типов, гликопротеинов) и стромы, которая включает в себя фибробласты, эндотелиальные, гладкомышечные и тучные клетки [3]. ЖТ способна накапливать триглицериды (ТГ), выполняя функцию энергетического резерва, и обладает характеристиками эндокринного органа, продуцирующего адипокины [3, 9]. При повышенном потреблении калорий происходит отложение ТГ в адипоцитах, что требует физиологического выброса провоспалительных маркеров, обеспечивающих ремоделирование жировых клеток для их увеличения и размещения большего количества ТГ [9]. Избыточное питание и недостаточная физическая нагрузка приводят к чрезмерному отложению ТГ — гипертрофии адипоцитов, которые увеличиваются до тех пор, пока обеспечиваются достаточным кровоснабжением. Далее при продолжающемся расширении ЖТ наступает гипоксия вследствие недостаточной неоваскуляризации, что ведет к развитию гиперплазии адипоцитов [3, 10]. Стремительное увеличение жировых запасов способствует неадекватному ремоделированию внеклеточного матрикса, основным компонентом которого является коллаген. Коллагеновые волокна не обладают достаточной гибкостью, чтобы разместить все нарастающее количество адипоцитов, а наличие гипоксии и увеличение синтеза незрелого коллагена III типа и дезорганизованных волокон коллагена I типа обусловливают формирование фиброза [10, 11]. При избытке триглицеридов адипоциты погибают как в результате апоптоза, так и некроза. Все эти процессы приводят к формированию воспаления в ЖТ и привлечению макрофагов [10]. У мышей и людей с ожирением в адипоцитах белой ЖТ увеличивается количество провоспалительных макрофагов (макрофаги класса М1) и снижается уровень макрофагов с противовоспалительной и прорепарационной активностью (резидентные, или макрофаги класса М2) [3, 12, 13]. Макрофаги класса М1 участвуют в иммунном ответе Th1 (Т-хелперы 1-го типа) и высвобождают провоспалительные цитокины, привлекающие другие клетки, например нейтрофилы, естественные клетки-киллеры (NK-клетки), дендритные клетки, CD4⁺- и CD8⁺-T-клетки, поддерживая хроническое системное слабовыраженное воспаление, в то время как макрофаги класса M2 играют гомеостатическую роль и активируются при воздействии IL-4 и IL-13, впоследствии обеспечивают ремоделирование тканей за счет синтеза противовоспалительных цитокинов [10, 13]. В макрофагах происходит синтез TNFα, который способствует нарушению регуляции адипокинов. TNFα активирует липолиз с образованием свободных жирных кислот, которые связываются с tall-подобными рецепторами 4 (TLR4), располагающимися на поверхности адипоцитов и макрофагов, что приводит к гиперактивации пути NF-κB и, следовательно, к увеличению экспрессии TNFα и других провоспалительных маркеров (IL-1β и IL-6), т. е. TNFα и IL-6 взаимно активируют друг друга, формируя замкнутый цикл воспаления [3, 10, 14]. IL-1β и TNFα увеличивают синтез матриксной металлопротеиназы (MMP) и снижают уровень тканевого ингибитора металлопротеиназ (TIMP). Излишняя активность макрофагов не только провоцирует повышенный синтез провоспалительных цитокинов, но и способствует дефициту экспрессии факторов роста, подавляя пролиферацию кератиноцитов и фибробластов [10]. Все эти процессы нарушают регенерацию тканей и создают условия для хронизации ран [13].

При ожирении наблюдается дисбаланс адипокинов, в частности, отмечается повышенный уровень лептина, рецепторы которого локализуются на иммунных клетках. При связывании лептина с его рецепторами происходят высвобождение IL-1, 6, TNFα, хемотаксис, синтез свободных радикалов кислорода в нейтрофилах, активация и выживание дендритных клеток, активация дифференцировки Th1 и Th17. У пациентов с ожирением уровень адипонектина снижен, который обладает противовоспалительными свойствами за счет ингибирования Т-клеток, макрофагов и кератиноцитов [15].

В настоящее время связь атопического дерматита (АтД) и ожирения окончательно не изучена. Z. Ali и соавт. [16] продемонстрировали положительную связь между АтД и ожирением в младенческом периоде.

У пациентов с ожирением отмечается нарушение барьерной функции кожи, снижение содержания эпидермальных жирных кислот, холестерина, десмоглеина-1, аквапорина-3, рецепторов гамма-аминомасляной кислоты, снижение экспрессии адипонектина. Адипонектин способен увеличивать экспрессию мРНК филаггрина, синтез рецепторов, активируемых пероксисомными пролифераторами (PPARs), и печеночного X-рецептора α, которые между собой образуют гетеродимер, необходимый для стимуляции дифференцировки кератиноцитов и синтеза липидов. У пациентов с ожирением в результате снижения количества адипонектина эти процессы нарушаются, повышается уровень трансэпидермальной потери воды. Уровень TNFα повышен у пациентов с АтД и коррелирует с его тяжестью. При ожирении TNFα активирует путь NF-κB, что приводит к снижению синтеза белков эпидермального барьера, в частности филаггрина [17]. Уровень гидратации рогового слоя находится в обратной зависимости от уровня TNFα в роговом слое [18]. Значения индекса массы тела (ИМТ) прямо пропорционально коррелируют с уровнем трансэпидермальной потери воды [15].

H. Chu и соавт. [19] показали увеличение уровня триглицеридов, липопротеидов низкой плотности и снижение уровня липопротеидов высокой плотности у пациентов с АтД и ожирением при сравнении с пациентами без ожирения. Уровень сывороточного IgE у пациентов с АтД и ожирением был значительно выше, что можно объяснить возможностью адипоцитов синтезировать IL-4, 13.

Синдром фолликулярной окклюзии включает в себя гнойный гидраденит, конглобатные акне, абсцедирующий перифолликулит кожи волосистой части головы и пилонидальную кисту. Клиническая картина синдрома представляет собой болезненные узлы, абсцессы, комедоны, свищевые ходы и рубцы [20]. В патогенезе заболевания выделяют генетическую предрасположенность, нарушение механизмов врожденного иммунитета с активацией путей Th1 и Th17, изменение состава микробиома кожи с образованием биопленок и факторы образа жизни, главными из которых выступают курение и ожирение [6].

Распространенность ожирения среди пациентов с гидраденитом варьируется в пределах от 5,9 до 73,1% [21]. Согласно результатам рандомизированного исследования X. Luo и соавт. [22] метаболический синдром увеличивает риск гнойного гидраденита в 1,43 раза, при этом авторы не выявили влияние гидраденита на развитие метаболического синдрома.

Типичной локализацией высыпаний при гидрадените являются крупные складки (подмышечные, паховые, ягодичные, перианальная и субмаммарная области), при ожирении происходит увеличение их площади, что ведет к механическому напряжению, мацерации и изменению состава микробиома вследствие высокой температуры, влажности и меньшей доступности кислорода в этих локализациях. Регулярное трение кожи вызывает ее травмирование с высвобождением аларминов, которые активируют кератиноциты, макрофаги, дендритные клетки, и дальнейшее проникновение компонентов микробиома в кожу [6].

M.A. González-López и соавт. [23] продемонстрировали значительное снижение уровня адипонектина у пациентов с гидраденитом. Уровни резистина и висфатина, способных активировать IL-1β и TNFα, были повышены у пациентов с гидраденитом. Авторы не обнаружили корреляции между уровнями адипокинов и тяжестью течения гидраденита.

Описана повышенная экспрессия ММП в коже пациентов с гидраденитом. J. Sanchez и соавт. [24] произвели биопсию кожи 9 пациентам в области очагов гидраденита и рядом расположенной клинически здоровой кожи и обнаружили изменения в организации коллагена I и III типа, деградацию эластина, высокий уровень ММП-2 и ММП-9 в пораженной коже, при этом в клинически здоровой коже уровень ММП достиг такого же показателя, как и в пораженной, после 4 дней культивирования биоптатов ex vivo. Уровень IL-1β в пораженной коже и клинически здоровой после культивирования был одинаковым. ММП-9 способствует образованию активной формы IL-1β. Авторы делают вывод, что подобное ремоделирование ткани может вызывать воспалительную реакцию в коже пациентов с гидраденитом. У лиц с ожирением изначально наблюдается увеличение синтеза ММП за счет IL-1β и TNFα, что также демонстрирует связь между ожирением и гидраденитом [10].

Считается, что ожирение является фактором риска акне, однако исследования показывают противоречивые результаты [25]. F. Tamer [26] провел анализ состава тела у пациентов с акне и выявил повышение уровня ИМТ, долю жира в организме и жировой массы при сравнении со здоровыми лицами, данные показатели были выше у пациентов с тяжелой или средней степенью акне при сравнении с больными с легкой степенью тяжести заболевания. Безжировая масса тела и общее содержание воды было одинаково в обеих группах.

Клетки сальных желез имеют на своей поверхности рецепторы к лептину, что делает их клетками-мишенями к лептину у пациентов с ожирением. Взаимодействие лептина с его рецепторами на себоцитах способствует увеличению выработки кожного сала, протоковой гипоксии, стимулирующей пролиферацию инфундибулярных кератиноцитов, повышению экспрессии TNFα, IL-1, 6, 17. Это приводит к фолликулярной окклюзии. Кератиноциты, фибробласты и себоциты могут выступать источниками адипокинов в коже. Сальные железы способны самостоятельно секретировать адипонектин, резистин, лептин, висфатин, серпин Е1 и IL-6, влияя на гомеостаз дермы. Лептин, вырабатываемый себоцитами, может аутокринным образом поддерживать липогенез в сальных железах и способствовать воспалению в сально-волосяном комплексе [18, 27].

В себоцитах был определен высокий уровень висфатина, который в основном секретируется висцеральным жиром и играет роль в развитии воспаления при псориазе и атеросклерозе. N. Samir и соавт. [18, 28] обнаружили повышенный уровень висфатина как в сыворотке, так и в образцах кожи у пациентов с акне при сравнении со здоровыми лицами.

Широко изучается связь акне и инсулинорезистентности, являющейся результатом ожирения вследствие дисфункции жировой ткани. A.I. AbdElneam и соавт. [29] провели исследование по изучению значимости вариантов −863 G>A (rs1800630) и −308 G>A (rs1800629) в модуляции экспрессии гена TNFα и оценке потенциальной связи между геном TNFα и инсулинорезистентностью у пациентов с акне. Авторы выявили повышение уровня глюкозы и инсулина натощак, индекса HOMA-IR у пациентов с акне. Частота аллеля А гена TNFa −863 G>A и аллеля G гена TNFa −308 G>A были выше у пациентов с акне, чем в контрольной группе. При этом у пациентов с тяжелой степенью акне генотип A/A варианта −863 G>A был связан с увеличением уровня TNFa в сыворотке крови, а генотип А/А варианта −308 G>A коррелировал с увеличением инсулинорезистентности, уровнем TNFα в сыворотке крови и изменением его фолдинга (процесс сворачивания), из чего авторы сделали вывод, что генотип А/А гена TNFα −308 G>A может играть значимую роль в этиологии акне и связан с инсулинорезистентностью у этих пациентов.

Ожирение также связано с синдромом поликистозных яичников, одним из проявлений которого является акне. У пациентов с синдромом поликистозных яичников и ожирением наблюдается увеличение уровня свободного тестостерона и андрогенов в сыворотке крови. Абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность способствуют усилению синтеза андрогенов в яичниках и надпочечниках, при этом высокий уровень лептина блокирует превращение андрогенов в эстрогены за счет подавления ароматазы, что ведет к гиперандрогении. Повышенный уровень андрогенов способствует увеличению продукции кожного сала и изменению его состава (снижение уровня альфа-линоленовой кислоты и увеличение уровня трансглутаминазы) [30, 31].

Связь ожирения и абсцедирующего перифолликулита волосистой части кожи головы неизвестна, однако в серии случаев у 65% пациентов с этим заболеванием определен избыточная масса тела/ожирение [32].

Уровень распространенности ожирения среди пациентов с псориазом составляет 25%, при этом распространенность ожирения выше среди взрослых, чем среди подростков и детей, и среди женщин, чем среди мужчин [14]. Наличие ожирения у пациентов с псориазом ассоциировано со снижением эффективности терапии псориаза, в том числе генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), и увеличением риска развития побочных эффектов лекарственных средств. Например, биодоступность ингибиторов TNFα ниже у пациентов с ожирением при сравнении с лицами с нормальной массой тела. Снижение массы тела способствует улучшению симптомов течения псориаза [15].

У пациентов с нормальной или недостаточной массой тела доминирующими популяциями иммунных клеток являются Th2-, Т-регуляторные клетки (Treg), Breg и NK-клетки, в то время как при ожирении наблюдается выраженная активность Th1- и Th17-клеток, которые занимают центральную роль в патогенезе псориаза [33].

В результате гипертрофии адипоцитов при ожирении повышается уровень свободных жирных кислот в сыворотке крови. Уровень свободных жирных кислот коррелирует с тяжестью течения псориаза. Повышенный уровень лептина и сниженный уровень адипонектина способствуют воспалению за счет инфильтрации макрофагов и активации Th17. Как у пациентов с псориазом, так и у пациентов с ожирением наблюдается повышенный уровень IL-6, который необходим для дифференцировки Th17. TNFα является ключевым цитокином, связывающим патогенез ожирения и псориаза [15].

К инфекционным заболеваниям кожи, ассоциированным с ожирением, относят интертриго, кандидоз, эритразму, дерматофитии, фолликулит, фурункулез, рожу, целлюлит, некротизирующий фасциит [4, 34].

Причин повышения риска грибковой и бактериальной инфекций у лиц с ожирением несколько: дисрегуляция врожденной и приобретенной иммунной системы, связанная с хроническим воспалением жировой ткани, увеличение площади кожных складок, ведущее к избыточному трению, высокой влажности и присоединению вторичной инфекции, изменение барьерной функции кожи, коморбидные заболевания, повышающие риск инфекции, например сахарный диабет. Лица с ожирением склонны к грибковым заболеваниям, у них также может наблюдаться снижение эффективности противогрибковой терапии [35].

Независимыми факторами хронической венозной недостаточности (ХВН) являются возраст и ожирение, при этом наблюдается прямо пропорциональная корреляция ИМТ и прогрессирования ХВН [36]. Висцеральное ожирение способствует увеличению внутрибрюшного давления, которое ведет к венозному застою в периферических венах, далее к перерастяжению их стенок и, следовательно, к нарушению работы венозных клапанов, что обусловливает развитие ХВН [37]. У пациентов с ожирением на фоне заболеваний вен могут развиваться варикозная экзема, длительно незаживающие язвы и липодерматосклероз [34].

ЖТ и лимфатическая система взаимно влияют друг на друга. При повышении массы тела увеличивается давление, которое может привести к сжатию лимфатических сосудов и соответственно к нарушению оттока лимфатической жидкости. Проведен ряд исследований на мышах с ожирением, в ходе которых выявлено повышение проницаемости лимфатических сосудов, нарушение их плотности, сократительной и насосной функции. Воспалительные клетки, связанные с ожирением, скапливаются вокруг лимфатических сосудов. Все это приводит к развитию лимфедемы [38, 39].

У пациентов с ожирением чаще встречается подошвенный гиперкератоз в связи с увеличением веса на выступающие части стоп, провоцируя механическое повреждение и развитие «подковообразного» утолщения рогового слоя эпидермиса с вовлечением кожи пятки, области свода и больших пальцев [34].

Набор массы тела оказывает механическое действие на кожу и приводит к ее перерастяжению. Снижение экспрессии генов проколлагена и фибронектина, нарушение сети эластических волокон, тонкие дезорганизованные фибриллы, нарушение миграции и пролиферации фибробластов обусловливают образование стрий при ожирении [40].

Черный акантоз представлен гиперпигментированными пятнами, иногда папилломатозными бляшками, и тесно связан с ожирением, инсулинорезистентностью и высоким риском развития сахарного диабета II типа. Избыточное количество инсулина активирует рецепторы инсулиноподобного фактора роста-1 и рецепторы фактора роста фибробластов, что стимулирует пролиферацию кератиноцитов и дермальных фибробластов с развитием типичной клинической картины [34].

Акрохордоны представляют собой фиброэпителиальные полипы, локализующиеся в местах трения (шея, подмышечные, паховые, инфрамаммарные области), площадь которых увеличена при ожирении. Развитие акрохордонов расценивается как результат нарушения углеводного обмена, которое чаще встречается у лиц с ожирением [34].

В связи с тем, что ожирение предрасполагает к ряду кожных заболеваний, увеличению тяжести патологического процесса, недостаточной эффективности проводимой терапии, пациентам дерматологического профиля с ожирением требуется комплексный подход для достижения стойкой ремиссии [8].

У пациентов с ожирением метотрексат может повышать вероятность возникновения неалкогольной жировой болезни печени и фиброза, в то время как циклоспорин способен провоцировать гипергликемию, гиперлипидемию, повышение артериального давления, а также оказывать нефротоксическое действие. Ацитретин увеличивает уровень холестерина и ТГ, вызывает нарушение толерантности к глюкозе. У пациентов с ожирением требуется назначение более высоких доз ацитретина и циклоспорина, что может быть ассоциировано с увеличением частоты побочных эффектов [8].

Согласно исследованиям, ингибиторы TNFα могут увеличивать массу тела у пациентов с псориазом в среднем на 1,5 кг. Ингибиторы IL-12/23 не действуют на метаболический профиль пациентов. Ингибиторы IL-23 применяют в фиксированной дозе независимо от массы тела пациента, при этом нет сообщений об их влиянии на метаболизм глюкозы и липидов, а также отмечена их высокая эффективность у лиц с ожирением. Применение ингибиторов IL-17 эффективно как у лиц с нормальной массой тела, так и у лиц с ожирением, но пациентам с нормальной массой тела чаще удается достичь лучшего ответа на терапию [41]. Апремиласт снижает массу тела, усиливает липолиз, повышает чувствительность к инсулину, особенно у пациентов с высоким уровнем гликированного гемоглобина [8].

Согласно Американской ассоциации клинических эндокринологов, фармакологическое лечение ожирения может быть применено в следующих случаях: прогрессирующее увеличение массы тела без осложнений, наличие легких или умеренных осложнений, связанных с увеличением массы тела, при отсутствии эффекта от коррекции образа жизни, а также серьезные осложнения [42].

В США, согласно FDA, одобрено 6 препаратов для лечения ожирения: орлистат (ингибитор желудочной и панкреатической липазы), налтрексон-бупропион (антагонист опиоидных рецепторов), фентермин-топирамт, дающий эффект за счет стимулирования высвобождения норадреналина, который влияет на центральный контроль аппетита, 2 препарата, являющихся агонистами глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), — лираглутид и семаглутид, а также тирзепатид, агонист GLP-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (GIP) [7, 43].

Семаглутид получил одобрение FDA в 2021 г. для лечения пациентов с ожирением [43].

M.I. Posada Posada и соавт. [44] провели ретроспективное исследование с целью оценки эффективности семаглутида у пациентов с ожирением в качестве терапии гнойного гидраденита. Авторы не выявили различий в стадии заболевания, его течении и длительности, а также в частоте сопутствующих состояний у пациентов как с положительным ответом на терапию, так и с отсутствием эффекта. При приеме более высоких доз наблюдали улучшение симптомов гидраденита. У большей части пациентов авторы зарегистрировали снижение ИМТ, хотя 20% пациентов набрали массу тела на фоне терапии. D. Lyons и соавт. [45] отметили снижение количества обострений у пациентов с гнойным гидраденитом и увеличение дерматологического индекса качества жизни на фоне применения семаглутида. Однако пациенты также получали метформин, спиронолактон, биологическую терапию, следовательно, положительный ответ мог быть результатом комбинированной терапии.

J. Petković-Dabić и соавт. [46] оценили эффективность терапии семаглутидом у пациентов с псориазом, ожирением и СД II типа. Результаты этого исследования показали значительное (52,4%) снижение PASI после 12 нед лечения семаглутидом и зафиксировали снижение уровня IL-6, 17 и С-реактивного белка у пациентов с псориазом и СД.

Распространенность ожирения повышает спрос на процедуры, позволяющие уменьшить избыток жира. Наиболее изученным методом удаления жировых отложений является липосакция, для которой характерен ряд рисков и осложнений, среди которых самый частый неровность контуров, реже встречаются жировая эмболия, венозная тромбоэмболия, инфекционные осложнения и висцеральная перфорация [47]. В связи с тем, что липосакция представляет собой инвазивное вмешательство, применяют различные методы неинвазивной контурной пластики тела [48].

На основании ряда отчетов о развитии панникулита, вызванного холодом, после которого развивался жировой некроз на щеках у детей, был предложен метод криолиполиза в качестве неинвазивного метода уменьшения жировых отложений. Суть метода заключается в том, что адипоциты чувствительны к холоду, следовательно, можно на них воздействовать без повреждения других структур — кожи, мышц и нервов. На область воздействия накладывают охлаждающий аппликатор с вакуумом, осуществляется апоптоз адипоцитов, развивается воспаление, что ведет к расщеплению жира [47].

Возможно также применение ультразвука. Механизм высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука при его использовании на глубине от 1,1 до 1,6 см заключается в увеличении механического напряжения и вибрации молекул подкожного жира, что способствует образованию тепла за счет трения между ними и гибели адипоцитов без повреждения окружающих тканей [48].

Ударно-волновая терапия со средней энергией способна стимулировать фибробласты, запустить ремоделирование коллагена в дерме, улучшить эластичность кожи, а также способствует выработке фактора роста эндотелия сосудов, стимулирующего ангиогенез и местное кровообращение [48].

Исследования в отношении применения низкоуровневой лазерной терапии для уменьшения жира показывают как положительные результаты, так и отсутствие изменений. Механизм метода, вероятно, заключается в формировании пор в клеточных мембранах адипоцитов, что ведет к вытеканию липидов, или в изменении липидного метаболизма в адипоцитах с сохранением целостности клеточной мембраны [49].

Низкочастотные магнитные волны (3—5 кГц) при высокоинтенсивном сфокусированном электромагнитном излучении вызывают значительные непроизвольные сокращения, которые приводят к росту мышц и уменьшению подкожного жира за счет апоптоза адипоцитов [48].

Избыточная масса тела или ожирение считаются основными факторами, участвующими в патогенезе воспалительных заболеваний кожи из-за хронического субклинического воспаления ЖТ [1]. Распространенность избыточной массы тела и ожирения возросла не только среди взрослых, но и среди детей и подростков. Одним из факторов риска развития ожирения в детском периоде является избыточная масса тела матери до беременности, а также увеличение ее во время беременности, при этом недостаточное питание матери может способствовать развитию ожирения у ребенка в будущем. У детей с ожирением встречают акрохордоны, стрии, подошвенный гиперкератоз, черный акантоз. Ожирение в детском возрасте увеличивает риск псориаза, псориатического артрита, АтД [50]. Выбор тактики ведения пациентов с ожирением и заболеваниями кожи может быть затруднен из-за влияния лекарственных препаратов на метаболический профиль. Выбор ГИБП зависит от массы тела пациента, ожирение может быть причиной недостаточной эффективности ГИБП [8, 41].

В настоящее время для лечения ожирения широко применяется семаглутид, однако как пероральный прием, так и подкожное введение семаглутида может привести к ряду побочных эффектов со стороны кожи. M.M. Tran и соавт. [51] проанализировали 22 статьи с описанием дерматологических нежелательных явлений, связанных с семаглутидом. Пероральный прием семаглутида давал большее количество побочных эффектов, чем его инъекции. Зафиксированы случаи дизестезии, гиперестезии, повышение чувствительности кожи и ощущение жжения. У 6,9% пациентов наблюдалась алопеция. Авторы сообщили об отдельных случаях ангионевротического отека, буллезного пемфигоида, эозинофильного фасциита, лейкоцитокластического васкулита, вследствие чего прием семаглутида был отменен, заболевания разрешились в течение нескольких дней или месяцев после отмены препарата.

H. Godfrey и соавт. [52] также сообщили о повышенном риске развития алопеции у пациентов, принимающих семаглутид или тирзепатид, по сравнению с теми, кто получает лираглутид, дулаглутид, эксенатид и ликсисенатид. Выявлена высокая экспрессия GLP-1 в волосяных фолликулах мышей, что может объяснять связь алопеции с приемом семаглутида. При этом быстрая потеря массы тела также может провоцировать телогеновое выпадение волос.

Применение неинвазивных методов уменьшения жировых отложений требует знаний в области аппаратной косметологии, понимания возможных осложнений для выбора наилучшего варианта снижения массы тела пациента [48, 49].

Ожирение оказывает значительное влияние на состояние кожи, предрасполагает и усугубляет такие заболевания, как гнойный гидраденит, псориаз, АтД, инфекционные процессы, кожные проявления инсулинорезистентности, что требует, с одной стороны, оценки кожной патологии у пациентов с ожирением, с другой — способности убедительно мотивировать больных к снижению массы тела с объяснением того, что избыточная масса тела может не позволить достичь стойкой ремиссии кожного заболевания.

Участие авторов:

Определение концепции и дизайна исследования — Таганов А.В., Сергеева И.Г.

Анализ данных отечественной и зарубежной литературы — Еремина А.А., Таганов А.В.

Написание и редактирование статьи — Еремина А.А., Таганов А.В., Сергеева И.Г.

Одобрение окончательной версии статьи — Таганов А.В., Сергеева И.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

Determining the concept and design of the study — Taganov A.V., Sergeeva I.G.

Analysis of data from domestic and foreign literature — Yeremina A.A., Taganov A.V.

Writing and editing the article (indicate all authors) — Yeremina A.A., Taganov A.V., Sergeeva I.G.

Approval of the final version of the article — Taganov A.V., Sergeeva I.G.