Введение
Пациенты обращаются к косметологу с запросами на продление молодости, сохранение упругости кожи и избавление ее от сухости, так как именно на лицо окружающие люди обращают внимание. Избежать характерных возрастных изменений кожи невозможно, поскольку количество коллагеновых волокон уменьшается, начиная с 25 лет, примерно на 1% ежегодно. С возрастом способность кожи привлекать и удерживать влагу значительно сокращается, и кожа находится в состоянии дегидратации. На коже лица старение проявляется в виде потери объема, ослабления структурной поддержки и других признаков [1, 2]. Эстетическая косметология способствует уменьшению данных процессов на «проблемных» участках кожи за счет биоревитализации.
Биоревитализация препаратом Belotero Hydro на основе гиалуроновой кислоты (ГК) и глицерина помогает повысить тургор кожи с помощью восстановления равномерной гидратации дермы и эпидермиса. Для оценки эффективности данного метода омоложения и регидратации кожи необходимо рассмотреть физиологические процессы, происходящие в коже в норме и при старении.
Способность кожи удерживать влагу
Эпидермис испытывает наибольший дефицит влаги, что, как правило, и определяет внешний вид кожи. Наибольшие трудности представляет проникновение воды и водорастворимых веществ сквозь роговой слой эпидермиса, содержащий большое количество гидрофобных субстанций. В 2003 г. за открытие особых структур (аквапорины), которые помогают проникновению и удержанию влаги в коже, Питеру Агре и Родерику Маккиннону присуждена Нобелевская премия.
Аквапорины (рис. 1) представляют собой мембранные белки и являются теми веществами, которые регулируют транспорт воды в органах и тканях. Всего известно 13 форм аквапоринов, которые классифицируют как АКП 0–12. Функционально они могут быть разделены на 2 субтипа: АКП 1, 2, 4, 5, 6 и 8, транспортирующие только воду, и АКП 3, 7, 9 и 10, проводящие, помимо воды, и другие субстанции, например глицерин и мочевину [3, 4].
Рис. 1. Аквапорины.
АКП-3 еще называют акваглицеропоринами, поскольку они облегчают транспорт воды и небольших нейтральных растворов, включая глицерин и мочевину, через биологические мембраны и тем самым обеспечивают передвижение воды через клеточную мембрану в направлении осмотического градиента. Они локализуются в базальном или супрабазальном слое эпидермиса, присутствуют на клетках всех живых слоев эпидермиса — от базального до зернистого — и исчезают в роговом слое. Их распределение в пространстве соответствует содержанию воды; базальные и супрабазальные живые слои содержат 75% воды, в то время как роговой слой — только 10–15%. Таким же образом ведет себя и кислотность кожи — на поверхности она равна 5, под роговым слоем повышается до 7. Поэтому pH-чувствительные АКП-3 угнетаются кислым pH, что также усиливает непроницаемость эпидермального барьера [5, 6]. АКП-3 является основным регулятором количества эндогенного глицерина, что важно для всасывания глицерина кожей и, возможно, для клеточного метаболизма [7].
Роль глицерина в увлажнении рогового слоя кожи
Как уже упоминалось выше, в коже есть собственный, эндогенный глицерин. Его среднее содержание в роговом слое составляет около 0,7 мг/см2 на коже щек и 0,2 мг/см2 на коже предплечья [8]. Глицерин является продуктом гидролиза эссенциальных кожных липидов, например в сальных железах.
Глицерин способен изменять фазовое поведение липидов рогового слоя и предотвращать кристаллизацию их ламеллярных структур при низкой относительной влажности, модулируя тем самым поведение рогового слоя при низких температурах и низкой относительной влажности. В составе наружных препаратов концентрация глицерина должна быть не более 5%. В большой концентрации он может вызывать обезвоживание кожи, поэтому при низкой влажности воздуха способен вытягивать воду не из окружающей среды, а из самой кожи.
Глицерин необходим и для нормального отшелушивания корнеоцитов: содействует физиологически нормальному процессу распада корнеодесмосом, скрепляющих корнеоциты между собой. Установлено, что глицерин улучшает эпидермальную барьерную функцию и способствует ее восстановлению после повреждений, а также препятствует проникновению в кожу различных веществ.
Глицерин в составе препарата Belotero Hydro переносится в роговой слой эпидермиса посредством аквапоринового механизма перераспределения влаги в коже. Помимо воды, в коже преобладают транспортные каналы, образованные аквапоринами-3, которые способны также обеспечивать перенос глицерина вдоль осмолярного градиента, в сторону падения концентрации переносимого вещества. Восполнение глицерина приводит к восстановлению гидратации кожи. Водные каналы, образованные АКП-3, ингибируются кислотами, а на поверхности кожи pH ниже, чем в ее толще, что позволяет не терять лишнюю воду.
Под постоянным воздействием солнца, а также с возрастом экспрессия аквапоринов нарушается. Это считается одной из причин возрастной сухости кожи. В числе прочих факторов нормальное функционирование аквапоринов кожи влияет на ее увлажненность и эластичность.
Препарат Belotero Hydro позволяет активировать аквапорины за счет наличия в составе молекулы глицерина, которая обладает способностью к регидратации кожи и замедлению биодеградации ГК.
Роль гиалуроновой кислоты в увлажнении рогового слоя кожи
Одной из функций рогового слоя является защита от проникновения различных веществ с поверхности кожи, поскольку этот слой состоит из гидрофобных клеток, которые отталкивают молекулы воды. Для того чтобы предотвратить дегидратацию, необходимо повышать синтез ГК в коже и увеличивать митотическую активность и миграцию кератиноцитов. Сбалансированная гидратация кожи основана на нормальном метаболизме на уровне межклеточного вещества дермы — механизм обновления гликозаминогликанов, в частности ГК, при взаимодействии с фибробластами [9].
ГК — основной естественный компонент матрикса соединительной ткани кожи. ГК синтезируется в основном фибробластами в дерме и кератиноцитами в эпидермисе. Примерно 50% общей ГК организма содержится в коже. Присутствие ГК в коже обусловливает многие важные процессы [10–12]. ГК образовывает с водой гелеобразные растворы и обеспечивает создание гидрорезерва соединительной ткани; обладает антиоксидантным действием и позволяет стимулировать выработку коллагена и других составляющих внеклеточного матрикса; способна захватывать и инактивировать свободные радикалы, блокируя цепной механизм окисления; ускоряет процесс обновления клеток во всех тканях, в том числе в коже; нормализует тургор тканей.
ГК — основная влагоудерживающая субстанция в коже. Одна молекула ГК может связывать 1000 молекул воды, при этом ткани будут увлажнены, но не отечны. Таким образом, ГК играет главную роль в увлажнении кожи, обеспечивая ей молодость.
Приблизительно до 20–25 лет содержание ГК в дерме достаточно высоко для того, чтобы кожа выглядела свежей и молодой. Однако с возрастом содержание ГК уменьшается, что ведет к неизбежной потере тургора и плотности кожи и, как следствие, к возникновению морщин и обезвоженности.
ГК в препарате Belotero Hydro с высокой (2,5–3 МДа) молекулярной массой и концентрацией исполняет роль мощной биологической «губки» и тем самым нормализует тургор кожи, а также улучшает микроциркуляцию, купирует воспаление и устраняет отек.
ГК в составе препарата Belotero Hydro встраивается в структуру кожи, усиливает метаболические процессы, активизирует синтез собственного коллагена и эластина. С помощью биоревитализации в коже запускаются регенерационные процессы, поэтому ее можно считать не только омолаживающей, но и стимулирующей терапией.
А комбинация глицерина и ГК восстанавливает нормальную степень гидратации кожного покрова, усиливает защитный барьер в условиях стресса, в том числе ятрогенного (пилинги, многочисленные травмы при инъекциях у пациента), и приводит к двойному увеличению антиоксидантного потенциала. Механизм действия данных компонентов рассмотрим более подробно.
Синергизм гиалуроновой кислоты и глицерина в препарате Belotero Hydro
Под роговым слоем эпидермиса вода и глицерин мигрируют между клеток в различных направлениях через водные каналы — белки-аквапорины. АКП-3 транспортирует глицерин из циркуляторного русла в эпидермис, где он диффундирует к роговому слою [13, 14]. Именно в окружении молекул воды и при их воздействии молекула глицерина в препарате Belotero Hydro приобретает способность передвигаться хаотически или целенаправленно — это уже зависит от градиента концентраций.
Молекулы глицерина небольшого размера и легко проникают в глубокие слои кожи посредством осмоса, притягивая влагу туда, где ее практически нет [15]. Соответственно если концентрация воды в нижних слоях кожи высока (например, отечность), то глицерин будет тянуть ее наверх до достижения равновесия в результате выравнивания концентраций.
Напротив, если в эпидермисе наблюдается недостаток влаги, то молекула глицерина будет высвобождать связанную им воду, для того чтобы достигнуть равновесия. Следовательно, глицерин является отличным ассистентом в поддержании водного баланса окружающих его тканей.
Межклеточное пространство в шиповидном слое эпидермиса заполнено гелеобразным раствором ГК с водой. Низкоэнергетические водородные связи вызывают медленное высвобождение воды. В свою очередь глицерин, обладая отличными увлажняющими свойствами, за счет водородных связей формирует дополнительные связи между цепями ГК и создает защитную мантию вокруг ГК (рис. 2), замедляя ее деградацию [16]. Таким образом, молекула глицерина вместе с водой диффундирует в глубокие слои кожи при помощи метода гель-фильтрации. Глицерин как мелкая молекула проникает внутрь кожи и удерживает эту воду там же.
Рис. 2. Воздействие глицерина на ГК.
Сочетание ГК и глицерина в препарате Belotero Hydro позволяет образовывать стабильный, плотный матрикс, обладающий отличной резистентностью к потере влаги in vivo, а также замедляет биодеградацию ГК, обеспечивая пролонгированный эффект биоревитализации. Глицерин может помочь стремительно проникнуть ГК в более глубокие слои кожи, тем самым надолго задерживая молекулу ГК там, что способствует долгосрочному увлажнению. Проникнув вглубь кожи, молекула глицерина структурирует внеклеточную жидкость и защищает клетку от неблагоприятного осмотического давления.
В результате комбинация ГК и глицерина в оптимальных концентрациях позволяет в короткие сроки восстановить степень гидратации кожи даже с большим интервалом между процедурами.
Высокий уровень гидратации после однократной инъекции в дерме и эпидермисе является залогом успешного и физиологичного протекания первой фазы воспалительного процесса (альтерации и экссудации). Поэтому применение препарата перед любыми процедурами, вызывающими воспаление в коже, улучшает течение процесса реабилитации и снижает риск нежелательных явлений (длительная обезвоженность и повышенная чувствительность кожи).
Вследствие этого пролонгированный эффект препарата Belotero Hydro обеспечивает достаточную гидратацию на весь срок восстановления после биоревитализации и высокий уровень антиоксидантной защиты.
Представляем клинические случаи применения препарата Belotero Hydro.
Клинический случай 1
На консультацию обратилась пациентка 25 лет с жалобами на высыпания на коже лица, представленные множественными комедонами, милиумами и единичными папулами. Высыпания расположены преимущественно в себорейных зонах лица (Т-зоны) и на боковых поверхностях шеи, в области заушных складок. Кроме того, пациентку беспокоило избыточное саловыделение на коже лица и волосистой части головы. Были также заметны расширенные поры и множественные рубцы постакне. При осмотре кожи в других себорейных зонах (спина и грудь) высыпаний не обнаружено.
Из анамнеза: высыпания у пациентки впервые появились в 12–14 лет, к 19 годам распространились и приобрели выраженный характер, а также начали причинять беспокойство эстетического характера. При этом интенсивность высыпаний не зависела от менструального цикла.
Ранее пациентка пользовалась только средствами ухода за жирной кожей, проводила единичные гигиенические чистки лица. Однократно проведена лазерная шлифовка лица — без эффекта (со слов пациентки).
Рекомендации
По итогам осмотра и анамнеза поставлен диагноз: комедональное акне, персистирующий подтип, легкая степень (рис. 3).
Рис. 3. Пациентка, страдающая угревой болезнью с 18 лет.
Неоднократно проводилась как системная (антибиотики, противопаразитарные средства), так и местная терапия с незначительным положительным эффектом.
Рекомендовано:
1) нанесение на зоны высыпаний 1 раз в день, на ночь наружно 0,025% раствора изотретиноина в течение 4 нед;
2) использование геля для умывания для жирной кожи утром и вечером в течение 6 нед. Гель не должен содержать AHA-кислот, так как они могут усилить раздражающее действие топического изотретиноина;
3) использование в дневное время солнцезащитного средства с SPF не менее 30;
4) в качестве базового косметологического лечения применяли курс биоревитализирующей терапии кожи препаратом Belotero Hydro курсом 4 процедуры 1 раз в 14 дней. Препарат вводили в поверхностные слои дермы на глубину 2–3 мм иглой 30 G в мультипунктурной технике. Разовая терапевтическая доза препарата составила 1 мл Belotero Hydro.
Через 2 нед терапии
Пациентка пришла на повторный прием через 2 нед. На коже заметно уменьшилось количество пустулезных элементов и комедонов, при этом сальный блеск усилился. Такая реакция была вызвана выраженным кератолитическим действием изотретиноина на кожу. Далее в ходе терапии можно ожидать угнетения работы сальных желез и уменьшения количества выделяемого сала.
Пациентке рекомендовано продолжить ранее назначенную терапию и через 1 нед сделать механическую чистку лица для освобождения кожи от милиумов и оставшихся сально-роговых пробок.
Через 4 нед терапии
Общее состояние кожи улучшилось, благодаря применению препарата Belotero Hydro нет признаков ретиноевого дерматита: гиперчувствительности, сухости и покраснения. Хорошая переносимость лечения.
После курса терапии пациентка отметила выраженное улучшение состояния кожи, уменьшение количества высыпаний, уменьшение сальности кожи, сглаживание рубцов постакне, нормализацию психосоматического статуса, улучшение качества жизни (рис. 4). Повторный курс биоревитализации предложен пациентке через 6 мес для поддержания стойкой ремиссии в терапии акне.
Рис. 4. После проведенной терапии на 6-е сутки, со слов пациентки, отмечено значимое сокращение «блеска кожи», а также зрительное уменьшение диаметра пор, отсутствие новых высыпаний.
Клинический случай 2
Пациентка, 34 лет. Кожа тонкая, тип старения по Кольчугенко мелкоморщинистый, фототип кожи 2 по Фитцпатрику.
Жалобы на сухость кожных покровов, очень тонкую и чувствительную кожу, выраженные морщины в периорбитальной и периоральной области, неравномерность окраски кожи — пигментные пятна в области лба, щек.
При осмотре кожа сухая, себодефицитная, тонкая с повышенной чувствительностью. Стойкий красный дермографизм (рис. 5).
Рис. 5. Пациентка, 34 лет, до процедуры биоревитализации препаратом Belotero Hydro.
Кожа тонкая, тип старения по Кольчугенко мелкоморщинистый, фототип кожи по Фитцпатрику — 2.
Рекомендовано 4 процедуры биоревитализации с интервалом 21 день, препарат Belotero Hydro.
Перед началом процедуры провели аппликационную анестезию местным анестетиком акриол под пленку. Время экспозиции 25 мин. Затем обработали кожу антисептиком (0,5% раствор хлоргексидина биглюконата). После этого провели биоревитализацию препаратом Belotero Hydro.
Техника введения — «микропапулы». Игла вводится интрадермально, под углом 10–15° к поверхности кожи с применением иглы 30 G срезом вверх.
Расстояние между инъекциями: в периорбитальной области — 2 мм, овал лица, шея — 1 см, декольте — 1–1,5 см. Препарат вводили равномерно от центра к периферии. Особое внимание уделяли периорбитальной области, зонам расположения морщин, контуру лица. В области декольте препарат вводили по V-образным линиям, расходящимся от середины грудины к ключицам, на шее — по горизонтальным линиям складок.
Время контурирования папул составило в среднем 48 ч. Введение препарата безболезненно, суммарная разовая терапевтическая доза от 3 до 6 мл за 1 сеанс. Препарат также может быть введен в область тыла кистей рук.
Через 2 нед пациентка отметила улучшение состояния кожи: уменьшилась сухость, улучшился цвет лица, уменьшились признаки чувствительности кожи.
Через 1,5 мес от начала лечения пациентка отметила значимое улучшение качества кожи: исчезновение сухости, уменьшение морщин, повышение увлажненности кожи и снижение чувствительности, улучшение цвета лица (рис. 6). Повторный курс пациентке рекомендован через 6–9 мес.
Рис. 6. Пациентка, 34 лет, после процедуры биоревитализации препаратом Belotero Hydro.
Заключение
Хорошее качество кожи считается признаком здоровья и молодости и ассоциируется с привлекательностью, компетентностью и чувством собственного достоинства. Поскольку улучшение качества кожи стало растущей тенденцией в эстетических процедурах, ГК все чаще используют в эстетических целях из-за ее превосходной водосвязывающей способности. Глобальная группа практикующих косметологов пришла к единому мнению, что микроинъекции ГК как часть многоуровневой стратегии лечения могут улучшить перцептивные параметры качества кожи [17].
Однако между наполнителями на основе ГК существуют различия в отношении их вязкоупругих свойств (когезионная способность, эластичность, вязкость и пластичность) и состава. Понимание ключевых процессов естественного старения кожи способствует созданию наиболее эффективных филлеров, которые помогают как получить долгосрочный омолаживающий эффект, так и стимулировать регенерационные процессы в коже.
Belotero Hydro — эффективный комбинированный препарат, сочетающий в себе неретикулированную высококонцентрированную ГК и глицерин, который активирует аквапориновый механизм перераспределения влаги в коже, способствует проникновению ГК в более глубокие слои кожи и обеспечивает пролонгированный эффект биоревитализации.
Belotero Hydro позволяет работать на большой площади в области лица, шеи, тыла кисти, зоны декольте. Клинические данные указывают на устойчивый эстетический эффект, хороший профиль безопасности и долгосрочную переносимость филлера. Высокую удовлетворенность пациентов при использовании филлера Belotero Hydro можно объяснить отличной интеграцией материала в ткани и пролонгированным двойным увлажняющим действием за счет комбинации ГК и глицерина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.