Комплексная местная терапия прогрессирующей стадии псориаза

Псориаз — хроническое иммуноопосредованное воспалительное системное заболевание с преобладающими кожными и суставными проявлениями. Псориаз представляет собой одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний во всем мире и затрагивает примерно 2–3% населения [1, 2]. В последние годы все больше данных, указывающих на то, что нарушения целостности эпидермального барьера при псориазе могут иметь далеко идущие системные иммунные последствия [3].

Физический барьер в основном локализован в роговом слое и состоит из обогащенных белком клеток (корнеоцитов с ороговевшей оболочкой и элементами цитоскелета, а также корнеодесмосом) и межклеточных доменов, обогащенных липидами. Эпидермис способствует созданию барьера через плотные, щелевые и адгезивные соединения, а также десмосомы и элементы цитоскелета. Во время дифференцировки эпидермиса липиды синтезируются в кератиноцитах и вытесняются во внеклеточные домены, где образуют слои, обогащенные липидами. Роговая клеточная оболочка, прочная структура из белков/липидов и полимеров, находится под цитоплазматической мембраной на внешней стороне корнеоцитов. Церамиды ковалентно связаны с белками ороговевшей оболочки и образуют основу для последующего добавления свободных церамидов, свободных жирных кислот и холестерина [4]. В нормальных условиях эта структура поддерживает идеальный уровень увлажнения кожи.

При псориазе доказано снижение концентрации свободных и связанных церамидов C3b, C5 и церамидов B соответственно. Вместе с тем отмечается снижение уровня экспрессии свободных церамидов C2, C3a и C4, гидроксикислот, жирных кислот (олеатов и линолеатов, ковалентно связанных с корнеоцитами). Совокупность указанных трансформаций приводит к изменениям сцепления корнеоцитов и нарушениям десквамации. При псориазе патологические изменения эпидермиса есть только в очагах поражения, остальные зоны не вовлечены в процесс [5].

Поскольку дерматоз часто требует пожизненной терапии, безопасные, удобные и эффективные схемы местного применения с хорошей косметической приемлемостью могут оказаться очень полезными для этой большой популяции пациентов. Увлажняющие/восстанавливающие барьерные составы и кератолитические/десмолитические агенты клинически признаны ценными местными средствами для лечения псориаза [1, 6, 7].

Эмоленты — жироподобные вещества или жиры, которые смягчают, увлажняют кожу за счет способности задерживаться на роговом слое. В их состав входят комплекс липидов, мочевина, глицерин и другие биоорганические соединения, которые обеспечивают длительное гидрофильное и гидрофобное увлажнение с целью восстановления гидролипидной пленки и водного баланса поврежденной кожи [8].

Основная цель смягчающих и увлажняющих средств — поддерживающая роль в нормализации гиперпролиферации, дифференцировки и апоптоза; кроме того, они оказывают противовоспалительное действие, например за счет физиологических липидов. Следовательно, улучшенная барьерная функция и гидратация рогового слоя делают эпидермис более устойчивым к внешним стрессорам и снижают индукцию феномена Кебнера. Большинство смягчающих средств богато липидами. Физиологические липиды (церамиды, холестерин, свободные жирные кислоты) играют важную роль в поддержании и восстановлении барьерной функции эпидермиса при лечении псориаза [9].

Смягчающие вещества образуют окклюзионную пленку, которая ограничивает испарение воды из более глубоких частей кожи и позволяет роговому слою регидратироваться. Применение естественных увлажняющих факторов вызывает увеличение влагосвязывающей способности рогового слоя. Регулярное применение смягчающих средств улучшает комфорт и уменьшает шелушение, трещины и зуд у пациентов с псориазом [10, 11]. Кроме того, смягчающие средства могут повысить эффективность местных кортикостероидов за счет улучшения проникновения через слои кожи [12, 13].

Отдельные руководства рекомендуют кератолитики, такие как препараты для местного применения, содержащие мочевину и салициловую кислоту, в качестве адъювантной терапии псориаза и заявляют, что они представляют собой международно признанный стандарт лечения псориаза любой степени тяжести [14].

Известно, что мочевина оказывает протеолитическое, кератолитическое, увлажняющее, гигроскопическое, усиливающее проникновение, истончение эпидермиса и противозудное действие. Увлажняющее действие мочевины при сухой и шелушащейся коже хорошо изучено [1, 15]. Мочевина снижает гиперпролиферацию эпидермиса и индуцирует дифференцировку клеток [12]. В качестве механизма действия выдвинута гипотеза, что мочевина может разорвать водородные связи и нарушить четвертичную структуру кератина, таким образом диспергируя и денатурируя кератин, не нарушая водный барьер эпидермиса. Сопутствующее лечение мочевиной может также повысить эффективность других местных методов терапии. Благодаря своей безопасности препараты, содержащие мочевину, представляют собой стандарт в адъювантной терапии ювенильного псориаза. Сообщалось только о несистемных побочных эффектах, из которых наиболее распространено легкое раздражение, что делает мочевину безопасным и хорошо переносимым препаратом для местного применения [1].

Косметика Сенсадерм — это линия инновационных эмолентов с комплексом омега-3-6-9 для ухода за сухой, раздраженной и атопичной кожей взрослых и детей с первых дней жизни [8]. Масла канолы и ши способствуют восстановлению гидролипидного слоя (защитный барьер кожи), в сочетании с маслом макадамии и кукурузным маслом — восполнению дефицита межклеточных липидов в глубоких слоях эпидермиса кожи. Масло инка-инчи отличается самым высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот омега-3-6-9, которые обеспечивают увлажнение кожи и снижение трансэпидермальной потери влаги. Мочевина и натрия гиалуронат увлажняют кожу. Пантенол и аллантоин успокаивают раздраженную и гиперчувствительную кожу.

На кафедре дерматовенерологии и косметологии ОмГМУ на клинической базе БУЗОО «ККВД» под наблюдением находились 20 пациентов (13 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 18 до 52 лет с клинически установленным диагнозом псориаза. Средний возраст больных составил 38±3,4 года. Длительность заболевания колебалась от 8 мес до 15 лет. К наружной терапии мазью на основе бетаметазона дипропионата (мазь Акридерм) 1 раз в день добавлен специальный крем Сенсадерм на очаги воспаления тонким слоем. Кроме того, в процессе лечения больные по показаниям получали седативные средства (n=4), УФТ 311 Нм (n=16). Общая продолжительность наблюдения составила 10 дней и включала первичный клинический осмотр и контрольный осмотр на 10-й день лечения. У всех пациентов на 1-й и 10-й дни терапии проводили клинический осмотр патологического процесса и оценивали PASI.

На каждого больного завели индивидуальную карту, в которой отмечали как динамику кожного процесса в ходе лечения, так и сведения об анамнезе заболевания, особенностях его течения (длительность заболевания, количество обострений в год, длительность обострений, провоцирующие факторы и др.), предшествующем лечении за последний год, сопутствующих заболеваниях, переносимости исследуемых препаратов, нежелательных явлениях. Эффективность проводимой терапии оценивали по следующим параметрам: значительное улучшение (изменение PASI на 75% и более), улучшение (снижение PASI на 50–74%), без эффекта (снижение PASI на 25% и менее от исходного значения).

У всех пациентов (n=20) диагностирована прогрессирующая стадия псориаза. Наблюдалась средняя степень тяжести патологического процесса (папулы и бляшки розово-красного цвета, местами с признаками экссудации, умеренно инфильтрированные, склонные к периферическому росту, с обильным шелушением на поверхности, трещинами, местами эрозиями, явлениями гиперкератоза на ладонях и подошвах) (рис. 1, 2). В среднем PASI составил 24,4±2,1 балла. Кроме того, у 12 пациентов отмечен умеренный зуд кожи в очагах поражения. При клиническом осмотре патологических очагов оценивали критерии клинической эффективности: уменьшение признаков воспаления, регресс элементов, эпителизацию эрозий и трещин, уменьшение сухости кожи и явлений гиперкератоза.

Рис. 1. Больная М., 38 лет. Псориаз обыкновенный с преимущественным поражением ладоней и подошв, прогрессирующая стадия (до лечения).

Рис. 2. Больная М., 38 лет. Псориаз обыкновенный с преимущественным поражением ладоней и подошв, прогрессирующая стадия (до лечения). Диагностическая дерматоскопия.

На начальном этапе лечения (первые 3 дня) пациенты (n=12) с жалобами на зуд кожи в патологических очагах отметили прекращение субъективных ощущений. На 10-й день терапии проведен клинический осмотр псориатических элементов и подсчитан PASI. Значительное клиническое улучшение в виде регресса признаков воспаления, полной эпителизации эрозий и трещин, значительного уменьшения признаков сухости и явлений гиперкератоза кожи достигнуто у 5 (25%) пациентов (рис. 3). Среднее значение PASI 6,2±2,2 балла (снижение на 75%). У 15 (75%) пациентов отмечено клиническое улучшение, которое характеризовалось регрессом явлений воспаления, постепенной эпителизацией трещин, сохранением умеренной инфильтрации кожи, что требует продолжения терапии с обязательным применением увлажняющих средств на основе современных дерматологических технологий для регенерации кожи и восстановления эпидермального барьера. В среднем PASI составил 10,4±1,9 балла (снижение на 57%). Нежелательных явлений, а также случаев ухудшения в комплексной терапии с включением специального крема Сенсадерм не наблюдали.

Рис. 3. Больная М., 38 лет. Псориаз обыкновенный с преимущественным поражением ладоней и подошв, регрессирующая стадия (10-й день лечения). Диагностическая дерматоскопия.

Проведена оценка клинической эффективности комплексной терапии псориаза с включением специального крема Сенсадерм. К 10-му дню терапии у всех пациентов (n=20) наблюдались отсутствие субъективных симптомов заболевания и клиническое улучшение в виде регресса воспалительных явлений и активной эпителизации в патологических очагах, что свидетельствует о хорошей переносимости препарата.

При наружном применении специальный крем Сенсадерм подавляет воспалительные кожные реакции, связанные с усиленной пролиферацией, что приводит к уменьшению объективных симптомов воспаления (эритема, инфильтрация, экссудация) и субъективных ощущений (зуд, раздражение и т.д.), а также влияет на восстановление эпидермального барьера кожи.

Существование различных лекарственных форм активной наружной терапии псориаза в виде топических стероидов (бетаметазона дипропионат — мазь Акридерм, которую применяли пациенты, включенные в исследование), а также ее дополнение препаратами, способствующими восстановлению эпидермального барьера, приводит к регрессу патологического процесса. Клиническое наблюдение показало хорошую эффективность и переносимость комплексной терапии больных псориазом с включением специального крема Сенсадерм. Смягчающие, увлажняющие и кератолитические средства необходимы при местном лечении больных псориазом, имеют высокую безопасность, поддерживают регресс высыпаний, что улучшает качество жизни пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.