Введение
В современной эстетической медицине использование филлеров на основе гиалуроновой кислоты (ГК) становится все более популярным. Так, по данным Американского общества эстетической и пластической хирургии, количество процедур с применением филлеров на основе ГК за последние 5 лет увеличилось на 58% [1, 2].
Цель проведения эстетической коррекции в значительной степени определяется запросом пациента, который часто заключается в желании выглядеть моложе [3–5]. В связи с этим современные программы anti-age с использованием филлеров на основе ГК направлены не только на коррекцию складок и морщин лица, но и на достижение комплексного эффекта омоложения в рамках однократной процедуры [6]. Известно, что одной из причин старения лица является потеря объема жировых пакетов, поэтому многие специалисты при комплексной коррекции восполняют этот объем серией инъекций разных филлеров [7, 8]. Однако такой подход при нерациональном применении может привести к необоснованному введению больших объемов филлеров, и, как следствие, гиперволюмизации и неестественности внешнего вида [9].
Для обеспечения лифтинга, восстановления «треугольника молодости», устранения негативного восприятия внешности и улучшения контуров необходимы знание топографической анатомии лица, умение проводить тщательный анализ признаков старения, а также понимание характеристик используемых продуктов [6]. Анатомический подход к коррекции лица при помощи филлеров на основе ГК предполагает использование не только объемных методик и введение препарата в жировые пакеты, но и лифтинговые техники с таргетным воздействием на соединительнотканные структуры [10].
Безопасность и эффективность использования филлеров на основе ГК обусловливаются техникой инъекций в различных зонах лица в определенной последовательности и применением препаратов с оптимальными для соответствующей области реологическими характеристиками. Например, использование канюли и обеспечение соответствия объемов вводимого препарата корректируемому уровню и зоне позволяют избежать нежелательных явлений и достичь максимального эффекта лифтинга в рамках одной процедуры. Кроме того, для разных уровней и зон лица необходимо использовать препараты с разными параметрами эластичности, когезивности, вязкости и пластичности. Так, в средней трети лица, височной, субмалярной и преаурикулярной областях применение Juvederm Voluma with Lidocaine позволяет осуществить латеральный лифтинг и получить выраженное улучшение центрофациальных зон [11–13]. При этом для овала лица, который является областью особого внимания пациента, приоритетный препарат — Juvederm Volux, позволяющий достичь максимального эффекта и усилить эффект лифтинга и гармонизации контуров [14–17].
Проведено достаточное количество клинических исследований указанных препаратов для накопления доказательной базы, однако пока практических рекомендаций по их комплексному одномоментному введению недостаточно [18].
Цель исследования — изучение эффективности и безопасности комплексного протокола SMART LIFTING, включающего применение комбинации филлеров на основе ГК последовательно в разных зонах лица, а также научное обоснование использования указанного протокола.
Материал и методы
Дизайн исследования
Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов, отвечавших следующим критериям включения: возраст на момент эстетической коррекции старше 40 лет, запрос на лифтинг лица и уменьшение выраженности птоза мягких тканей лица, наличие возрастных изменений овала лица и показаний для коррекции возрастных изменений верхней, средней и нижней третей лица.
Анатомическое обоснование метода
Всем пациентам проводили коррекцию при помощи филлеров на основе ГК методом последовательных инъекций по протоколу SMART LIFTING (рис. 1).
Рис. 1. Схема применения протокола SMART LIFTING.
Лифтинг лица — это подтяжка кожи и тканей, при которой происходит восстановление утраченных контуров, формы и овала лица. Основу связочного аппарата составляют поверхностная мышечно-апоневротическая система (superficial muscular aponeurotic system — SMAS) и ее структурные элементы [19]. Современный анатомический подход рассматривает связки лица как систему, в которой структуры латеральных областей, являясь зонами минимальной мобильности, позволяют реализовать эффект подтяжки при серии инъекций, осуществляемых с учетом расположения элементов системы связочного аппарата [6, 20].
При работе с пациентами использовали базовый (латеральный лифтинг и подбородок) и дополнительный протоколы коррекции. Базовый протокол позволяет создавать эффект подтяжки и гармонизацию контуров. В первую очередь корректировали латеральные зоны лица (скуловая, височная, преаурикулярная) — области минимальной мобильности. При микрогении, ретрузии и возрастных изменениях нижней трети лица проводили одномоментную коррекцию подбородка. При запросе пациента и/или при наличии показаний в рамках дополнительного протокола корректировали центральные зоны (инфраорбитальная область, носогубная складка, губно-краевая борозда и губы) (рис. 2).
Рис. 2. Латеральный лифтинг и лифтинг центрофациальных зон: схема базового и дополнительного протоколов [9].
Зеленым цветом обозначены зоны базового протокола, синим — зоны дополнительного протокола.
Оценку удовлетворенности пациентов проводили на основе шкалы общего эстетического улучшения (Global Aesthetic Improvement Scale — GAIS) через 1 мес после процедуры.
Оценку безопасности проводили на контрольных осмотрах через 2, 7, 14 и 30 дней после процедуры.
Описание методики инъекций: латеральный лифтинг
Первым этапом латерального лифтинга является коррекция скуловой области филлером с высокими параметрами эластичности и когезивности с учетом анатомических особенностей скуловых связок и при применении адаптированных техник инъекции канюлей и иглой. Введение препарата в латеральную часть средней трети лица под скуловую кожную связку, которая является мощной анатомической структурой и выполняет функцию фиксации мягких тканей средней трети лица, обеспечивает восстановление объема и создание лифтинга в данной зоне, а также опосредованно воздействует на соседние области.
Введение филлера Juvederm Voluma with Lidocaine (20 мг/мл) с высокими показателями эластичности (G’) и когезивности (G”), который может сохранять форму и проекцию под давлением мягких тканей, обладает низкой гидрофильностью и низким риском появления отечности в зоне введения, позволяет получить эффект лифтинга и восстановления объема скуловой области.
Инъекции выполняли в динамике (открытый рот) при смещении тканей латерально и вверх в зону костной фиксации связок. Чтобы избежать повреждения поверхностной височной артерии, для введения филлера под скуловую связку и получения эффективного лифтинга всей области использовали канюлю. Объем вводимого препарата варьировал от 0,3 до 1 мл.
Следующий этап — инъекции в височной области — позволяет добиться эффективного улучшения контуров и гармонизации овала лица в рамках латерального лифтинга, что подтверждено рядом авторов [21, 22]. Однако, характеризуясь высоким анатомическим риском, эта область требует надлежащего знания анатомических ориентиров и опасных зон (расположение поверхностной височной артерии, височной ветви лицевого нерва, сторожевой вены и ее ветвей), а также осознанного выбора техники инъекции, препарата и соответствия используемого объема препарата ограниченной емкости височной области. Безопасное введение в рамках данного исследования обеспечивалось использованием канюли при инъекции из точки доступа на 1 см ниже скуловой дуги, а также деликатным продвижением под контролем пальцев второй руки в направлении височной области, соблюдением уровня введения препарата под поверхностно-височную фасцию с его одномоментным моделированием и веерной техникой инъекций в объеме не более 0,3 мл. Корректный уровень введения филлера определяли отсутствием визуализации канюли и геля в момент инъекции. Смещение зоны при подъеме канюли без ее визуализации свидетельствует о правильном слое инъецирования [21, 22].
Следующие области коррекции — субмалярная и преаурикулярная — зоны относительной неподвижности за счет фиксации фиброзных волокон SMAS и кожи. Инъекции в данной области позволяют оптически перераспределить объемы и реализовать эффект лифтинга нижней трети лица. Использовали филлеры Juvederm Voluma with Lidocaine и Juvederm Volux, инъекции проводили канюлей веерным подкожным введением с постоянным контролем уровня расположения препарата и его одномоментным моделированием. Для получения выраженного клинического эффекта использовали объем от 0,5 до 1,0 мл. Препаратом выбора для коррекции преаурикулярной области у женщин из-за тонкой кожи являлся Juvederm Voluma with Lidocaine. Для создания «более жесткой» структуры латеральной зоны мужчинам и женщинам с «тяжелыми» тканями может быть рекомендован Juvederm Volux. Линейные инъекции этого препарата дают возможность усилить четкость контуров лица и перераспределить акценты нижней трети минимальным объемом.
Коррекцию нижней челюсти и ее углов выполняли при наличии показаний и запроса пациента.
Коррекция зоны подбородка является завершающим этапом базового протокола. С учетом необходимости формирования жесткой структуры подбородка использовали филлер Juvederm Volux с максимальными параметрами эластичности и когезивности [23]. Его инъекции в линейно-ретроградной и болюсной техниках при помощи канюли на различных уровнях введения обеспечивают профилактику сосудистых осложнений, позволяют скорректировать форму и объем подбородка, устранить предчелюстную борозду и гармонизировать мимическую активность нижней трети лица. Рекомендуемый объем вводимого препарата должен учитывать емкость мягких тканей зоны подбородка и не должен превышать 3 мл.
Описание методики инъекций: коррекция центрофациальных зон
Некоторым пациентам при наличии показаний выполняли коррекцию центральных зон лица. Инфраорбитальную область корректировали филлером Juvederm Volbella with Lidocaine канюлей под орбитальную удерживающую связку с применением микроболюсной техники. Таргетное подкожное введение препарата Juvederm Volift with Lidocaine в зоне носогубной складки при необходимости проводили канюлей в объеме, не превышающем 0,5 мл с каждой стороны.
Результаты
В анализ включили данные 32 пациентов (28 (87,5%) женщин, 4 (12,5%) мужчин) в возрасте 35–60 лет.
Главным преимуществом использования протокола SMART LIFTING являлось сохранение естественного внешнего вида. Протоколы коррекции и объемы вводимых препаратов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Базовый протокол: филлеры, объемы и техника инъекций
| Зона | Филлер | Глубина введения | Способ введения | Техника | Объем, мл | |
| справа | слева | |||||
| Скуловая область | Juvederm Voluma with Lidocaine | Под скуловые кожные связки | Канюля/игла | Веерное введение, болюс | 0,3–1 | 0,3–1 |
| Височная область | Juvederm Voluma with Lidocaine | Под поверхностную височную фасцию | Канюля | Веерное введение | 0,2 | 0,2 |
| Преаурикулярная область | JuvedermVoluma with Lidocaine | Подкожно | Канюля | Веерное введение | 0,5–1 | 0,5–1 |
| Подбородок | Juvederm Volux | Разные уровни инъекций | Канюля/игла | Веерное введение, болюс | 1 | 1 |
Формирование структурной основы подбородка не только дало возможность улучшить восприятие нижней трети лица, но и усиливало эффект лифтинга тканей этой области. Выполнение инъекций в центральных зонах лица вторым этапом после коррекции скуловой и височной областей позволяло скорректировать носослезную (до 0,2 мл) и пальпебромалярную (до 0,3 мл) борозды с естественным результатом и низким риском отечности.
Внешний вид носогубной складки, коррекция которой является одним из наиболее часто встречающихся запросов пациента, опосредованно улучшался за счет инъецирования филлера в скуловой и субмалярной областях. Таргетное подкожное введение препарата Juvederm Volift with Lidocaine создавало естественный результат коррекции в этой зоне. Опосредованное улучшение внешнего вида губно-краевой борозды отмечалось сразу же после коррекции латеральных зон лица и подбородка.
Помимо непосредственного эффекта в зоне инъекции наблюдали формирование опосредованного результата для всех «звеньев цепи» и воздействие по «зонам согласования». Это позволило получить оптическое перераспределение объемов лица, лифтинг и гармонизацию средней и нижней третей, а также существенно улучшить внешний вид периорбитальной области, носогубной складки и морщин «марионетки» (рис. 3 и 4).
Рис. 3. Результаты комплексной коррекции лица в рамках протокола SMART LIFTING у 60-летнего мужчины.
Запрос на лифтинг и омоложение лица при сохранении его естественности. Процедура: протокол SMART LIFTING (Juvederm Voluma with Lidocaine — средняя треть лица, 0,7 мл, канюля; височная область — веерно канюлей, 0,3 мл; Juvederm Volux — подбородок, 2 мл, болюсная и линейно-ретроградная техника; преаурикулярная область, 0,5 мл, веерно; углы нижней челюсти, 0,5 мл, веерно и болюсно). Результат: омоложение и видимое улучшение внешнего вида всех зон лица при сохранении его естественности. Общий объем: 2 мл Juvederm Voluma и 4 мл Juvederm Volux.
Рис. 4. Результаты комплексной коррекции лица в рамках протокола SMART LIFTING у 41-летней женщины.
Запрос на лифтинг и омоложение лица при сохранении его естественности. Процедура: протокол SMART LIFTING (Juvederm Voluma with Lidocaine — средняя треть лица, 0,7, веерно, канюля; височная область, веерно канюлей, 0,3 мл; Juvederm Volux — подбородок, 1 мл, болюсная и линейно-ретроградная техника; преаурикулярная область, 0,5 мл, веерно. Результат: омоложение и видимое улучшение внешнего вида всех зон лица при сохранении его естественности. Общий объем: 2 мл Juvederm Voluma и 2 мл Juvederm Volux.
Выраженное улучшение внешнего вида зон, в которых выполнялась коррекция, а также лица в целом в соответствии со шкалой GAIS отметили 93,75% пациентов: очень выраженное улучшение — 18 (56,25%), выраженное — 12 (37,50%), улучшение — 2 (6,25%).
После проведения процедуры серьезные нежелательные явления отсутствовали. Незначительная болезненность в зонах введения, невыраженная отечность, ощущение препарата в зоне подбородка наблюдали в небольшом количестве случаев и кратковременно (табл. 2).
Таблица 2. Оценка параметров безопасности при применении протокола SMART LIFTING
| Нежелательные явления | Количество |
| Болезненность в месте инъекции | 21 (67,2%) |
| Транзиторная (<24 ч) отечность в зоне инъекции | 18 (56,25%) |
| Экхимозы | 9 (28,13%) |
| Воспаление | 0 |
| Парестезия | 0 |
| Асимметрия | 0 |
| Гематомы | 0 |
| Сосудистые осложнения | 0 |
| Изменение цвета кожи | 0 |
Обсуждение
Восполнение и создание объемов лица не всегда является запросом пациента и целью коррекции, гораздо большее значение имеют достижение эффекта омоложения, лифтинга и оптическое перераспределение объемов лица. Такой результат достигается за счет таргетности воздействия на элементы связочного аппарата в определенной последовательности инъекций, использованием препаратов с высокими показателями G’ и G” в рекомендованном объеме, а также адекватной техникой инъекций. В соответствии с данными, полученными в исследовании, можно сделать вывод о том, что коррекция Juvederm Voluma with Lidocaine с учетом зон расположения элементов связочного аппарата дает возможность «поднять» вышележащие ткани средней трети лица и височной области и избежать отечности в зоне инъекции. Комплексность коррекции этих зон создает естественный объем латеральной части скуловой области, гармонизирует височную зону, приподнимает латеральную часть брови, делает менее заметными эстетические недостатки периорбитальной области, носогубной и губно-краевой борозды, при этом сохраняется естественность внешнего вида лица.
Одномоментная коррекция нижней трети лица филлером Juvederm Volux позволяет не только изменить структурные и возрастные индивидуальные особенности подбородка и овала лица, но и создать необходимую четкость контура. Высокие показатели эластичности и когезивности этого препарата определяют его эффективность для улучшения формы, объема и степени выступания подбородка, что подтверждено данными клинических исследований. Однако изолированная коррекция нижней трети лица может привести к его оптическому утяжелению. Комплексная одномоментная коррекция всех зон позволяет улучшить внешний вид лица в гармонии с естественным результатом и оптимальной продолжительностью.
Заключение
Протокол SMART LIFTING дает возможность проведения комплексной коррекции лица филлерами в рамках одной процедуры. Естественный результат, видимый эффект лифтинга и улучшения внешнего вида всех зон лица при безопасности техник инъекций и адекватности объемов инъецируемых препаратов позволяют включить его в ежедневную клиническую практику врача-косметолога.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Гутоп Е.О., Мураков С.В.
Сбор и обработка материала: Гутоп Е.О., Мураков С.В.
Статистическая обработка: Гутоп Е.О., Мураков С.В.
Написание текста: Гутоп Е.О., Мураков С.В.
Редактирование: Гутоп Е.О., Мураков С.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors’ contributions:
The concept and design of the study: Gutop E.O., Murakov S.V.
Collecting and interpreting the data: Gutop E.O., Murakov S.V.
Statistical analysis: Gutop E.O., Murakov S.V.
Drafting the manuscript: Gutop E.O., Murakov S.V.
Revising the manuscript: Gutop E.O., Murakov S.V.
The authors declare no conflict of interest.