Лангергансоклеточный гистиоцитоз (ГЛК) — редкое гетерогенное пролиферативное заболевание, в основе которого лежат пролиферация и накопление в органах и тканях структурно и функционально аномальных клеток Лангерганса (фенотипически CD1a+/CD207+), вызывая локальное повреждение и нарушение функции органов [1]. Разнообразные клинические проявления заболевания, от саморазрешающихся локализованных до диссеминированных с угрозой для жизни, зачастую вызывают непонимание и неадекватную оценку состояния пациента у врачей.
Ежегодно выявляется от 0,5 до 10 случаев на 1 млн населения. Преимущественно болеют дети в возрасте до 15 лет, значительная доля пациентов — дети 1-го года жизни. Средний возраст детей на момент установления диагноза примерно 3 года. Соотношение мальчиков и девочек 2:1 [2].
Причины ГЛК неизвестны. До сих пор не получено убедительных данных в пользу генетической предрасположенности или инфекционной этиологии [3]. Приблизительно у 50% пациентов в аномальных клетках Лангерганса выявляют соматическую мутацию V600E в гене BRAF. Дальнейшие исследования с использованием современных сложных методов не показали стойких геномных аберраций [1].
ГЛК сочетает черты неопластического и реактивного процесса. Основной механизм развития — клональная пролиферация патологических клеток Лангерганса и аномальная регуляция взаимодействия клеток иммунной системы в очагах поражения. Клеточный инфильтрат состоит из аномально активированных клеток Лангерганса, лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов, макрофагов. Недавно получены данные об участии в развитии патологического процесса IL-17A, что, несомненно, приводит исследователей к мысли о том, что ГЛК развивается вследствие иммуннологической аберрации [4].
Термин ГЛК объединяет такие заболевания, как болезнь Леттерера—Сиве, болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена и эозинофильная гранулема (Л. Лихтенштейн, 1953 г.).
У детей клиническая картина ГЛК варьирует от форм локализованных с доброкачественным течением и спонтанным выздоровлением до генерализованных с быстро прогрессирующим течением и летальным исходом. Течение заболевания может быть асимптомным, вялотекущим либо агрессивным. Вовлечение в патологический процесс органов и систем органов может быть локальным или диссеминированным. Часто при агрессивных формах развиваются недомогание, потеря массы тела, задержка развития. В 80% случаев наблюдают остеолитические поражения костей, в 12–23% — в патологический процесс вовлекаются легкие, в 15–50% — регистрируют поражения печени и селезенки [5]. В 30–45% случаев отмечают поражения кожи. Поражение кожи стоит на втором месте по распространенности после поражения костей скелета. Вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов является самым редким симптомом.
Поражения кожи у детей грудного возраста часто наблюдают в первые дни, месяцы жизни, что может быть единственным признаком ГЛК [6, 7]. Сыпь может локализоваться на коже туловища, волосистой части головы и других зонах. Пациенты с поражением кожи, а также костей и лимфатических узлов, определяемых как «органы без риска», обычно имеют хороший прогноз и требуют минимального лечения. Однако пациенты с поражениями «органов риска» (печень, селезенка, легкие, костный мозг) имеют худший общий прогноз для жизни. При поражении ЦНС, позвонков, лицевых костей, костей передней или средней черепной ямки прогноз жизни и выздоровления также неблагоприятный. ГЛК в области глазницы, сосцевидного отростка или височной области классифицируется как «риск для ЦНС» из-за повышенной частоты развития несахарного диабета и других эндокринных аномалий или паренхиматозных поражений головного мозга [5, 8].
Цель лечения ГЛК — подавление активности и пролиферации гистиоцитов, лимфоцитов и макрофагов, вызывающих заболевание. Лечение ГЛК «органов без риска», как правило, демонстрирует хорошие результаты. Лечение агрессивных форм включает иммуносупрессивные средства, лучевую терапию и другие методы. Новое понимание механизмов ГЛК открывает перспективы для использования таргетной терапии.
Клинический случай 1
На прием в поликлиническое отделение РДКБ обратилась женщина с ребенком А. в возрасте 3 мес с жалобой на высыпания на коже у дочери. Anamnesis morbi: первые 2 элемента появились на лбу в течение 1-й недели жизни ребенка. Затем постепенно высыпания распространились на кожу волосистой части головы, туловища, конечностей. Высыпания представляли собой узелки, часть элементов — пузырьки с прозрачным содержимым, на поверхности некоторых элементов образовывались геморрагические корки. Педиатром по месту жительства поставлен диагноз: везикулопустулез, проведен курс антибактериальной терапии (амоксициллин), элементы обрабатывали хлорофиллиптом, цинковой пастой с эритромицином, лечение без эффекта. При обследовании кала и соскоба кожи выявлен рост S. aureus. В дальнейшем проведен повторный курс антибактериальной терапии (азитромицин), назначен бактериофаг, наружно 1% водный раствор метиленового синего. Высыпания продолжали появляться, стали чуть меньше в размерах. Anamnesis vitae: ребенок от 3-й беременности, протекавшей без осложнений, родоразрешение в срок путем кесарева сечения в связи с тазовым предлежанием плода, рубцом на матке. При рождении масса тела ребенка 3480 г, длина 50 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. В роддоме привит V1 против гепатита B, БЦЖ. Ребенок на грудном вскармливании. Аллергоанамнез не отягощен, наследственность не отягощена. При осмотре состояние средней тяжести, температура тела 36,6 °C. Телосложение правильное, масса тела 5400 г, длина 58 см. Подкожно-жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Status localis: патологический кожный процесс воспалительного характера, распространенный, симметричный. Локализуется на коже волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей, за исключением ладоней и подошв. Представлен полиморфными высыпаниями: милиарными, лентикулярными папулами розового цвета с желтоватым оттенком, папуло-везикулами, единичными пустулами с мутным содержимым. На поверхности отдельных папул серозно-геморрагические корочки. На местах разрешившихся элементов сформировались атрофические рубцы. Волосы, ногти не изменены. Слизистые оболочки чистые, светло-розового цвета (рис. 1, а—в). Для уточнения диагноза и выбора дальнейшей тактики ведения ребенок госпитализирован.
Рис. 1. Пациент А.
а — высыпания на волосистой части головы — пустулы, эрозии и язва; б — типичные высыпания на коже туловища — папулы, эрозии, рубчики: в — множественные высыпания на коже туловища — папулы-пустулы, эрозии, рубцы.
Результаты обследования. Клинический анализ крови: Hg 129 г/л, эр. 4,35∙1012/л, Ht 36,8%, тр. 478∙109/л, л. 6,95∙109/л, п. 0%, с. 20%, э. 4%, б. 0%, лимф. 65%, мон. 11%; СОЭ 3 мм/ч. Клинический анализ мочи без изменений. Биохимический анализ крови: общий белок 59,0 г/л, мочевина 1,40 ммоль/л, креатинин 18,0 мкмоль/л, мочевая кислота 146,0 мкмоль/л, триглицериды 2,15 ммоль/л, билирубин общий 6,5 мкмоль/л, железо 22,60 мкмоль/л, фосфор неорганический 2,19 ммоль/л, АлАТ 27 МЕ/л, АсАТ 47 МЕ/л, КФК 107 МЕ/л, ЛДГ общ. 314 ЕД/л, фосфотаза щелочная 455 МЕ/л, глюкоза 4,0 ммоль/л, К+ 5,2 ммоль/л, Na+ 140,6 ммоль/л, Ca общ. 2,54 ммоль/л, гамма-ГТП 11 ЕД/л, липопротеиды низкой плотности 2,98 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности 1,3 ммоль/л. Рентгенография черепа в 2 проекциях: формы и размеры черепа обычные, кости свода тонкие, структура не изменена. Швы, в том числе височно-теменные, не сомкнуты, не расширены, большой родничок 5×2 см. Рисунок пальцевых вдавлений умеренно выражен в теменных долях. Турецкое седло: размеры не увеличены, контуры ровные, четкие. Деструктивных и травматических повреждений в костях черепа не определяется. КТ средостения и легких: неравномерные уплотнения субплеврального интерстиция задней поверхности обоих легких в симметричных участках, в задних субплевральных отделах легких кисты/буллы размером 2–5 мм. В задних отделах II сегмента верхней доли левого легкого выраженные уплотнения с перифокальным снижением пневматизации. КТ трубчатых костей: деструктивных изменений не выявлено. УЗИ тимуса: вилочковая железа не увеличена, структура без особенностей. УЗИ органов брюшной полости и почек: эхографических признаков структурных изменений органов брюшной полости, почек не выявлено. ЭКГ: синусовая аритмия. Промежуточное положение ЭОС. Проведена биопсия кожи, из очагов поражения взято 3 объекта для исследования. Гистологическое исследование биоптата: в первом препарате эпидермис интактен, в дерме периваскулярная инфильтрация. Во втором и третьем образцах очаговые дефекты эпидермиса, на поверхности наложения фибрина с примесью детрита. Субэпидермально определяется очаговая эпидермотропная инфильтрация крупными округлыми клетками с бобовидными ядрами с дисперсным хроматином, в части ядер продольные бороздки. При иммуногистохимическом исследовании данные элементы экспрессируют S100, CD1a, Langerin, негативная реакция с анти-CD68. Гистологические изменения соответствуют ГЛК.
Диагноз: ГЛК.
Клинический случай 2
На прием в поликлиническое отделение РДКБ обратилась женщина с ребенком Б. в возрасте 4 мес с жалобой на высыпания на коже туловища, волосистой части головы, ушной раковины. Anamnesis morbi: со слов матери, первые высыпания появились 2 мес назад. На волосистой части головы стали появляться слоистые плотные желтые корки, с трудом отделяющиеся от поверхности кожи. Педиатр по месту жительства данное состояние расценил как гнейс, рекомендовано размягчение корочек с помощью масел для ухода за кожей ребенка и последующее вычесывание. С течением времени кожный процесс распространился на весь волосяной покров, стали появляться желтые корки в слуховых проходах, мать заметила выделения из левого уха. Ребенок консультирован отоларингологом, заключение: наружный отит. Примерно за 2 нед до настоящего осмотра на коже живота появились высыпания в виде сгруппированных мелких пузырьков (не более 1 мм) с плотной покрышкой. Педиатр назначил водный раствор хлоргексидина биглюконата 0,05% наружно, рекомендована консультация дерматолога. Anamnesis vitae: ребенок от 1-й беременности, протекавшей без осложнений, роды срочные. При рождении масса тела 3360 г, длина 51 см, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. В роддоме от прививок мать отказалась. Ребенок на искусственном вскармливании. Аллергоанамнез не отягощен, наследственность не отягощена. При осмотре состояние средней тяжести, температура тела 36,7 °C. Телосложение правильное, масса тела 5900 г, длина 60 см. Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита, распределена равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Status localis: патологический кожный процесс распространенный, асимметричный, воспалительного характера. Локализуется на коже головы, туловища. Представлен на коже правой половины живота очагом поствоспалительной пигментации с синюшным оттенком и очагом разлитой эритемы без четких границ размером около 8 см с множественными везикулами на поверхности, единичными пустулами и геморрагическими корками. После вскрытия некоторых везикул и эпителизации эрозий на коже определяется некоторое углубление, напоминающее атрофический рубец. На коже головы множественные массивные гнойные корки желтого цвета с неприятным запахом, с трудом отделяющиеся от поверхности кожи. В правом слуховом проходе желтая корка (рис. 2, а—в). Ребенок проконсультирован отоларингологом. Результаты риноскопии: носовое дыхание свободное, слизистые оболочки розовые, неотечные, отделяемого практически нет. Результаты фарингоскопии: увеличение миндалин 1-й степени, слизистая оболочка глотки розовая, чистая, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Отоскопия: в заушных областях легкая гиперемия, переходные складки четкие, желтоватое отделяемое из обоих слуховых проходов с чуть заметным гнилостным запахом. Заключение: двусторонний наружный отит. Рентгенография черепа в 2 проекциях: форма, размер черепа обычные, швы не сомкнуты, не расширены, большой родничок 5×2 см, рисунок пальцевых вдавлений умеренно выражен в теменных долях. Форма и размеры турецкого седла не изменены. В теменном отделе выявлен участок деструкции костной ткани округлой формы с четкими контурами диаметром 15 мм. Заключение: гистиоцитоз (?). Для уточнения диагноза рекомендовано продолжить обследование: клинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, консультация гематолога, гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата кожи из очагов поражения.
Рис. 2. Пациент Б.
а — поражение кожи волосистой части головы, плотные желтые корки с неприятным запахом; б — гнойное отделяемое из наружного слухового хода; в — поражение кожи туловища, на фоне обширной эритемы множественные мелкие пузырьки с плотной покрышкой, серозным содержимым, эрозии, корочки, единичные рубцы.
С учетом разнообразия клинических проявлений ГЛК, вовлеченности в процесс костей, кожных покровов, различных органов и тканей необходимо иметь представление об этом заболевании врачам разных специальностей, в первую очередь педиатрам, дерматовенерологам, оториноларингологам и другим специалистам. Своевременная диагностика позволяет начать эффективное лечение, что в значительной степени оптимизирует прогноз. Современный опыт показывает, что ГЛК с изолированным поражением кожи у новорожденных при своевременно начатом лечении имеет благоприятное течение.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.