Акне (acne vulgaris) относится к хроническим кожным заболеваниям, которое проявляется открытыми или закрытыми комедонами, папулами, пустулами и узлами [1]. Оно встречается у 75% людей в возрасте до 25 лет [1, 2]. Кожный патологический процесс характеризуется гиперпродукцией кожного сала, избыточным фолликулярным гиперкератозом, размножением анаэробных грамположительных бактерий Cutibacterium acnes (C. acnes) и воспалением сально-волосяных фолликулов [1, 3]. Первичным в данном процессе является воспаление, которое может также поддерживаться Malassesia spp., Staphylococcus spp. и другими микроорганизмами [1, 3]. Соответственно в клинических рекомендациях по лечению заболевания внимание акцентируется на применении антибиотиков при акне легкой или средней степени тяжести, в том числе и в составе комбинированной терапии [1]. Целью лечения акне являются уменьшение воспаления, нормализация секреции кожного сала и процесса ороговения в сальных фолликулах, снижение количества C. acnes, а также предотвращение появления косметических недостатков и, как следствие, улучшение качества жизни больных [4—6].
Эффективность наружной антибиотикотерапии при папуло-пустулезных формах акне неоднократно подтверждена в исследованиях (класс рекомендаций I/II, уровень достоверности А) [1, 3, 6—9]. Известно, что топические антибиотики оказывают противовоспалительное и антибактериальное действие, накапливаясь в сально-волосяных фолликулах [4, 6]. Чаще всего в топической терапии находят применение эритромицин и клиндамицин (класс рекомендаций I/II, уровень достоверности А) [1, 3, 9] с тенденцией более частого назначения клиндамицина в силу того, что он обладает большей эффективностью и меньшим риском развития резистентности C. acnes, Staphylococcus spp. и других микроорганизмов [10, 11]. Топический клиндамицин хорошо переносится пациентами и вызывает минимальные побочные эффекты (чувство стянутости, редко — жжение и шелушение кожи) [12, 13]. В ряде исследований показано, что повысить эффективность наружной терапии можно при комбинации препаратов, воздействующих на различные патогенетические механизмы развития акне [14—16].
Чаще других для комбинирования применяется азелаиновая кислота, которая является конечным продуктом окисления линолевой кислоты. Основными эффектами азелаиновой кислоты являются местное антиандрогенное действие, восстановление кислотного pH кожи и подавление синтеза нейтрофилами реактивных форм кислорода, которые обес-печивают уменьшение воспаления, нормализацию процессов кератинизации и снижение салоотделения [17, 18]. При лечении препаратами азелаиновой кислоты в течение 8–10 нед наблюдается нормализация процессов дифференцировки клеток эпидермиса, уменьшаются проявления поствоспалительной гиперпигментации [18, 19]. При комбинации препаратов азелаиновой кислоты и 1% клиндамицина происходит потенцирование их действия, снижается вероятность развития резистентности к топическим антибиотикам, улучшаются переносимость компонентов препаратов и комплаенс больных, уменьшаются сроки достижения положительного эффекта [1, 3, 15, 20, 21].
При наличии признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ) у больных акне может протекать в более тяжелых формах, с более выраженной резистентностью к терапии. По определению Российского научного медицинского общества терапевтов, ДСТ принадлежит к группе генетически детерминированных состояний организма, при которых происходит дезорганизация межклеточного пространства и волокнистых структур, что приводит к дефектам развития органов и систем организма. У этой патологии прогредиентное течение в течение всей жизни человека [22]. Основная концепция ДСТ — мутация различных генов, которые кодируют синтез или катаболизм белков соединительной ткани, а также ферментов, которые осуществляют данные процессы [22, 23]. Так как мутации генов всегда уникальны, особенно в случайных рекомбинациях различных локусов от отца и матери, в каждом случае ДСТ могут формироваться оригинальные гено- и фенотип [23, 24].
В 2014 г. в Ставропольском медицинском университете провели исследование среди 100 больных с акне и ДСТ [25], в результате которого обнаружена связь между тяжестью течения акне и наличием проявлений дисплазии. Для достижения более быстрого эффекта лечения акне автор рекомендовал применять наряду с базисной терапией препараты магния [25]. С учетом высокой степени распространения ДСТ (по данным некоторых авторов, до 80%) следует акцентировать внимание врачей первичного звена на необходимости выявления признаков этой патологии, а также на оценке особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний.
Цель исследования — оценка эффективности лечения больных акне и недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) комбинацией препарата 1% клиндамицина фосфата и препарата 15% азелаиновой кислоты.
Материал и методы
Исследования проведены на кафедре дерматовенерологии и косметологии Академии постдипломного образования ФНКЦ и кафедре дерматовенерологии ИГМА. Под наблюдением находился 61 пациент: 35 (57,4%) мужчин и 26 (42,6%) женщин в возрасте от 15 до 38 лет (средний возраст 25,4±5,1 года) с акне легкой и средней степени тяжести и признаками НДСТ. В зависимости от количества признаков НДСТ больных разделили на две группы (сопоставимые по возрасту). В основную группу вошли 27 больных с фенотипическими проявлениями НДСТ 4 органов и систем организма и более, 34 пациента с признаками НДСТ 3 органов и систем организма и менее составили группу сравнения.
Критериями включения больных в исследование являлись возраст больных от 15 до 40 лет; установленный диагноз акне легкой и средней степени тяжести (согласно федеральным клиническим рекомендациям по ведению больных акне) [1]; наличие признаков НДСТ (согласно клиническим рекомендациям РНМОТ по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с ДСТ) [22]; информированное добровольное согласие пациентов на участие в исследовании.
Критерии исключения: наличие акне тяжелой степени; осложненный психосоматический анамнез; беременность.
Комплексное обследование включало общеклинические анализы, дерматоскопию, УЗИ, консультации терапевта, гастроэнтеролога, гинеколога, невролога, офтальмолога [22, 23, 26]. Степень тяжести акне оценивали с помощью дерматологического индекса акне (ДИА), для определения величины которого подсчитывали количество комедонов, папул, пустул и узлов: незначительное количество — менее 5 единичных элементов, умеренное — 6–15 элементов, большое — более 15 элементов [27]. Величину индекса определяли через 4, 6 и 8 нед применения препаратов. Пациентам обеих групп назначали комбинацию двух препаратов: препарат 1% клиндамицин фосфата (гель Клиндавит) больные применяли утром, препарат 15% азелаиновой кислоты (гель Азелик) — вечером.
Клиническую эффективность терапии в целом оценивали по динамике ДИА и принятым в медицине критериям (клиническое выздоровление, клиническое улучшение, клиническое улучшение и отсутствие эффекта). Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 6,0. Распределение показателей в выборках соответствовало нормальному, полученные данные представляли в виде средних величин. Анализ различий проводили с использованием t-критерия Стьюдента, различия считали статистически значимыми при p<0,05 [28].
Результаты и обсуждение
При анализе данных анамнеза, а также в ходе объективного и клинико-лабораторного обследования установлено, что у больных основной группы преобладали признаки дисплазии сердечно-сосудистой системы (частые кардиалгии, гипотензия, частое выявление при УЗИ сердца пролапса митрального клапана и хорд в левом желудочке, уменьшение диаметра и повышенная извитость сосудов). Реже встречались астенический синдром и расстройства поведения — тревожность, депрессии, ипохондрия, расстройства вегетативной нервной системы, которые проявлялись снижением переносимости психоэмоциональных и физических нагрузок, быстрой утомляемостью, вертебробазиллярной недостаточностью, вегетососудистой дистонией, в тяжелых случаях — паническими атаками. У 62% пациентов основной группы выявлены признаки дисплазии ЖКТ: моторно-тонические нарушения (рефлюксы), перегибы желчного пузыря, птоз желчного пузыря, долихосигма, гастроптоз. Кроме того, часто встречались проявления ДСТ в виде костно-суставной или мышечной патологии: арахнодактилия, симптомы запястья и большого пальца, гипермобильность суставов, долихостеномелия, нарушение роста и скученность зубов, искривление носовой перегородки, плоскостопие, мышечная гипотония. В группе сравнения чаще встречались астенический синдром (89% случаев), гастроэнтерологические проявления ДСТ (67%), признаки дисплазии органа зрения и тромбоцитопатии (<10%).
В обеих группах у больных отмечены признаки ДСТ кожи. Тонкая, легкоранимая, растяжимая кожа с наличием капилляропатий встречалась у 78% пациентов основной группы и у 56% пациентов группы сравнения, атрофические стрии — соответственно у 56 и 34%, моллюсковидные псевдоопухоли и сфероидные образования в области колен и локтей — у 32 и 12%. Келоидные рубцы наблюдали в обеих группах менее чем у 5% больных.
В основной группе легкая и средняя степень тяжести течения акне диагностирована соответственно у 34,2 и 65,8% больных, ДИА в среднем составил 9,43±0,67 балла. В группе сравнения легкая степень акне наблюдалась у 67,1% пациентов, средняя степень тяжести диагностирована у 32,9% больных, ДИА в среднем составил 7,04±0,56 балла.
Динамика ДИА в процессе 2-месячной терапии представлена в таблице.
Динамика дерматологического индекса акне в процессе лечения пациентов, баллы
| Срок наблюдения | Основная группа (n=27) | Группа сравнения (n=34) |
| До лечения | 9,43±0,67^ | 7,04±0,56* ^ |
| 4 нед | 8,96±0,89^ | 5,94±0,71* |
| 6 нед | 8,08±0,69 | 4,98±0,61* |
| 8 нед | 6,58±0,57^ | 4,86±0,60* ^ |
Примечание. *p<0,05 между группами при сравнении показателей на этапах лечения; ^p<0,05 при сравнении показателей до и после лечения.
В обеих группах после проведенной комбинированной наружной терапии наблюдалось клиническое улучшение. Из таблицы видно, что терапия приводила к более быстрому изменению ДИА в группе сравнения и к менее выраженному — в основной группе. После 8 нед лечения в основной группе преобладали больные с акне средней степенью тяжести, в группе сравнения — с легкой.
Исследование показало, что лечение больных с акне и НДСТ должно осуществляться с учетом как степени тяжести и характера течения акне, так и наличия клинических синдромов НДСТ. Структурная и функциональная недостаточность соединительной ткани при НДСТ может отягощать течение акне и удлинять сроки наступления положительного эффекта при проведении лечения, а также способствовать развитию рецидивов.
Таким образом, наружная комбинированная терапия больных с акне и НДСТ препаратами 1% клиндамицина фосфата и 15% азелаиновой кислоты позволила добиться хорошего клинического эффекта в обеих группах пациентов, однако в основной группе наблюдалась менее выраженная динамика ДИА, чем в группе сравнения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Е.В. Матушевская, Р.Н. Загртдинова
Сбор и обработка материала: Е.В. Матушевская, Р.Н. Загртдинова, Ю.И. Матушевская
Статистическая обработка: Р.Н. Загртдинова, Ю.И. Матушевская
Написание текста: Е.В. Матушевская, Р.Н. Загртдинова, Ю.И. Матушевская
Редактирование: Е.В. Матушевская
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.