Введение

Розацеа относится к одному из наиболее часто встречаемых заболеваний, с которым сталкивается врач-дерматовенеролог на приеме, при этом в основе патогенеза розацеа как ангионевроза кожи, локализующегося в зоне иннервации тройничного нерва, лежит патология иммунной и нервно-сосудистой систем. В связи с центрофациальной локализацией, длительным рецидивирующим и неконтролируемым течением, обострениями на фоне триггеров и ограниченностью методов лечения пациенты отмечают выраженное снижение качества жизни, отражаемое в ограничении социальной и личной жизни. Заболевание чаще проявляется у женщин, чем у мужчин, и возникает после 40 лет. Розацеа представляет собой хроническое воспалительное заболевание кожи лица, клинически проявляемое в виде эритемы, папуло-пустулезных высыпаний, фим (на носу, подбородке, лбу, ушах) и поражения глаз, к тяжелому варианту заболевания относят гранулематозную розацеа с появлением плотных красновато-коричневых папул, при диаскопии приобретающих желтоватый цвет (положительный симптом «яблочного желе»). Подтипы розацеа включают в соответствии с клиническими проявлениями: эритематозно-телеангиоэктатический, папуло-пустулезный, фиматозный и глазной. Предрасполагающими факторами к развитию розацеа являются: злоупотребление топическими глюкокортикостероидами, клещи рода Demodex, изменение микробиома кожи, инсоляция и особенности метеорологических условий (низкие температуры, работа на открытом воздухе), нарушение диеты, прием алкоголя, стресс, сопутствующие заболевания (кардиоваскулярные и метаболические нарушения, патология желудочно-кишечного тракта, включая хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, психические расстройства, нарушения гормонального профиля). Клинические проявления розацеа включают транзиторную или стойкую эритему, папулы и пустулы, телеангиэктазии. Пациенты могут предъявлять жалобы на жжение, сухость или покалывание кожи лица, в некоторых случаях на отек кожи лица, поражения глаз (проявление офтальморозацеа), появление фим. Дифференциальный диагноз розацеа проводится с акне, дерматомиозитом, дискоидной красной волчанкой, себорейным дерматитом, фотодерматитом и другими заболеваниями. В 1894 г. французским дерматологом Мари-Гийом-Альфонс Дивержи было предложено разделение терминов «акне» и «розацеа». Розацеа (розовые угри) следует дифференциировать от поздних форм акне, при детальном осмотре отсутствуют комедоны, высыпания локализуются на коже лица, не затрагивая туловище, присутствуют телеангиэктазии, провоцирующими факторами являются острая пища, алкоголь или стресс, после чего отмечается появление застойной эритемы. При проведении дифференциального диагноза розацеа с дерматомиозитом в области разгибательных поверхностей суставов кистей можно обнаружить характерные узелки розового цвета (симптом Готтрона при дерматомиозите), отек вокруг глаз, появление высыпаний на груди, шее, туловище, конечностях (древовидное ливедо синюшного цвета в области верхней части туловища и верхних конечностей при дерматомиозите). Экстрафациальная локализация розацеа встречается крайне редко. Дифференциальная диагностика розацеа и дискоидной красной волчанки в период манифестации заболевания может быть затруднена. Дискоидная красная волчанка характеризуется эритемой с признаками шелушения в центральной зоне лица в виде «бабочки», телеангиэктазий, гиперпигментированных пятен, фолликулярного гиперкератоза (симптом «дамского каблучка»), отмечаются болезненное удаление чешуек (симптом Бенье—Мещерского), рубцовая атрофия, при этом высыпания могут локализоваться на туловище, волосистой части головы, ушных раковинах. Провоцирующим фактором также является инсоляция. При дифференциальном диагнозе розацеа с себорейным дерматитом важно провести осмотр кожи себорейных зон, отмечается появление пятен и инфильтрации, сопровождаемых шелушением с постепенным распространением. Нерациональное бесконтрольное самостоятельное топическое нанесение глюкокортикостероидов приводит к развитию стероидной розацеа, при этом пациенты тяжело переносят психологически необходимость полной отмены глюкокортикостероидных препаратов, невзирая на возможные побочные эффекты (телеангиэктазии, гирсутизм, атрофию кожи, синдром отмены), для устранения которых требуется длительное лечение. В патогенезе розацеа большое значение имеет патология иммунной и нервно-сосудистой систем, в последних исследованиях отмечено повышение уровней сериновых протеаз калекреина-5 и антимикробного пептида кателецидина, с действием которых связаны воспаление, ангиогенез и расширение сосудов. Для лечения розацеа применяется ряд топических препаратов (метронидазол, ивермектин, такролимус, пимекролимус, бримонидина тартрат, клиндамицин), в число которых входит и азелаиновая кислота, а также системные препараты (доксициклин, изотретиноин). Азелаиновая кислота является конечным продуктом окисления линолевой кислоты и синтезируется физиологическим путем в коже человека. Азелаиновая кислота обладает рядом свойств, в том числе противовоспалительным за счет снижения процекции нейтрофилами реактитвных форм кислорода и усиления экспрессии гена p53 в себоцитах. По данным литературы, азелаиновая кислота снижает уровень каллекреина-5 и общей протеазной активности. При исследовании на мышах в течение 9 дней при использовании 15% геля, содержащего азелаиновую кислоту, отмечено уменьшение уровней калекреина-5 и кателецитина. Помимо этого, обсуждается подавление интерлейкина-1 и -6, фактора некроза опухоли альфа, которые тем самым снижают выработку свободнорадикальных форм кислорода и влияние провоспалительных факторов. Опубликовано 7 рандомизированных контролируемых исследований по применению азелаиновой кислоты при розацеа, в крупнейшее из которых вошел 961 пациент с папуло-пустулезной формой розацеа. Положительный эффект отмечен клинически в виде уменьшения эритемы, а также был подтвержден с использованием специализированных индексов, в том числе индекса качества жизни при розацеа. В сравнительных исследованиях на протяжении 15 нед эффективность азелаиновой кислоты опережала таковую метронидазола — уменьшалось количество воспалительных элементов на коже лица. В другом исследовании участвовали 172 пациента с папуло-пустулезной формой розацеа, в качестве комплексной терапии успешно использовали гель с азелаиновой кислотой в комбинации с доксициклином в течение 12 нед [1, 2]. Топические препараты, содержащие азелаиновую кислоту, длительно эффективно используют в терапии акне и розацеа как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении заболевания при более тяжелых формах [3]. Азелаиновая кислота входит в зарубежные и российские клинические рекомендации по лечению розацеа и акне [4—8]. Противовоспалительный эффект азелаиновой кислоты при розацеа связан с уменьшением метаболизма нейтрофилов и снижением выработки гидроксильных и супероксидных радикалов, пролонгированное депигментирующее действие при наличии поствоспалительной пигментации связано с подавлением аномальных меланоцитов [9]. Удобная форма в виде геля и крема, быстрое и легкое нанесение положительно влияют на комплаенс со стороны пациентов и выбор в качестве базовой терапии первой линии терапии папуло-пустулезной розацеа в соответствии с клиническими рекомендациями, альтернативной и поддерживающей терапии розацеа.

Азелаиновая кислота широко и длительно используется в дерматовенерологии и косметологии, в том числе при акне и гиперпигментациях, в концентрациях 10—20%. Помимо форм крема и геля, за рубежом доступна форма пены. Возможные побочные эффекты включают жжение, сухость и зуд, проявляются менее чем в 20% случаев и варьируют у разных пациентов. При этом отмечается высокий уровень приверженности терапии и ее переносимости. Удобство и быстрота нанесения формы крема и геля имеет важное значение в выборе препарата для терапии первой линии или альтернативных схем лечения. Длительное успешное использование препарата в практике дерматовенерологов подчеркивает ее важную роль в противовоспалительной терапии акне, розацеа. Дополнительный депигментирующий эффект, связанный с подавлением тирозиназной активности, указывает на уникальные возможности применения как в дерматовенерологии, так и в косметологии [10—15].

Клиническое наблюдение 1

Больная О., 39 лет, впервые обратилась на прием с жалобами на стойкие высыпания на коже лица. Из анамнеза известно, что высыпания на коже лица существуют в течение 2 мес, самостоятельно использовала крем на основе мометазона в течение 5 дней, крем элидел в течение 2 мес, при этом отмечает сохранение высыпаний. Последние 5 лет появляются телеангиэктазии на коже в области щек. Усиление покраснения кожи лица в виде застойных красных пятен происходит на фоне эмоциональных переживаний, при занятиях спортом, придерживается диеты с ограничением острой пищи и алкоголя. При опросе сопутствующие заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Весной отмечает проявление аллергических реакций на пыльцу растений в виде аллергического ринита, которые купирует применением антигистаминных препаратов. В течение 5 лет отмечает появление телеангиэктазий на коже щек, усиление покраснения кожи лица на фоне эмоциональных переживаний на работе, при занятиях спортом. Использует специализированную косметику для ухода за кожей, которую приобретает за рубежом, декоративной косметикой не пользуется. Пирсинг в области носа проведен 20 лет назад, появление высыпаний с ним не связывает. Объективно: кожный процесс носит подострый характер, ограниченный, локализован на коже лица, представлен пятном розового цвета в области лица диаметром 0,5 см. Дерматоскопически — телеангиэктазии. Дермографизм красный. Волосы и ногтевые пластины кистей и стоп не поражены. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации мягкие, не спаянные с окружающей тканью, безболезненные. Слизистые оболочки полости рта свободны от высыпаний. По поводу диагноза «розацеа» рекомендованы: применение азелаиновой кислоты (Азелик гель) 2 раза в день на срок до 3 мес, а также средства для ухода за чувствительной кожей — лосьон и крем 2 раза в день длительно, солнцезащитная косметика SPF50 на регулярной основе, ограничение острой пищи, алкоголя, горячих продуктов, посещения саун и бань, исключение использования топических глюкокортикостероидов. На фоне лечения отмечается положительная динамика в виде уменьшения высыпаний (рис. 1).

Рис. 1. Больная О., 39 лет, эритематозно-телеангиоэктатический подтип розацеа.

а — клинические проявления на фоне стресса, б — дерматоскопические проявления розацеа в виде телеангиоэктазий.

Клиническое наблюдение 2

Больная В., 37 лет, обратилась на прием впервые с жалобами на покраснение периоральной зоны. Из анамнеза известно, что больна около полугода, когда отметила появление высыпаний на коже периоральной зоны, самостоятельно использовала банеоцин мазь. Отмечает ухудшение на фоне стресса. Контурная пластика в обасти губ более 6 мес назад, название препарата не помнит, появление высыпаний не связывает с проведением контурной пластики. Сопутствующие заболевания: хронический гастрит. Аллергические реакции отрицает. Наследственность не отягощена. Объективно: кожный процесс носит подострый характер, ограниченный, локализован на коже лица, представлен эритемой в периоральной области диаметром 3 см, бледно-розового цвета. Дерматоскопически — точечные сосуды. Дермографизм красный. Волосы и ногтевые пластины стоп и кистей не поражены. По поводу диагноза «периоральный дерматит» рекомендовано: использование азелаиновой кислоты (Азелик гель) 2 раза в день, 3 мес, ограничение острой пищи, алкоголя, горячего, а также солнцезащитная ксметика SPF50. На фоне лечения отмечается положительная динамика в виде уменьшения интенсивности окраски высыпаний (рис. 2).

Рис. 2. Больная В., 37 лет, периоральный дерматит.

а — клинические проявления, б — дерматоскопическая картина.

Клиническое наблюдение 3

Больной К., 59 лет, обратился с жалобами на высыпания на коже лица. Из анамнеза известно, что болен в течение нескольких лет, когда отметил появление застойных пятен на коже лица, появление высыпаний ни с чем не связывал, ничем не пользовался. Сопутствующие заболевания отрицает. Аллергические реакции на лидокаин, пенициллин. Наследственность не отягощена. Объективно: кожный процесс носит подострый характер, ограниченный, локализован на коже лица, представлен эритемой бледно-розового цвета размером 3 см в области щек и крыльев носа, телеангиэктазиями в области крыльев носа и щек. Дерматоскопически — телеангиоэктазии. Дермографизм красный. Волосы и ногти не поражены. Слизистые оболочки полости рта чистые. Лимфатические узлы не увеличены. По поводу диагноза «розацеа» рекомендовано: азелаиновая кислота (Азелик гель) 2 раза в день, 3 мес, солнцезащитная косметика SPF50, которыми пациент продолжает пользоваться с положительным эффектом (рис. 3).

Рис. 3. Больной К., 59 лет, эритематозно-телеангиоэктатический подтип розацеа.

а — клинические проявления, б — дерматоскопическая картина.

Клиническое наблюдение 4

Больная С., 23 лет, впервые обратилась с жалобами на высыпания на коже лица. Из анамнеза известно, что больна 5 лет, периодически отмечает высыпания в периоральной области, использовала увлажняющие средства без выраженного эффекта, триггеров не отмечает. При опросе выявлено наличие сопутствующих заболеваний — синусит, консультрована отоларингологом, лечение не рекомендовано. Аллергические реакции отрицает. Наследственность не отягощена. Использовала Азелик периодически 10 дней с положительным эффектом. Три недели назад в анализе крови отмечено повышение уровня тестостерона и его предшественников, использовала комбинированные оральные контрацептивы по рекомендации гинеколога. Объективно кожный процесс носит подострый характер, ограниченный, локализован на коже в периоральной области, представлен эритемой диаметром 3 см бледно-розового цвета с четкими границами без субъективных ощущений. Дерматоскопически — телеангиэктазии. Субъективных ощущений нет. Волосы и ногтевые пластины стоп не поражены, дермографизм красный. Слизистые оболочки полости рта чистые, розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены, мягкие, не спаяны с окружаюшими тканями, безболезненные. По поводу диагноза «периоральный дерматит» рекомендованы: азелаиновая кислота (Азелик гель) 2 раза в день, 3 мес, ограничение острой пищи, при более длительном использовании препарата Азелик гель отмечает стойкую ремиссию кожного процесса (рис. 4).

Рис. 4. Больная С., 23 лет, периоральный дерматит.

а — клинические проявления на фоне использования азелаиновой кислоты, б — дерматоскопическая картина.

Клиническое наблюдение 5

Больная К., 68 лет, обратилась с жалобами на высыпания на коже лица. С подросткового возраста отмечает покраснение лица на фоне эмоциональных переживаний, занятий спортом. Шесть лет назад проходила процедуры IPL с эффектом в течение 6—12 мес, от последующих процедур воздержалась по личным причинам. Последние 2 мес использовала такролимус 0,1 мазь с эффектом. Обострения на фоне стресса на работе. Самостоятельно пользуется солнцезащитным средством. При опросе выявлены сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, гипотиреоз. Аллергическая реакция на болгарский перец. Наследственность: у отца гипотиреоз. Объективно: кожный процесс носит подострый характер, ограниченный, локализован на коже лица, представлен эритемой диаметром 3 см розового цвета. Дерматоскопически — телеангиэктазии. Дермографизм красный. Волосы и ногтевые пластины не поражены. Слизистые оболочки полости рта чистые. Лимфатические узлы не увеличены. По поводу диагноза «розацеа» рекомендована азелаиновая кислота (Азелик гель) 2 раза в день, 3 мес, на фоне проводимого лечения положительная динамика кожного процесса в виде уменьшения окраски высыпаний (рис. 5).

Рис. 5. Больная К., 68 лет, эритематозно-телеангиоэктатический подтип розацеа.

а — клиническая картина, б — дерматоскопическая картина.

Клиническое наблюдение 6

Больной К., 60 лет, впервые обратился с жалобами на высыпания на коже лица. Из анамнеза известно, что отмечал обострение заболевания в течение последних 2 дней, совпавшее с эпизодом цветения, использовал эриус в связи с контактом с ивой. По поводу высыпаний на коже лица применял такролимус 0,1 мазь 10 дней, бетаметазон + салициловая кислота лосьон. При опросе выявлены сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь. Наследственность не отягощена, хронический гастрит. Год назад проходил лечение по поводу гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori. Объективно: кожный процесс носит подострый характер, ограниченный, локализован на коже лица, представлен эритемой диаметром 3 см розового цвета. Дерматоскопически — телеангиэктазии. Дермографизм красный. Субъективных ощущений нет. Волосы и ногти не поражены. Слизистые оболочки полости рта чистые. Лимфатические узлы не увеличены. По поводу диагноза «розацеа» рекомендованы: азелаиновая кислота (Азелик гель) 2 раза в день, 3 мес, ограничение острой пищи, солнцезащитная косметика SPF50, исключение использования топических глюкокортикостероидов. На фоне лечения положительный эффект в виде уменьшения интенсивности окраски высыпаний (рис. 6).

Рис. 6. Больной К., 60 лет, эритематозно-телеангиоэктатический подтип розацеа.

а — клиническая картина, б — дерматоскопическая картина.

Клиническое наблюдение 7

Больная Б., 37 лет, впервые обратилась с жалобами на высыпания на коже лица. Из анамнеза известно, что высыпания на коже лица отмечает в течение 1 года, самостоятельно использовала средства с ретинолом, наблюдает выраженное стойкое покраснение после занятий спортом. Сопутствующие заболевания отрицает. Наследственность отягощена — у бабушки по материнской линии витилиго. Аллергические реакции отрицает. Объективно: кожный процесс носит подострый характер, ограниченный, локализован на коже лица, представлен эритемой 3 см розового цвета в области щек. Дерматоскопически — точечные сосуды. Дермографизм красный. Волосы и ногти не поражены. По поводу диагноза «розацеа» рекомендовано регулярное использование азелаиновой кислоты (Азелик гель) 2 раза в день, 3 мес. На фоне лечения улучшение кожного процесса (рис. 7).

Рис. 7. Больная Б., 37 лет, клинические проявления эритематозно-телеангиоэктатического подтипа розацеа.

Клиническое наблюдение 8

Пациентка Г., 44 лет, обратилась с жалобами на высыпания на коже лица, жжение. Больна в течение 1 года, когда отметила появление высыпаний на коже лица. Использовала самостоятельно периодически флуоцинолона ацетонид, средства, содержащие третиноин, обращалась к врачу, выставлен диагноз «розацеа», рекомендована диета, метронидазол, отметила обострение через 3 дня. Сопутствующие заболевания: миопия. Аллергические реакции отрицает. Наследственность не отягощена. Объективно: кожный процесс носит подострый характер, ограниченный, локализован на коже лица, представлен пятнами розового цвета диаметром 0,5 см в периоральной зоне. Субъективно: жжение. Дермографизм красный. Волосы и ногти не поражены. По поводу диагноза «розацеа» рекомендованы: азелаиновая кислота (Азелик гель) 2 раза в день, 3 мес, косметика для чувствительной кожи, диета с ограничением острого, алкоголя, косметика сенсибио лосьон и крем для регулярного ухода за чувствительной кожей, солнцезащитная косметика SPF50. На фоне лечения регресс высыпаний (рис. 8).

Рис. 8. Больная Г., 44 лет, клиническая картина розацеа на фоне использования азелаиновой кислоты.

Клиническое наблюдение 9

Больной С., 43 лет, обратился впервые с жалобами на покраснение на коже лица, периодические пустулы в области подбородка. Из анамнеза известно, что болеет длительное время, когда отметил покраснение в области лица, ухудшение на фоне инсоляции, периодическое появление пустул на коже лица в области подбородка. От приема антибиотиков и метронидазола пациент отказался по личным причинам. Использовал Азелик гель 2 раза в день в течение 1 года с положительным эффектом, солнцезащитную косметику SPF50. Сопутствующие заболевания: бронхит. Аллергические реакции на пыльцу растений. Наследственность не отягощена. Объективно: процесс носит подострый характер, ограниченный, локализован на коже лица, представлен эритемой диаметром 3 см. Дерматоскопически — телеангиэктазии. Ногти и волосы не поражены. Дермографизм красный. Слизистые оболочки полости рта чистые. Ногтевые пластины кистей и стопы не поражены. По поводу диагноза «розацеа» рекомендованы: поддерживающая терапия азелаиновой кислотой (Азелик гель) 2 раза в день, 3 мес, косметика для чувствительной кожи для регулярного ухода, солнцезащитная косметика SPF50, ограничение острой пищи, алкоголя (рис. 9).

Рис. 9. Больной С., 43 лет, положительная динамика клинической картины папулезно-пустулезного подтипа розацеа на фоне использования азелаиноваой кислоты в течение 1 года.

Заключение

В настоящее время в рамках программы по импортозамещению и оптимизации и модернизации терапии с учетом экономической составляющей широко востребованы отечественные препараты. Азелаиновая кислота, входящая в состав 15% Азелик геля, широко применяется как в дерматовенерологической практике, так и в косметологии, успешное лечение этим препаратом различных нозологий, в том числе акне и розацеа, приводит к выраженному клиническому эффекту и стойкой ремиссии. Азалаиновая кислота включена как в российские, так и в зарубежные рекомендации по лечению розацеа и акне. Эффективность препарата подтверждена в клинических исследованиях и сопоставима с таковой метронидазола. Азелаиновая килота используется в виде монотерапии с учетом клинической картины заболевания при эритематозной форме розацеа, а также в виде схем в сочетании с доксициклином при папуло-пустулезной форме розацеа, в качестве базисной терапии первой линии или альтернативной в случае отсутствия эффекта от других видов терапии, а также поддерживающей терапии.

Участие автора:

Концепция и дизайн исследования — Бобко С.И.

Сбор и обработка материала — Бобко С.И.

Написание текста — Бобко С.И.

Редактирование — Бобко С.И.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Bobko S.I.

Collecting and interpreting the data — Bobko S.I.

Drafting the manuscript — Bobko S.I.

Revising the manuscript — Bobko S.I.