Введение
Микробная экзема представляет собой экзематозный процесс, обусловленный сенсибилизацией кожи к антигенам бактериальной флоры и дрожжевых грибов (Ю.К. Скрипкин и Ф.А. Зверькова) [1]. Впервые болезнь описал Engman в 1902 г., который назвал патологию «стафилогенный экзематоидный дерматит» [2]. Далее над изучением этиопатогенетических механизмов и методов терапии работали Sutton (1920), Kennedy и соавт. (1953), Karvonen и соавт. (1992) [3—5]. Значительный прогресс в лечении дерматоза отмечен в конце 1930-х годов, когда началась эра антибиотикотерапии [6]. В зарубежной литературе можно встретить термины infectious dermatitis (инфекционный дерматит), infectious eczematoid dermatitis (инфекционный экзематоидный дерматит), что тождественно понятию «микробная экзема».
Клиническая картина микробной экземы характеризуется островоспалительными везикулезными высыпаниями в ответ на антигенную стимуляцию из инфекционного очага и появлением капельного мокнутия. Развившийся экзематозный процесс распространяется на симметричные участки кожи и далее течет как при истинной экземе [7].
Основными бактериальными триггерами в развитии микробной экземы являются Staphylococcus aureus и Streptococcus spp. Известно, что стафилококковый экзотоксин усиливает аутосенсибилизацию путем активации T-клеточного звена иммунитета не только в роли суперантигена, но и как обыкновенный аллерген [8]. Более того, кератиноциты пациентов, больных атопическим дерматитом и экземой, не способны в полной мере синтезировать антимикробные пептиды (AMP, АМП), необходимые для инициации врожденного иммунитета против патогенной микрофлоры. Основной клеточный механизм развития экзематозных дерматитов — Fas-индуцированный апоптоз кератиноцитов, вызванный T-клетками кожи, причем как CD4 (T-хелперы), так и CD8 (цитотоксические T-лимфоциты). В сыворотке крови при этом наблюдается нарушение клеточного и гуморального звеньев иммунного реагирования, что подтверждается рядом наблюдений [9—11].
Терапия дерматоза, регламентированная Федеральными клиническими рекомендациями, включает дезинтоксикацию, гипосенсибилизацию, применение системных антибактериальных препаратов и топических противовоспалительных агентов (глюкокортикостероиды и/или ингибиторы кальциневрина) [12]. Подбор антибактериальных препаратов может быть затруднен из-за моно/поливалентной сенсибилизации, а также из-за растущей антибиотикорезистентности. В силу этих обстоятельств назначение лечения может быть ограничено или отсрочено до момента получения результатов типирования флоры и чувствительности ее к антибиотикам, а также аллергологического обследования на индивидуальную непереносимость препаратов.
Как известно, ультрафиолетовое излучение является иммунотропным. Ультрафиолетовое излучение типа B может индуцировать образование Fas-лигандов на кератиноцитах, которые, в свою очередь, могут связываться с Fas-рецепторами на поверхности T-клеток, инфильтрирующих эпидермис в экзематозных поражениях. Это взаимодействие индуцирует апоптоз интраэпидермальных T-клеток, что является одним из механизмов положительного (иммуносупрессивного) воздействия фототерапии на T-клеточно индуцированные поражения, такие как псориаз или экзематозные дерматозы [13]. Ультрафиолетовое излучение также обладает прямым и косвенным антибактериальным свойством (индуцирует синтез антимикробных пептидов (АМП, AMPs) опосредованно через механизм выработки витамина D [14]).
Эти данные позволили нам включить фототерапию в схему лечения больных микробной экземой, обусловленной бактериальной инфекцией, и оценить ее эффективность.
Цель исследования — оценка эффективности фототерапии для лечения пациентов, больных микробной экземой, обусловленной бактериальной инфекцией.
Материал и методы
В исследование вошли 60 больных — 34 женщины и 26 мужчин в возрасте 32–79 лет с диагнозом «микробная экзема» (L30.3 инфекционный дерматит). EASI (Eczema Area and Severity Index) от 8,8 до 51 балла. По степени тяжести пациенты распределились следующим образом:
— средняя степень тяжести (индекс EASI 7,1–21,0) — 27 (45%);
— тяжелая степень тяжести (индекс EASI 21,1–50,0) — 32 (53,3%);
— очень тяжелая степень тяжести (индекс EASI 50,1–72,0) — 1 (1,7%).
Эффективность терапии оценивали также с использованием клинических критериев (значительное улучшение, улучшение, без эффекта, ухудшение).
Методом генератора случайных чисел пациенты распределены на две группы:
1 группа — пациенты, получающие терапию антигистаминными препаратами (дезлоратадин 5 мг 1 раз в сутки перорально в течение 21 дня), при наличии выраженной экссудации — дезинтоксикационную терапию (натрия хлорид 200 мл 3 раза в неделю внутривенно капельно, на курс 5 вливаний), системные антибиотики широкого спектра действия (ампициллин + клавулановая кислота 875 мг + 125 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней), наружные противовоспалительные средства;
2 группа — пациенты, получающие в дополнение к указанному лечению терапию ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм, без применения системных антибиотиков.
В исследование не включали больных с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, с алкогольной и наркотической зависимостями, находившихся в состоянии беременности, лактации.
Для оценки иммунного статуса проведено иммунофенотипирование лимфоцитов (CD3+CD19−, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3−CD56+, CD3+CD25+) методом проточной цитометрии с использованием проточного цитометра FC-500 с программным обеспечением CXP Software и моноклональных антител, меченных флуорохромами (Beckman Coulter, США); определен количественный уровень иммуноглобулинов А, G, E, М и ASLO иммунотурбидиметрическим методом на полуавтоматическом анализаторе с проточной кюветой Vitalon 400 (Vital Development Corporation, Россия). Оценку гуморального и клеточного звеньев иммунитета проводили до начала лечения и на 21-й день терапии.
Для фототерапии использовали кабину Daavlin 3 Series PC, США. Все больные получали курс лечения фототерапией в субэритемных дозах — 15 сеансов, 5 раз в неделю.
Результаты
Результаты обследования пациентов до и после лечения представлены в таблице.
Индекс тяжести течения и распространенности экземы и некоторые показатели популяционного и субпопуляционного спектров лимфоцитов и гуморального иммунитета у больных микробной экземой (M±σ)
| Показатель | Период наблюдения | Группа | Дисперсионный анализ Фишера | p | |
| 1-я | 2-я | ||||
| EASI, баллы | До лечения | 24,3±8,9 | 24,3±9,3 | 0,00 | 1,00 |
| После лечения | 12,7±5,7 | 11,1±5,9 | 2,73 | <0,05 | |
| p | <0,05 | <0,05 | — | — | |
| IgE, МЕ/мл (норма 0–100 МЕ/мл) | До лечения | 293,7±301,4 | 328,6±324,2 | 0,10 | 0,90 |
| Послелечения | 33,2±34,5 | 30,5±35,8 | 18,45 | <0,05 | |
| p | <0,05 | <0,05 | — | — | |
| IgG, г/л (норма 7–15 г/л) | До лечения | 19,5±2,8 | 19,7±2,7 | 0,02 | 0,98 |
| После лечения | 11,2 ± 2,9 | 10,9 ± 2,3 | 0,10 | 0,91 | |
| p | <0,05 | <0,05 | — | — | |
| IgA, г/л (норма 0,7–4 г/л) | До лечения | 1,26±0,67 | 1,29±0,48 | 0,02 | 0,98 |
| После лечения | 2,62±0,71 | 2,41±0,66 | 11,00 | <0,05 | |
| p | <0,05 | <0,05 | — | — | |
| IgM, г/л (норма 0,4–2,6 г/л) | До лечения | 1,6±1,5 | 1,4±1,3 | 0,16 | 0,85 |
| После лечения | 1,4±0,7 | 1,7±0,7 | 2,23 | 0,11 | |
| p | 0,39 | 0,24 | — | — | |
| ASLO, МЕ/мл (норма 0–200 МЕ/мл) | До лечения | 327±182 | 281±170 | 0,52 | 0,60 |
| После лечения | 103±6 | 102±68 | 5,06 | <0,05 | |
| p | <0,05 | <0,05 | — | — | |
| CD3+CD19−, ·109/л (норма 0,8–2,0·109/л) | До лечения | 1,16±0,34 | 1,04±0,34 | 1,15 | 0,32 |
| После лечения | 1,56±0,3 | 1,43±0,37 | 11,17 | <0,05 | |
| p | <0,05 | <0,05 | — | — | |
| CD3+CD4+, ·109/л (норма 0,68–1,1·109/л) | До лечения | 1,2±0,28 | 1,2±0,26 | 0,01 | 0,99 |
| После лечения | 0,91±0,22 | 0,94±0,15 | 13,67 | <0,05 | |
| p | <0,05 | <0,05 | — | — | |
| CD3+CD8+, ·109/л (норма 0,28–0,7·109/л) | До лечения | 0,31±0,07 | 0,31±0,07 | 0,04 | 0,96 |
| После лечения | 0,51±0,14 | 0,52±0,1 | 7,50 | <0,05 | |
| p | <0,05 | <0,05 | — | — | |
| CD3-CD56+ ·109/л (норма 0,2–0,4·109/л) | До лечения | 0,22±0,07 | 0,21±0,08 | 0,27 | 0,77 |
| После лечения | 0,29±0,05 | 0,29±0,05 | 8,31 | <0,05 | |
| p | <0,05 | <0,05 | — | — | |
| CD3+CD25+, ·109/л (норма 0,22–0,4·109/л) | До лечения | 0,2±0,09 | 0,21±0,07 | 0,37 | 0,69 |
| После лечения | 0,44±0,19 | 0,29±0,04 | 23,93 | <0,05 | |
| p | <0,05 | <0,05 | |||
Примечание. M±σ — среднее арифметическое значение показателя (M) и стандартное отклонение (σ), 1-я группа — терапия с применением антибиотиков, 2-я группа — терапия с применением УФ-Б.
Статистический анализ показал, что все группы получены из одной генеральной совокупности, о чем свидетельствует результат дисперсионного анализа по Фишеру. Исследованием показателей иммунитета до лечения были выявлены нарушения показателей иммунного статуса больных микробной экземой. Наиболее выраженные изменения отмечены в параметрах популяционного и субпопуляционного спектра лимфоцитов: T-хелперов, натуральных киллеров и активированных T-лимфоцитов, а также в уровнях иммуноглобулинов: IgE, IgG. Помимо этого выявлено повышение уровня антистрептолизина-О в обеих группах.
В группах исследования средний показатель количества T-лимфоцитов (CD3+CD19−) находился в пределах нормы, но стандартное отклонение составило величину, отражающую наличие наблюдений, находящихся за пределами нижней границы нормы. Это отражает несовершенство иммунного реагирования и наличие персистирующего инфекционного очага.
Субпопуляционное количество T-хелперов (CD3+CD4+) было повышено, а уровень цитотоксических T-лимфоцитов (CD3+CD8+) стремился к нижней границе нормы. Эти данные дополнительно свидетельствуют о нарушении противоинфекционной защиты у больных микробной экземой с формированием хронизации. Процесс инфекционной экземы также сопровождался сниженным количеством натуральных киллеров (CD3−CD56+) и лимфоцитов, активированных посредством интерлейкина-2 (CD3+CD25+).
Средние показатели IgE превышали верхнюю границу нормы почти в 3 раза в обеих группах исследования, также выявлено статистически значимое повышение уровня IgG, что отражает инфекционно-аллергическую природу дерматоза. Повышенные уровни антистрептолизина-О демонстрируют важную роль стрептококковых антигенов в развитии микробной экземы у обследованных пациентов.
На 21-й день терапии у пациентов обеих групп отмечалась положительная динамика всех изучаемых клинико-иммунологических показателей. Результаты этих изменений отражены на рисунке.
Динамика изменения клинико-иммунологических показателей (d% — темп прироста/убыли) в начале и по окончании терапии.
1-я группа — терапия с применением антибиотиков, 2-я группа — терапия с применением УФ-Б.
В результате проведенного исследования отмечены значимые изменения всех показателей иммунограммы в обеих группах. Динамика уровней IgE, IgM, CD3 и CD16 была более выраженной в группе с использованием фототерапии 311 нм, чем в группе лечения с применением антибиотиков, что демонстрирует мощное десенсибилизирующее и антибактериальное воздействие узкополосной фототерапии. Темп прироста (убыли) содержания IgG, ASLO, CD4 и CD8 различался незначительно в группах пациентов с различный лечением, что говорит о сопоставимости антимикробной активности антибактериальной терапии и фототерапии. Различия в динамике уровней IgA и CD25 были более сильными в группе терапии с применением антибиотиков. Однако, согласно данным таблицы, уровень IgA после проведенного лечения попадал в референтные интервалы в обеих группах исследования, а средний уровень CD25 стал превышать верхнюю границу нормы в группе с использованием антибиотикотерапии.
Уровень EASI снизился в обеих группах лечения. Средние показатели после проведенной терапии соответствовали средней степени тяжести экземы (см. таблицу). Более выраженная динамика EASI наблюдалась в группе с использованием фототерапевтического лечения. На 21-й день терапии пациенты были обследованы клинически с определением EASI, а также лабораторно с проведением иммунологического исследования. В группе исследования у 21 больного отмечено значительное улучшение, у 9 — улучшение; в группе контроля у 19 пациентов достигнуто значительное улучшение кожного статуса, у 11 — улучшение.
В результате проведенного исследования отмечены значимые изменения всех показателей иммунограммы в обеих группах. Согласно полученным данным, терапия без применения антибиотиков, но с включением в схему лечения фототерапии узкополосным светом демонстрирует результаты, сопоставимые с антибактериальным лечением.
Выводы
1. Использование общей фототерапии лучами 311 нм позволило достичь нормализации клеточных и гуморальных показателей иммунитета пациентов, больных микробной экземой. Различия в динамике были достоверны к 21-му дню терапии, что говорит о целесообразности включения в общепринятую схему фототерапии с использованием длины волны 311 нм.
2. Положительными эффектами такой альтернативы являются:
— снижение антибиотикорезистентности;
— снижение риска анафилактических антибиотикоассоциированных реакций;
— исключение необходимости предварительного обследования пациентов с целью типирования инфекционного агента с выявлением чувствительности к антибиотикам.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: К.И. Разнатовский, П.А.Резцова
Сбор и обработка материала: П.А.Резцова
Статистическая обработка: П.А.Резцова
Написание текста: П.А.Резцова, Л.П.Котрехова,
Редактирование: К.И.Разнатовский, А.А. Вашкевич, Л.И. Элишакова, М.Т. Букия
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.