С позиции современной медицинской науки псориаз рассматривается как воспалительный дерматоз, реализация клинической картины которого генетически детерминирована и обусловлена девиацией иммунологической реактивности, нарушением роста и дифференцировки кератиноцитов. При псориазе нередко наблюдают хроническое воспаление, которое затрагивает различные органы и системы организма, при этом наиболее часто (30–40% пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом) отмечают воспалительное поражение опорно-двигательного аппарата — псориатический артрит (ПА). Патологический процесс при псориазе связан с локусами генов восприимчивости (PSORS1—PSORS9), возможно, с аутоантигенами, в качестве триггеров могут выступать различные эндогенные факторы и множество факторов внешней среды. Изучение патогенеза дерматоза привело к пониманию того, что псориаз является иммуноопосредованным заболеванием, при котором затрагиваются механизмы врожденного и Т-клеточного иммунитета со значительным вкладом девиации провоспалительных медиаторов, в частности ИЛ-17, в ответ на повышенную экспрессию ИЛ-23. Повышение экспрессии ИЛ-17 отмечают в коже уже на доклиническом этапе, впоследствии в процесс вовлекаются кератиноциты, отмечаются амплификация, гиперпролиферация, инфильтрация субпопуляциями лимфоцитов и формирование псориатических элементов (папулы, бляшки). Именно понимание ключевой роли оси ИЛ-23/17 изменило парадигму патогенетической модели и способствовало появлению таргетных препаратов в виде моноклональных антител (МАТ), блокирующих сигнальные пути при псориазе. В настоящее время в лечении псориаза используются МАТ к фактору некроза опухоли альфа (инфликсимаб др.), ИЛ-12/23 (устекинумаб) и ИЛ-17 (секукинумаб, иксекизумаб, бродалумаб, нетакимаб), а также к субъединице ИЛ-23 p19 (тилдракизумаб, гуселькумаб и ризанкизумаб). Именно появление данной группы препаратов в значительной степени изменило прогноз при псориазе благодаря возможности длительного контроля над течением заболевания. Преимущества препаратов этой группы заключаются еще и в том, что они имеют общий терапевтический спектр и при ПА, и при ряде коморбидной патологии. В свете этого у концепции «раннего» назначения генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) есть теоретическая платформа в виде возможного влияния на системный воспалительный процесс и предупреждения развития тяжелых инвалидизирующих форм у лиц с предикторами и факторами риска формирования ПА. Поэтому выявление пациентов с псориазом, которые подвержены повышенному риску развития ПА, может обеспечить основу для разработки профилактических мероприятий. В последние годы наблюдают неуклонный рост заболеваемости ПА, в том числе тяжелых форм, которые приводят к утрате трудоспособности, инвалидизации. ПА в значительной степени отрицательно влияет на качество жизни больных, что обусловлено и клинической симптоматикой заболевания (боль, нарушения опорно-двигательного аппарата), и значительным экономическим бременем (госпитализации, лекарственные препараты и др.). По данным различных авторов, ПА встречается у 6–42% больных псориазом, при этом такой широкий диапазон объясняется прежде всего недостаточной диагностикой заболевания из-за разрозненности диагностических критериев, отсутствия обязательного скрининга на ПА у лиц из группы риска (больные псориазом), недостаточных знаний у врачей-дерматологов [1]. Можно предположить, что ПА встречается примерно у 40% пациентов с псориазом и в ряде случаев (ранние стадии воспаления, бессимптомное течение) его просто не диагностируют. Как правило, псориатическое поражение кожи предшествует развитию ПА (около 70% случаев), но может развиваться и одновременно с ПА (20%) или после развития ПА (10–15%) [2]. Кроме того, результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что у псориаза и ПА общие патогенетические механизмы, а следовательно, общие точки приложения терапевтических мероприятий [3]. Провоспалительные цитокины, такие как ФНО-α, ИЛ-12, -23, -17, -1, -1ß, -6 и хемокины, которые играют критическую роль в развитии аутоиммунного ответа, в избытке экспрессируются в коже у больных псориазом, а также участвуют в хроническом воспалении и повреждении синовиальной оболочки суставов [4].
Клиническая картина псориатического артрита
ПА является клинически гетерогенным заболеванием. Среди клинических форм ПА выделяют периферический артрит, энтезит, дактилит, спондилит.
Периферический артрит — самая распространенная форма ПА, при которой в 70–84% случаев кожные проявления псориаза предшествуют развитию ПА [5]. В патологический процесс могут вовлекаться как единичные суставы, так и целые группы. Однако корреляционная связь между степенью тяжести псориаза и ПА, как правило, отсутствует. В то же время определенные клинические формы псориаза, такие как псориатическая ониходистрофия, тяжелый псориаз волосистой части головы, инверсный псориаз, можно рассматривать как предикторы развития ПА. В клинической картине периферического артрита преобладают такие симптомы, как боль, припухлость сустава с ограничением его подвижности [6].
Дактилит, или осевое поражение суставов пальца в сочетании с воспалением сухожилий, относится к наиболее типичным и ранним клиническим формам ПА. Дактилит встречается у 40% пациентов с ПА и может протекать в виде острого или хронического воспаления сухожилий сгибателей и/или разгибателей и межфаланговых суставов пальцев с формированием осевого артрита, часто сопровождается отеком мягких тканей, синюшно-багровым окрашиванием кожи, выраженной болезненностью при сгибании [6, 7]. У 1/2 пациентов поражение затрагивает более 1 пальца [6].
Энтезит — раннее проявление воспалительного процесса при ПА и может встречаться более чем у 50% пациентов. Как правило, он предшествует развитию других клинических форм, диагностируемых при ПА [8]. Данная форма проявляется болью, иногда достаточно сильной, затрудняющей движения, отмечается припухлость в области энтезисов (точка прикрепления сухожилий к костям). Наиболее частая локализация — нижние конечности, при этом чаще воспалительный процесс протекает в области ахиллова сухожилия и пяточной кости [6].
Псориатический спондилит (группа серонегативных спондилитов) — поражение позвоночника с различной локализацией, встречается у 25–70% больных ПА и зачастую длительное время протекает бессимптомно [9]. Спондилит довольно часто сочетается с периферическим артритом (в виде моноформы ПА встречается лишь в 5% случаев) [9]. Основные клинические симптомы псориатического спондилита: боль, в том числе при пальпации остистых отростков, скованность (преимущественно в утреннее время), снижение экскурсии грудной клетки, которое проявляется в виде болезненных ощущений при дыхании.
«Золотым стандартом» в постановке диагноза ПА являются критерии CASPAR [10], которые позволяют диагностировать ПА на ранних стадиях воспалительного процесса и даже при отсутствии псориатического поражения кожи [11]. Однако зачастую диагностика ПА может вызывать трудности у специалистов-дерматовенерологов, не имеющих достаточной практики в оценке ревматологических симптомов. Согласно результатам недавнего исследования [12], у 29% пациентов с псориазом, осмотренных дерматовенерологами, ПА не диагностировали вовремя. Международные специалисты разработали опросники для скрининга на ПА, которые позволяют заподозрить ПА у пациентов с псориатическими высыпаниями на коже и своевременно, на стадии раннего развития воспалительного заболевания суставов, направить на консультацию к специалисту [13, 14]. Уже на данном этапе показали высокую чувствительность следующие скрининговые опросники: PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Rool), PASE (Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation), ToPAS (Toronto psoriatic arthritis screening). Результаты сравнительного исследования среди пациентов с псориазом показали примерно одинаковую чувствительность PEST, PASE и ToPAS — 74,5, 76,6 и 76,6% соответственно, что говорит об эффективности их использования для скрининговой диагностики ПА в рамках дерматологического приема [13]. Однако постановку диагноза следует проводить в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями.
Потенциальные факторы риска и предикторы развития псориатического артрита
Факторы риска и предикторы тяжелого течения псориаза и развития ПА являются предметом изучения. Истинный фактор риска возникает до появления заболевания (и участвует в патофизиологических путях), термин «предиктор» предполагает, что у пациента с этим признаком вероятность развития заболевания выше независимо от того, играет ли этот фактор причинную роль. Уже есть данные о вероятных факторах и предикторах прогрессирования ПА [15]. Данные доступных исследований свидетельствуют о том, что один фактор не может быть достоверным, скорее сложное взаимодействие нескольких признаков лежит в основе этой эволюции, например генетические факторы, сопутствующие заболевания, фенотипы псориаза, воздействие окружающей среды, связанные с развитием ПА.
Безусловно, самым высоким фактором риска ПА является семейная предрасположенность. В нескольких исследованиях сообщалось, что у пациентов с псориазом, у которых есть родственники первой степени родства с ПА, повышен риск развития ПА с коэффициентом ~4085–4087, это соотношение риска намного выше, чем даже для псориаза (λ=4–10) [16].
Иммуноопосредованные механизмы, лежащие в основе развития костно-мышечного воспаления у пациентов с псориазом, вероятно, возникают в результате сочетания генетических факторов, факторов окружающей среды, врожденных и приобретенных иммунных реакций. Каждая из предложенных моделей перехода псориаза в ПА характеризуется активацией воспалительных цепей ФНО-α и ИЛ-23/ИЛ-17. С точки зрения адаптивного иммунитета Т-клетки — критические эффекторы как при псориазе, так и при ПА. ИЛ-17A (а также другие члены семейства ИЛ-17, такие как ИЛ-17F) является плейотропным эффекторным цитокином, влияющим на кишечный гомеостаз, воспаление суставов и кожи, костную деструкцию [17]. В поддержку сильной доминантной функции ФНО-α и оси ИЛ-23/ИЛ-17 при псориатическом процессе свидетельствует эффективность ГИБП, ингибирующих эти цитокины.
В отличие от других классических аутоиммунных заболеваний ПА не связан с наличием каких-либо специфических аутоантител. Кроме того, традиционные маркеры воспаления, такие как С-реактивный белок, не определяют клиническое начало или активность заболевания. В настоящее время идентифицировано несколько из них, которые потенциально различны для псориаза и ПА. В частности, исходные сывороточные концентрации CXC-хемокинового лиганда 10 (CXCL10) выше у пациентов с псориазом, у которых впоследствии развился ПА [18]. Уровни ITGβ5, M2BP (галектин-3-связывающий белок) в сыворотке независимо связаны с развитием ПА [19].
Протеом кожи также является возможным маркером [20]. В масс-спектрометрическом анализе образцов биопсии кожи уровни нескольких белков выше у пациентов с ПА, чем у пациентов с псориазом. Проблемы остаются в поиске клинически полезных биомаркеров. Большинство исследований биомаркеров проводили на уровне популяции, и сейчас не представляется возможным применить полученные знания для оценки отдельных пациентов в клинике с учетом низкой чувствительности и специфичности этих биомаркеров. Кроме того, еще нет валидизированных биомаркеров для прогнозирования артрита у пациентов с псориазом. С учетом достижений молекулярной и клеточной биологии и новых технологий идентификация предикторов (биомаркеров) является вероятной будущей перспективой.
Результаты исследований микробиома кишечника позволяют предположить, что дисбиоз связан с изменениями иммунитета слизистой оболочки кишечника в самом начале прогрессирования ПА и, вероятно, участвует в иммунологических механизмах, которые приводят к синовиоэнтезальному воспалению [21, 22].
Клинические формы псориаза (например, волосистой части головы, ладонно-подошвенный, инверсный) [23], степень тяжести, наличие ониходистрофии [24] можно отнести и к факторам риска, и к предикторам развития ПА. Интересно, что в одном исследовании почти у всех пациентов с псориазом и субклиническим энтезитом (подтвержден УЗИ) отмечена сопутствующая ониходистрофия [25]. Повреждения ногтей есть у 41–93% пациентов с ПА и 15–50% пациентов только с псориазом [26]. Наконец, несколько проспективных исследований и один метаанализ выявили связь между фенотипом ониходистрофии и ПА [16]. Так, к факторам риска относят «симптом наперстка», явления онихолизиса, симптом «масляного пятна», подногтевые геморрагии [27].
Тяжелый псориаз связан с повышенным риском ПА [28]. Данное обстоятельство объясняется прежде всего большим бременем системного воспаления, которое в свою очередь может вызвать воспаление опорно-двигательного аппарата и развитие другой коморбидной патологии [29]. Тем не менее тяжелый псориаз представляет собой лишь небольшую часть (~15%) общей популяции пациентов с псориазом и, таким образом, является нечувствительным маркером прогрессирования. У большинства пациентов с ПА умеренная степень тяжести псориаза [30]. В 2017 г. исследователи описали симптоматические проявления продромальной фазы ПА, которые включали артралгию, усталость и скованность [31]. Данные симптомы рекомендуется рассматривать как предикторы ПА [32].
Коморбидную патологию также можно рассматривать в качестве риска развития ПА. Опубликованы данные о повышенном риске, связанном с ожирением [13, 33], гиперлипидемией [34], увеитом [35], депрессией [36], заболеваниями щитовидной железы [13] и гиперурикемией [37]. Ожирение предшествует развитию ПА на несколько лет [38] и является признанным независимым фактором риска. В отличие от этого ассоциации между ПА и другими сопутствующими заболеваниями имеют менее убедительные доказательства. Однако взятые вместе независимо от того, являются ли сопутствующие заболевания причинно-связанными с развитием ПА, эти состояния часто предшествуют диагностике и могут быть использованы для разработки моделей прогнозирования. Между тем, поскольку сопутствующие заболевания часто влияют на принятие решений о лечении, крайне важно выбрать препараты, которые не только улучшают симптомы ПА, но также показаны при сопутствующих заболеваниях.
Стратегия ранней таргетной терапии псориаза и псориатического артрита
За последнее десятилетие терапевтические возможности для лечения как псориаза, так и ПА значительно расширились благодаря четырем классам ГИБП и двум новым пероральным лекарственным средствам (ингибиторы фосфодиэстеразы типа 4 — PDE4 и янус-киназ — JAK-STAT). Применение ингибиторов ФНО-α и антител, нацеленных на ось ИЛ-23/ИЛ-17, заметно улучшило показатели ответа на лечение при псориазе и ПА.
Сегодня для всех специалистов убедительна стратегия по улучшению ответов на лечение: выявление пациентов с ПА на более раннем этапе путем повышения осведомленности о заболевании, просвещение среди дерматовенерологов и врачей первичной медико-санитарной помощи, сосредоточение внимания на улучшении диагностики и своевременном направлении пациентов с симптомами ПА к специалистам-ревматологам. Разработаны и валидизированы опросники для дерматовенерологов и врачей общей практики, но внедрение этих инструментов в большинстве клиник неосуществимо в основном из-за недостаточной осведомленности, отсутствия административной поддержки или нехватки времени. Назначение стандартной терапии (базисные противовоспалительные препараты) после того, как развились значимые рентгенологические симптомы ПА, уже не может повлиять на прогноз и остановить прогрессирование процесса. Эта точка зрения основана на данных, свидетельствующих о том, что множественные параллельные (хотя и отдельные) воспалительные пути активно прогрессируют в синовиоэнтезальных тканях до появления клинических симптомов [39]. По аналогии с ревматоидным артритом при псориатическом поражении по достижении клинической стадии возможно, что заболевание полностью перестанет реагировать на противовоспалительное лечение, несмотря на раннее вмешательство. Отсутствие надежной эффективности для ряда препаратов при ПА пока необъяснимо, но терапевтические ответы на отдельные препараты могут быть улучшены, если воспалительные пути прерываются в доклинический период (т.е. до формирования хронической иммунной и воспалительной дисрегуляции).
Так, проблема эффективности терапии уже диагностированного ПА даже на ранней стадии проиллюстрирована в исследовании 2018 г., которое характеризует показатели ремиссии у пациентов с недавно начавшимся спондилоартритом после индукционной терапии ингибитором ФНО-α (голимумаб) и последующей отмены препарата. Примерно у 1/2 пациентов ремиссия продолжалась в течение 18 мес после отмены препарата, в дальнейшем отмечено прогрессирование процесса [40].
Пациентов с псориазом и повышенным риском развития ПА следует рассматривать как основных кандидатов на раннее назначение ГИБП по нескольким причинам. Во-первых, псориаз является легко идентифицируемым маркером и, как правило, предшествует развитию ПА. Во-вторых, период между началом кожного процесса и началом заболевания суставов у многих пациентов предоставляет терапевтическую возможность изменить прогрессирование и устойчивость основных патофизиологических механизмов. В-третьих, поскольку пациенты с тяжелым псориазом нуждаются в системной терапии, профилактические стратегии ПА нацелены на основное клиническое проявление установленного продолжающегося воспалительного заболевания. Важно отметить, что задержка, ослабление и/или предотвращение формирования ПА представляет собой довольно амбициозное начинание с прецедентами в других областях. Терапевтические стратегии при ревматоидном артрите и системной красной волчанке включают концепцию лечения заболевания на доклинических стадиях, чтобы отсрочить или даже предотвратить возникновение заболевания и уменьшить степень его тяжести [41]. Чтобы рассмотреть эту стратегию, в исследованиях с участием пациентов на доклинической стадии и/или стадии, предшествующей рентгенологической прогрессии, показано, что в ряде случаев это привело к улучшению результатов и профилактике прогрессирования процесса [42, 43].
Современный подход к терапии пациентов с псориазом и ПА предложен в 2015 г. экспертами GRAPPA [44]. Согласно рекомендациям, ГИБП, в частности ингибиторы ФНО-α, могут быть использованы в качестве фармакотерапии первой линии при таких проявлениях, как периферический артрит (до лечения метотрексатом, сульфасалазином, лефлуномидом и при рефрактерности к ним), осевой (аксиальный) ПА, энтезит, дактилит, бляшечный псориаз и псориатическое поражение ногтей.
Последние данные научной литературы подтверждают целесообразность раннего (ускоренного) назначения ГИБП при ПА, в отношении псориаза данная концепция лишь начинает развиваться. Согласно результатам анализа регистра BioCAPTURE, проведенного J.van den Reek и соавт., среднее время между постановкой диагноза псориаза и назначением ГИБП составляет 18,9 года: время до начала системной терапии, в большинстве случаев метотрексатом, ретиноидами, циклоспорином, — 11 лет; время между началом системной терапии и переходом на ГИБП — 6,8 года. Результат перехода от системной терапии к ГИБП наиболее заметен при рассмотрении периода за 2 года до и 2 года после начала лечения биологическими препаратами. Среднее количество обращений в дневной стационар и количество госпитализаций в расчете на 100 пациентов в 1 год уменьшилось практически в 2 раза (17,7 обращений до начала терапии ГИБП против 8,6 обращений после назначения терапии) [45].
Актуальность раннего назначения генно-инженерной биологической терапии подтверждается результатами исследования F. Faustiniи соавт., целью которого было выявление воспалительных изменений суставов при псориазе без доказанного ПА. У 47% пациентов с псориазом при помощи МРТ выявили как минимум 1 воспалительное поражение суставов кисти. Наиболее часто регистрировали синовит (38%), в то время как остеит, тендосиновит перисуставное воспаление встречались реже — соответственно 11, 4 и 4%. При этом риск развития ПА в случае выявления синовита и наличия жалоб на артралгии был значительно выше (60%), чем при отсутствии изменений на МРТ и жалоб на боли в суставах (13%) [46].
Осознание того, что развитие ПА может быстро привести к необратимым изменениям в суставах, функциональным ограничениям и снижению качества жизни, делает необходимым пересмотр клинических рекомендаций в пользу раннего назначения ГИБП.
Отдаленные результаты применения секукинумаба в терапии псориатического артрита
Уже получены данные по долгосрочному применению препарата новой группы ГИБП блокаторов ИЛ-17А — секукинумаба. В исследовании P. Mease и соавт. 606 пациентов с активным ПА рандомизированы в 3 группы: секукинумаб 150 мг, секукинумаб 75 мг или плацебо, а затем, на 156-й неделе, повторно рандомизированы с увеличением дозы секукинумаба с 150 до 300 мг и с 75 до 150/300 мг. Оценка в конечной точке (260-я неделя) показала достижение ACR20/50/70, PASI 90, HAQ-DI, SF-36 PCS, разрешение дактилитов и энтезитов для 80% пациентов. В целом после эскалации дозы доля пациентов с низким уровнем ответов по ACR снизилась с соответствующим увеличением доли пациентов с умеренными/высокими ответами ACR (табл. 1). Полученные данные свидетельствуют об эффективности блокатора ИЛ-17А в отношении всех клинических проявлений ПА, в том числе в долгосрочной перспективе, что доказывает целесообразность раннего назначения секукинумаба с целью профилактики и лечения ранних проявлений ПА. В то же время за весь период наблюдений (2320 пациенто-лет), профиль безопасности секукинумаба соответствовал ранее полученным данным (конечные точки 1–3 года), в числе выбранных неблагоприятных событий были серьезные инфекции (1,8), язвенный колит (0,04), болезнь Крона (0,1), при этом частота развития последних двух нежелательных явлений соответствовала популяционной частоте [47].
Таблица 1. Эффективность секукинумаба за 5 лет наблюдения (с эскалацией дозы) [47]
Table 1. The efficacy of secukinumab for 5 years of observation (with dose escalation) [47]
| Результаты эффективности на 260-й неделе | |||
| Конечные точки | Секукинумаб внутривенно → 150 мг, n=161* (%) | Секукинумаб внутривенно → 75 мг, n=147* (%) | |
| ACR20 | 89/131 (67,9) | 98/127 (77,2) | |
| ACR50 | 69/131 (52,7) | 65/127 (51,2) | |
| ACR70 | 49/131 (37,4) | 43/127 (33,9) | |
| PASI90a | 48/72 (66,7) | 47/71 (66,2) | |
| HAQ-DI, среднее изменение от первоначального (СО) | n=131, –0/4 (0,58) | n=123, 0,5 (0,61) | |
| SF-36 PCS, среднее изменение от первоначального (СО) | n=131, 6,6 (8,33) | n=123, 5,9 (9,36) | |
| Разрешение энтезитовб | 67/81 (82,7) | 60/77 (77,9) | |
| Разрешение дактилитовв | 63/67 (94,0) | 63/70 (90,0) | |
| Ответ по ACR до и после эскалации дозы (на основании данных пациентов, закончивших 56 нед терапии после увеличения дозы) | |||
| Ответы после увеличения дозы (со 150 до 300 мг), М=126 | |||
| Показатель | До увеличения (150 мг), % | 12–32 нед | 36–56 нед |
| ACR<20 (неответчики) | 42,9 | 31,7 | 27,8 |
| 20≤ACR<50 | 25,4 | 24,6 | 21,4 |
| 50≤ACR<70 | 16,7 | 18,3 | 24,6 |
| ACR≥70 | 15,1 | 25,4 | 26,2 |
Примечание. N — общее число рандомизированных пациентов, n — число ответивших пациентов, М — число оцененных пациентов; * — пациенты, получавшие секукинумаб 150 и 75 мг, по 60 и 121 пациенту соответственно, с увеличением дозы на 156-й неделе или позже; a — пациенты исходно с площадью поражения тела 3% и более (150 мг: N=89; 75 мг: N=82), б — пациенты (150 мг: N=99, 75 мг: N=91) исходно с энтезитами, в — пациенты (150 мг: N=83, 75 мг: N=77) исходно с дактилитами. В анализ включены доступные данные 126 пациентов (в том числе переведенных с плацебо) до и после эскалации.
Заключение
Данные литературы свидетельствуют о том, что задержка в диагностике ПА всего на 6 мес связана с гораздо более низким ответом на лечение [48], тогда как раннее назначение иммуносупрессивной терапии улучшает клинические и рентгенологические результаты, поддерживая концепцию целесообразности «раннего» назначения ГИБП [49], и тот факт, что псориаз предшествует артриту в среднем на 7 лет, предоставляет уникальную возможность для раннего вмешательства (и, возможно, даже для профилактики) у лиц с повышенным риском прогрессирования ПА [49]. Наиболее важна констатация того, что у 30–40% пациентов с псориазом могут развиваться воспалительные синовиоэнтезальные проявления ПА [50, 51]. Факторами повышенного риска ПА можно считать отягощенный семейный анамнез (наличие ПА у родственников первой линии родства), генетические факторы (включая, в том числе варианты хромосомных регионов главного комплекса гистосовместимости), определенные фенотипы псориаза (тяжелые формы псориаза волосистой части головы, инверсный псориаз), псориатическую ониходистрофию, ожирение, субклиническое восспаление костно-мышечной системы, а также биомаркеры клетки Тh17, клетки CD8+ и OCPs, CXCL10. Однако факторы риска (фенотипические, молекулярные и клеточные) еще требуют дальнейшего изучения с выявлением популяции пациентов с псориазом, которые подвержены повышенному риску ПА, для определения четких показаний раннего назначения ГИБП.
Таким образом, внедрение в клиническую практику ГИБП стало одним из наиболее крупных достижений медицины последних десятилетий. Их основным достоинством является воздействие на ключевые звенья патогенеза большинства заболеваний, связанных с иммуновоспалительным ответом, в частности псориаза и ПА, а также хорошая переносимость и высокая терапевтическая эффективность. Раннее назначение биологической терапии в свете концепции «лечение до достижения цели» способствует предупреждению развития тяжелых форм заболевания и осложнений, затрагивающих все системы организма. Результатом лечения может стать значительное улучшение качества жизни пациентов, снижение количества обращений за специализированной помощью и частоты инвалидизации.
Многие вопросы раннего назначения ГИБП остаются открытыми, однако уже сейчас можно говорить о клинических ситуациях, когда целесообразно более раннее назначение ГИБП (табл. 2). При этом следует отметить, что эффекты раннего вмешательства могут различаться для разных проявлений ПА. Лечение осевого и периферического скелета, вероятно, потребует различных терапевтических стратегий при вмешательстве в доклинической фазе. Например, ингибиторы ИЛ-17A или ФНО-α эффективны при лечении кожного, периферического и осевого воспалений [52, 53], однако ингибирование ИЛ-23 не обладает подобной эффективностью при лечении спондилоартрита [54].
Таблица 2. Клинические ситуации, в которых следует рассматривать вопрос о раннем назначении генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП)
Table 2. Clinical situations in which the issue of early administration of genetically engineered biological products (GEBP) should be considered
| Тяжелый псориаз (PASI >20, BSA >20%) |
| Фенотипы псориаза: тяжелое поражение волосистой части головы, инверсный псориаз, ладонно-подошвенный псориаз, тяжелая псориатическая ониходистрофия |
| Умеренно выраженный активный псориатический артрит в сочетании с тяжелым псориазом кожи |
| Наличие дактилитов/энтезитов и недостаточный ответ на лечение нестероидными противовоспалительными препаратами |
| Ассоциация псориаза со значимыми коморбидными заболеваниями, например ожирением (выбор ГИБП зависит от механизма действия самого ГИБП и нозологии) |
| Субклиническое воспаление опорно-двигательного аппарата |
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
<