В последние годы растет интерес к проблеме атопического дерматита (АтД). Об этом свидетельствует экспоненциальный рост числа публикаций, посвященных дерматозу, а также активный прогресс в синтезе новых лекарственных препаратов для системной и топической терапии, селективно действующих на основные звенья патогенеза заболевания [1, 2].

В масштабных эпидемиологических и клинических исследованиях последнего десятилетия определено ведущее влияние экологических, генетических и иммунологических факторов в развитии, клиническом течении и степени тяжести АтД. Дополнительно к классическим триггерам развития дерматоза установлено существенное влияние на его тяжесть высокого уровня трансэпидермальной потери воды, раннего дебюта заболевания (до 6 мес), мутаций гена, кодирующего синтез филаггрина (FLG), и значимой экспрессии иммуноглобулина класса Е у детей раннего возраста. Данные факторы рассматриваются как предикторы, определяющие плохой прогноз заболевания [3].

Сложные взаимодействия между дефектами гена FLG и окружающей средой представляют большой интерес в изучении этиологии и патофизиологии АтД. Результатом научных исследований стало развитие новых клинических и фармакологических стратегий в отношении АтД с целью раннего выявления основных причин развития дерматоза и быстрого купирования симптомов воспаления для предупреждения тяжелого течения и развития «атопического марша» [4].

Современные достижения науки и терапевтические инновации позволяют достичь лекарственной ремиссии у больных АтД тяжелой степени, что выводит современную дерматологию на качественно новый уровень [5]. Не вызывает сомнения, что наряду с установлением причинно-следственных связей возникновения АтД и применением современных терапевтических средств и методов общего воздействия на организм рациональное наружное лечение имеет немаловажное значение для ликвидации кожных проявлений и улучшения психоэмоционального состояния пациента [6]. В 70% случаев АтД целесообразно использование только наружной терапии [7]. В данной статье представлены результаты клинического наблюдательного исследования по эффективности нового комбинированного топического глюкокортикостероида (ТГКС) в лечении больных АтД.

Цель исследования — определить эффективность и переносимость нового четырехкомпонентного наружного препарата — крема Тетрадерм в терапии АтД.

В результате скринингового отбора в исследование были включены 30 больных АтД (16 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 18 до 45 лет (средний — 26,15±3,83 года). Критерием включения в исследование было поражение менее 10% поверхности кожи. При скрининге регистрировали данные анамнеза. Все больные до и после курса терапии были клинически обследованы с определением степени тяжести АтД с использованием индекса SCORAD, интенсивности зуда при помощи пруриндекса (5-балльная шкала). С целью подтверждения необходимости использования комбинированного ТГКС до лечения определяли уровень специфических IgE-антител к стафилококковым энтеротоксинам, А и В иммунохемилюминесцентным методом; также проводились микроскопическое и культуральное исследования патологического материала с поверхности пораженных и видимо здоровых участков кожи больных. По окончании терапии эффект оценивали на основании динамики индекса SCORAD: о клинической ремиссии свидетельствовало снижение индекса более чем на 95%; о значительном улучшении — на 75—94%; об улучшении — на 30—74%; об отсутствии эффекта — менее чем на 29%; об ухудшении — отрицательная динамика/дальнейшее прогрессирование процесса. Все результаты, которые были получены в ходе исследования, были обработаны статистическими методами вариационного анализа с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки Excel 7 и Statistica 17.0.

На основании данных амбулаторных карт проанализирован возраст появления первых клинических симптомов АтД у обследуемых пациентов: установлено преобладание больных, у которых дерматоз развился в возрасте до 6 мес (у 11 человек, или 36,67%) и от 6 до 12 мес (у 13, или 43,33%). У остальных пациентов АтД дебютировал в возрасте от 1 года до 12 лет (у 6, или 20%).

Одним из признаков тяжести течения заболевания является количество рецидивов в течение 1 года (период за последние 12 мес до скринингового визита) (см. таблицу).

Из данных таблицы следует, что у мужчин достоверно реже отмечалось благоприятное течение заболевания, а тяжелое течение с 5 рецидивов и более в год или отсутствием периода клинической ремиссии — чаще (у 12 человек, или 75%).

Оценка интенсивности зуда позволила установить достоверную разницу средних значений пруриндекса в зависимости от пола: 4,89±0,16 и 4,33±0,28 балла у мужчин и женщин соответственно (р<0,05). Зуд носил преимущественно циклический характер с увеличением в вечернее время суток. Большинство пациентов отмечали усиление зуда в стрессовых ситуациях.

Среднее значение индекса SCORAD до начала лечения у всех больных составило 39,18±2,17 балла. При этом у женщин среднее значение индекса было достоверно меньше, чем у мужчин: 35,14±2,01 и 43,22±2,33 балла соответственно (р<0,05).

После оценки течения АтД были проанализированы данные предшествующей терапии (рис. 1, 2).

Проводимая терапия редко оказывала высокий и средний клинический эффект и чаще способствовала формированию низкого терапевтического ответа (p≤0,05).

Далее при опросе пациентов были установлены основные триггеры обострения АтД (рис. 3).

Преимущественно причинами обострения АтД были стрессовые переживания пациентов, смена климата и инфекционные заболевания. Достоверно реже пациенты отмечали эскалацию симптомов дерматозов в результате погрешности в диете и смены режимов питания.

Учитывая разработанный дизайн исследования для обоснования проводимых терапевтических мероприятий с использованием современного комбинированного ТГКС, были проанализированы результаты лабораторных методов, выполненных в рамках данного наблюдения. При микроскопическом исследовании выявлены дрожжеподобные грибы и кокки у всех больных с поверхности пораженной кожи и у 30% больных с видимо здоровой кожи. При культуральном исследовании рост Staphylococcus aureus более 10⁴ КОЕ/мл зарегистрирован с поверхности кожи в патологическом очаге у 26 (86,67%) больных, с поверхности здоровой кожи у 13 (43,33%). При обследовании больных АтД sIgE-антитела к SEA были выявлены у 28 (93,33%) пациентов, к SEВ — у 27 (90%).

Всем пациентам на патологические очаги наносили крем Тетрадерм 2 раза в сутки в течение 28 дней. Обязательным условием были мероприятия по снижению антигенной нагрузки на организм, очищение кожи 2 раза в день перед нанесением комбинированного ТГКС специальными косметическими средствами и использование церамидсодержащего крема для увлажнения кожи через 1 ч после нанесения крема Тетрадерм.

Были получены убедительные доказательства высокой эффективности лечения (рис. 4, 5).

Регистрация данных активности зуда на каждом визите пациентов позволила установить быстрое снижение его интенсивности в результате лечения, так отмечено достоверное уменьшение показателя уже через 1 нед (с 4,61±0,22 до 2,51±0,13 балла). К окончанию курса терапии зуд отмечался только у 2 пациенток, но носил крайне легкий характер (0,24±0,01 балла).

Похожая тенденция отмечалась в отношении динамики средних значений индекса SCORAD.

Через 1 нед от начала лечения динамика средних значений индекса тяжести АтД составила 68,53%, к окончанию терапии — 95,99%. Субъективная оценка интенсивности симптомов АтД позволила констатировать быстрое заживление эрозий, трещин и экскориаций на 3—5-й день лечения.

Оценка терапевтического эффекта на завершающем этапе исследования свидетельствовала о достижении ремиссии АтД у 21 (70%) больного, отличное улучшение регистрировали у 6 (20%), хорошее улучшение — у 3 (10%) пациентов. Переносимость терапии была хорошей, нежелательных явлений не наблюдали. У 4 (13,33%) больных АтД в первые 3 дня наблюдалось легкое жжение в местах нанесения крема Тетрадерм, которое разрешалось в течение 15—20 мин самостоятельно.

Многофакторный этиопатогенез АтД в настоящее время остается предметом дискуссий. Эксперты единодушны, что причина АтД кроется в сложном взаимодействии экологических и генетических факторов, способных изменять строение и функционирование эпидермального барьера и иммунной системы, но точная последовательность этих патологических процессов до сих пор не раскрыта [8].

Известный дерматолог Пауль Унна более 120 лет назад предполагал, что АтД возникает в результате «заселения микробов в эпидермисе», в результате чего рекомендовал использовать антисептики в терапии данного заболевания. В течение долгого времени его заявления игнорировались в научном мире. На современном этапе научные достижения позволяют утверждать с высокой вероятностью, что роль нарушения микробиома и высокая контаминация кожи больных АтД золотистым стафилококком являются одним из ключевых звеньев развития дерматоза и обусловливают его хроническое течение [9]. Секретируя токсины-суперантигены, S. aureus способствует формированию поликлональной активации Т-лимфоцитов и макрофагов, которые продуцируют цитокины, запускающие каскад иммунологических реакций [10]. Доказанная связь между тяжестью заболевания, количеством выделенных с кожи колоний S. aureus, а также степенью специфической сенсибилизации к его энтеротоксинам свидетельствует об огромном влиянии данного микроорганизма на течение АтД [11].

В то же время установлена высокая доля пациентов с АтД с сенсибилизацией к дрожжеподобным липофильным грибам рода Malassezia. Причина высокой частоты сенсибилизации к Malassezia spp. у пациентов с АтД по сравнению со здоровыми лицами до сих пор неясна, но связывается с комбинацией дисфункции барьера кожи, генетического фона, а также факторов окружающей среды. Особое внимание в развитии роли микогенной сенсибилизации у пациентов с АтД уделяется взрослым пациентам. Активное производство кожного сала с подросткового периода до 50 лет является предпосылкой для колонизации кожи Malassezia spp. Соответственно наиболее упорное и тяжелое течение АтД наблюдается преимущественно в возрасте старше 12 лет [12].

Доказанная патогенетическая роль бактериальной и грибковой микробиоты кожи в развитии АтД обусловливает необходимость более широкого местного применения комбинированных препаратов, обладающих противовоспалительным, антибактериальным и противогрибковым действием [13].

Крем Тетрадерм является уникальным комбинированным препаратом, активность которого определяется его составом. Выраженная противовоспалительная активность препарата обусловлена наличием в его составе мометазона фуроата — глюкокортикоида последнего поколения с сильным действием. Отсутствие в молекуле мометазона фуроата атомов фтора, минимальная системная абсорбция и преимущественно внегеномный эффект обеспечивают его максимальную безопасность и быстрое наступление противовоспалительного эффекта. Гентамицин наиболее широко используется для местного применения в дерматологии ввиду того, что он имеет наиболее широкий спектр бактерицидного действия и минимальную трансдермальную всасываемость. Эконазол — синтетическое производное имидазола. Оказывает противогрибковое действие в отношении дерматофитов и дрожжеподобных грибов, а также антибактериальный эффект в отношении некоторых кокков (стрептококки, стафилококки) за счет торможения биосинтеза эргостерола, регулирующего проницаемость клеточной стенки микроорганизмов. Отличительной, но крайне важной особенностью крема Тетрадерм является наличие в его составе декспантенола, который обладает регенерирующим действием, нормализует клеточный метаболизм, ускоряет митоз и увеличивает прочность коллагеновых волокон. Не так давно было установлено противовоспалительное и антибактериальное действие декспантенола [14]. Таким образом, фармакологические свойства нового комбинированного ТГКС (крем Тетрадерм) позволяют считать его применение в терапии ограниченных форм АтД (до 10% поверхности тела) патогенетически обоснованным.

На основании результатов, полученных в наблюдательном исследовании крема Тетрадерм при лечении взрослых пациентов с АтД, установлена высокая клиническая эффективность используемого средства, что выражалось в быстром купировании симптомов острого течения дерматоза и достижении ремиссии у 70% пациентов в короткие сроки на фоне хорошей переносимости. Ранняя эпителизация эрозий и экскориаций на фоне применения крема Тетрадерм повышает клинический эффект местной терапии вследствие устранения входных ворот для инфекционных агентов. Применение современного комбинированного ТГКС переводит местную терапию АтД на качественно новый уровень, обеспечивает быстрое устранение симптомов заболевания, стабильный контроль течения АтД, психологический комфорт и удовлетворительное качество жизни больных, не прибегая к средствам для системной терапии и снижая вероятность развития побочных действий лекарственных препаратов, а также финансовые и временны́е затраты на лечение.

Сведения об авторах

Перламутров Ю.Н. — https://orcid.org/0000-0002-4837-8489

Ольховская К.Б. — https://orcid.org/0000-0003-4920-5288

Ляпон А.О. — https://orcid.org/0000-0002-7762-6410;

Солнцева В.К. — https://orcid.org/0000-0003-3783-9232

Автор, ответственный за переписку: Ольховская К.Б. —
e-mail: olhovskaya_kira@mail.ru