В последнее десятилетие проблема профилактики и коррекции признаков фото- и хроностарения кожи является одним из актуальных направлений в дерматологии. Солнечное лентиго, мелазма, актинический кератоз, тусклость и неравномерная пигментация кожи — наиболее распространенные признаки фотостарения, вызывающие обеспокоенность социально активных женщин после 35 лет. Морщины, неэстетичные элементы фотоповреждения кожи лица мотивируют пациентов на обращение за косметологической помощью [1—6].

Среди эффективных методов косметологической коррекции фотоповреждений особое внимание уделяется наружной терапии ретиноидами (ретиноевые пилинги, средства, содержащие ретинол и т. п.). Возрос интерес к протоколам сочетанного применения инъекций стабилизированной гиалуроновой кислоты (ГК) — скинбустеров, филлеров и ретиноевых пилингов. Как для врача, так и для пациента по-прежнему важное значение имеют безопасное комбинирование и этапность процедур, их переносимость, риск выбывания пациента из социальной активности вследствие неэстетичного внешнего вида. Дерматологи разрабатывают различные схемы использования наружных ретиноидов и инъекционных методов для оптимизации результатов терапии фото- и хроностарения, однако опубликованных результатов работ в научной литературе недостаточно [7—11].

Цель настоящего исследования — клинико-инструментальная оценка эффективности двух схем применения наружных ретиноидов в сочетании с филлерами и скинбустерами у женщин с хроно- и фотостарением лица.

На основании жалоб и мотивации пациентов, оценки инволюционных изменений кожи лица по визульной шкале Mерц (Merz Aesthetics Scale; R. logau, 2006) и визуальной шкалы фотостарения (ВШФ) для участия в исследовании отобраны 96 женщин с признаками фото- и хроностарения I—III стадии [12, 13]. В 1-ю группу вошли 36 женщин с преобладанием признаков хроностарения, оставшиеся 60 человек методом простой рандомизации распределены во 2-ю и 3-ю группы (с хроно- и фотостарением). В данной части исследования мы описываем только 2-ю и 3-ю группы (табл. 1, рис.

Критерии включения пациентов: желание и способность пациента принять участие в исследовании и выполнять предписания врача, соблюдать требования протокола; возраст 35—65 лет; наличие подписанной формы информированного согласия на участие в исследовании; наличие признаков фотостарения (пигментные пятна на лице, морщины и т. д.); отсутствие заболеваний кожи лица, отсутствие беременности и лактации; ограничение солнечного воздействия и применение фотозащитных средств на период исследования; исключение применения других косметических средств на период исследования, кроме рекомендуемых.

Критерии исключения: множественные новообразования кожи в зоне лица, бактериальная, вирусная или грибковая инфекция, склонность к образованию гипертрофических рубцов; аутоиммунные заболевания соединительной ткани, ВИЧ, гепатит B, С; наличие психического/умственного расстройства, лечение оральными ретиноидами; признаки злоупотребления алкоголем или прием наркотиков; планируемое хирургическое или стоматологическое вмешательство в период исследования.

Обследованы 360 женщин за период 2015—2017 гг., предъявлявших жалобы на морщины и пигментацию кожи лица. После отбора в соответствии с критериями включения/исключения в исследование вошли 96 женщин славянской внешности от 35 до 65 лет (средний возраст 49,54±7,57 года), постоянно проживающие в Москве, с хроно- и фотостарением. Клинические признаки старения лица определялись по классификации Р. Глогау, авторской ВШФ (5-балльная шкала выраженности 10 признаков фотоповреждения кожи лица), шкале Мерц (оценка статических морщин и складок лица: межбровные и горизонтальные морщины лба, «гусиные лапки», подглазничная борозда, носогубная складка, морщины марионетки, «кисетные морщины» верхней губы, комиссуры рта, с подсчетом суммарного индекса старения). Пигментацию оценивали по индексу MASI. На основании жалоб и мотивации пациентов, оценки инволюционных изменений кожи лица с определением стадий фотостарения проведено распределение пациентов на три группы. В данной публикации представлена часть исследования с включением пациентов 2-й и 3-й групп.

Пациенткам 2-й и 3-й групп с умеренными и выраженными признаками фотостарения (пигментация различной степени, вызванная UV-лучами; кератоз, солнечное лентиго) проводили курс из трех ретиноевых пилингов Inno-Peel Whitening (INNOAESTHETICS, Испания) c интервалом 3 нед; 30 женщинам 2-й группы — три процедуры ретиноевого пилинга с дополнительным применением в межпроцедурный период крема на основе ретинола (Retinol 0,3, «Skin Ceuticals», США), затем в течение 2 мес — инъекции скинбустерами (три процедуры 1 раз в месяц по 2 мл) и филлерами ГК (Restylane Vital lidocaine, Restylane, «Galderma», Швейацрия); 30 пациенткам 3-й терапевтической группы — три процедуры ретиноевого пилинга, а затем в течение 2 мес применяли тот же комплекс процедур со скинбустерами и филлерами ГК (от 2 до 4 мл).

Эффективность и переносимость двух схем применения ретиноевого пилинга оценивали в период Д01—Д63.

Для оценки влияния терапии ретиноидами на вязкоэластические свойства кожи (эластичность и увлажненность эпидермиса) использовали методы куто- и корнеометрии (Courage & Khazaka). Измерения проводили 3 раза — до, после 1-го и спустя 3 нед после 3-го пилинга. Для оценки пигментации кожи применяли метод колориметрии (Colorimetry, Chroma Meter CR 400, Konika Minolta) в те же сроки [14].

Тщательно изучали этап проведения лечения наружными ретиноидами с оценкой симптомов воспаления кожи в постпроцедурном периоде Д01—М02 и переносимость инъекций с ГК по 10-балльной шкале (0 — отсутствие симптома; и 10 — максимальная выраженность). Неблагоприятные явления (НЯ) регистрировали весь период наблюдения в течение 12 мес.

Эффективность эстетических процедур оценивали по трем критериям: улучшение по шкалам фотостарения Р. Глогау и авторской ВШФ; улучшение кожи лица по международной шкале эстетического улучшения GAIS (от –1 до 3 баллов) врачом и пациентом на М03, М05. За улучшение принимались значения 1 и 2, значительное улучшение — 3 балла; уменьшение глубины морщин по шкале Мерц (см. рис. 1).

Статистическая обработка данных. Результаты исследования вносились в индивидуальные регистрационные карты пациентов, которые затем использовали для формирования базы данных (Microsoft Office Excel, 2010). Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 10. Для описания распределения количественных признаков использованы такие параметры, как число наблюдений (n), минимум и максимум (min, max), среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD). Было выполнено сравнение зависимых и независимых групп с применением соответствующих статистических тестов.

Обследованы пациентки с признаками фото- и хроностарения I—III стадии: во 2-ю группу вошли 30 женщин (средний возраст 48,53±7,86 года), в 3-ю — также 30 пациенток (средний возраст 50,1±7,92 года). Группы сопоставимы по возрасту. Полностью завершили исследование 52 человека: из 2-й группы выбыли 5 пациенток, из 3-й — 3. Отдаленные результаты оценивали после инъекционного этапного лечения на 5-й и 12-й месяцы (М05 и М12).

Клинико-инструментальная оценка пигментации. Исходно группы статистически однородны. По показателям пигментации (индекс MASI) получены статистически достоверные изменения в динамике в обеих группах (р, критерий Friedman test) (табл. 2).

Колориметрия. Результаты колориметрии во 2-й группе показали статистически достоверные положительные изменения (осветление кожи) в динамике следующих показателей пигментных пятен и равномерного тона лица — pigment 1L*, pigment 1а*, pigment 2L*, pigment 2а*, pigment 2b*, rovno 1L*, rovno 1a*; а в 3-й группе — pigment 1L*, pigment 1а*, pigment 1b*, rovno 1L*, rovno 1a* (р, критерий Fridman). Показатели колориметрии коррелировали с положительной динамикой индекса МАSI.

Корнеометрия и кутометрия. Исходно группы были статистически однородны по показателю корнеометрии — 62,2 (55,1; 64,6) и 66,0 (60,1; 67,6) во 2-й и 3-й группах соответственно (р=0,21469, тест Манна—Уитни), неоднородны по показателю кутометрии (Cuto U) — 54,5 (50,0; 61,0) и 61,5 (58,0; 65,0) (р=0,02251, тест Манна—Уитни). После завершения курса наружной терапии на 63-й день (Д63) в обеих группах не было выявлено статистически значимых изменений показателей эластичности и увлажненности эпидермиса.

Были проанализированы постпроцедурные дневники, заполненные пациентками. Опросник постпроцедурного периода касался восьми кожных симптомов (покраснение, отечность, зуд, жжение, стягивание, сухость, шелушение, высыпания/герпес). Максимальная выраженность и средняя продолжительность ожидаемых симптомов раздражения кожи после пилинга представлены в табл. 3.

В постпроцедурный период после пилинга наблюдались герпетические высыпания (4 случая в 1-й и 3 случая во 2-й подгруппах в области щек и периоральной зоне) у женщин, страдающих рецидивирующей формой герпеса лица. После назначения ациклических нуклеозидов симптомы были полностью устранены в течение 5—7 дней. Непродолжительные, слабовыраженные высыпания в виде единичных мелких эритематозных пятен отмечены у всех пациенток с локализацией в области щек, висков. Все симптомы были ожидаемыми, легко переносимыми, на фоне терапии бепантеном быстро нивелировались. Неэстетичный вид в связи с покраснением и шелушением сохранялся до 7 дней с пиком на 3—5-е сутки. Более выраженные симптомы наблюдались у женщин с сухой и чувствительной кожей.

Отдаленные результаты комплексной терапии оценивались через 12 мес от начала терапии на основании GAIS, суммарного индекса старения по визуальной шкале Мерц и степени фотостарения, выраженной в баллах от 0 до 4 (табл. 4, рис.

Отмечены статистически значимые изменения глубины морщин вокруг глаз и нижней трети лица на М05 и М12. На рис. 3 наглядно

Клинико-инструментальное исследование по изучению эффективности комплексной терапии с использованием ретиноевого пилинга, наружного средства на основе ретинола, скинбустеров и филлеров продемонстрировало хорошую переносимость, высокую эффективность с достижением стойких результатов осветления кожи лица (Д01 2,04±0,07, М12 1,48±1,03; р≤0,05) и уменьшения глубины морщин (Д01 18,96±1,56, М12 9,13±1,33; р≤0,05).

Улучшение показателей колориметрии и индекса пигментации MASI (Д01—63: 16,9 (10,2; 17,1) — 7,8 (6,5; 9,1; р≤0,05) — важное научное обоснование для внедрения нового протокола коррекции гиперпигментации наружными ретиноидами в косметологическую практику. Снижение эффективности дифференцированной этапной терапии с использованием наружных ретиноидов и инъекций с ГК к 12-му месяцу (значительное улучшение по GAIS M05 — 63% и M12 — 17%) определяет необходимость повторения курса скинбустеров и филлеров через 12 мес с целью поддержания oптимальных результатов коррекции хроностарения.

Благодарности. Авторы выражают благодарность сотрудникам клиники «Валлекс Мед» за помощь в подготовке материалов для статьи.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.И. Губанова, А.А. Вавилова

Сбор и обработка материала — А.А. Вавилова

Статистическая обработка— приглашенный независимый статист, Г. Ш. Закирова

Написание текста — А.А. Вавилова, Е.И. Губанова, Г. Ш. Закирова

Редактирование — Е.И. Губанова, Г. Ш. Закирова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Acknowledgment. The authors would like to thank the staff of the Vallex Med clinic for their help in preparing the materials for the article.

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — A.A. Vavilova, E.I. Gubanova

Collecting and interpreting the data - A.A. Vavilova

Statistical analysis: - G.Sh. Zakirova

Drafting the manuscript - A.A. Vavilova, E.I. Gubanova, G.Sh. Zakirova

Revising the manuscript — E.I. Gubanova, G.Sh. Zakirova

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

А.А. Вавилова — https://orcid.org/0000-0001-5221-1027

Е.И. Губанова — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-0441-9752

Г.Ш. Закирова — https:// orcid.org/0000-0001-5221-1027

Автор, ответственный за переписку: Вавилова Ада Анатольевна — Медицинский институт непрерывного образования ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств» Минобрнауки России, Москва, Россия;
e-mail: ada_vavilova7@mail.ru