Мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ), — социальная группа, объединяющая всех мужчин, вступающих в половые контакты с другими мужчинами, вне зависимости от сексуальной ориентации и самоидентификации. Термин МСМ является устоявшейся международной аббревиатурой (от английского men who have sex with men) и употребляется в России и мире для обозначения этой группы в медицинских и гуманитарных исследованиях.

В социальную группу МСМ входят мужчины-гомосексуалы (геи), мужчины-бисексуалы, некоторые гетеросексуалы (преимущественно находящиеся в мужских пенитенциарных учреждениях или в военных заведениях) [1].

Высокие риски инфицирования ИППП этой группы людей объясняются поведенческими особенностями, которые наблюдают у МСМ: практика анально-генитальных и орально-генитальных сексуальных контактов, в том числе незащищенных; большое число случайных связей, в том числе «анонимных»; сокрытие своей сексуальной идентичности при посещении профилактических лечебных учреждений [1].

Наличие субъективных ощущений в области прямой кишки, реже ротоглотки, объясняет отказ пациентов от обращения к дерматовенерологу в пользу обращения к врачам других специальностей, в частности, к колопроктологу. Однако симптомы в ректальной или орофарингеальной областях принимаются во внимание далеко не всеми специалистами. Одна из причин — наличие психологического барьера между пациентами-гомосексуалами (бисексуалами) и врачами, а также недостаточная информированность врачей на фоне отсутствия детализированного и регламентированного протокола осмотра мужчин, практикующих анальные и оральные половые контакты с партнерами своего пола. Поведенческие риски и особенности сексуальных контактов объясняют факт широкого распространения среди МСМ таких инфекций, как сифилис, гонорея, хламидийная инфекция, урогенитальный трихомониаз, вирусные гепатиты и ВИЧ [2]. По данным исследований, проводимых Центром по контролю заболеваемости США, около 2/3 всех новых случаев первичного и вторичного сифилиса наблюдается у МСМ [3—5]. МСМ традиционно является группой повышенного риска инфицирования ВИЧ, поскольку наличие воспаления в прямой кишке увеличивает риск передачи ВИЧ при анально-генитальных сексуальных связях [5—7].

В связи с этим вопросы, связанные с распространенностью ИППП среди пациентов, относящихся к группе МСМ и обращающихся за медицинской помощью, имеют высокое клиническое, эпидемиологическое и социальное значение.

Цель настоящего исследования — изучить частоту и локализацию ИППП среди МСМ, обратившихся к врачу-колопроктологу.

В исследование были включены мужчины-гомо- и бисексуалы, обратившиеся в клинику «Национальный медицинский сервис» за специализированной проктологической помощью из-за наличия жалоб травматического или инфекционного характера. Часть пациентов жалоб не имели, а обращались к проктологу с профилактической целью, так как регулярно практиковали анально-генитальные проникающие контакты с другими мужчинами.

Все участники давали письменное согласие на участие в исследовании и проходили подробное анкетирование, состоящее из более чем 30 вопросов.

От каждого участника был получен биоматериал из трех анатомических локализаций: уретры, орофарингеальной и ректальной областей. Для оценки наличия ИППП в уретре использовалась первая порция мочи (не более 10 мл при учете воздержания от мочеиспускания не менее 3 ч). Моча сразу после сбора переносилась в вакуумные пробирки с консервантом. Из ротоглотки отбиралось слизистое отделяемое с поверхности миндалин и мягкого неба при помощи стерильного ватного тампона. Для обследования ректальной области собиралось слизистое отделяемое со стенок прямой кишки и анального канала также при помощи ватного тампона. Мазки из ротоглотки и прямой кишки переносились в пробирки с транспортной средой ТСМ (производства ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора). Собранный материал хранился 1—5 дней при +4 °С.

Экстракцию ДНК проводили при помощи набора реагентов ДНК-сорб-АМ (производство ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора). Полученные образцы исследовали с использованием наборов реагентов на основе мультиплексной ПЦР в реальном времени АмплиСенс N. gonorrhoeae/C. trachomatis/M. genitalium/T. vaginalis-MULTIPRIME-FL (производство ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора) и тест-системы АмплиСенс HSV II/HSV I/T. pallidum-MULTIPRIME-FL (производство ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора) с целью обнаружения ДНК Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex virus (HSV) I, HSV II и Treponema pallidum.

Помимо перечисленных молекулярно-биологических исследований, всем пациентам назначались серологические исследования на наличие антител к ВИЧ и к T. pallidum.

При обнаружении ДНК возбудителей ИППП и антител к T. pallidum в соответствии с действующим Приказом Минздрава России № 924н от 15.11.12 для окончательного установления диагноза и получения соответствующего лечения пациентам рекомендовалось обратиться к врачу-дерматовенерологу.

Социально-демографические данные. Были обследованы 93 мужчины, идентифицировавшие себя как гомо- и бисексуалы. Подавляющее большинство мужчин из набранной когорты в качестве предпочтительных половых партнеров обозначили мужчин, но 8 (8,6%) из 93 заявили о наличии периодических или постоянных половых контактов как с мужчинами, так и с женщинами.

Средний возраст участников исследования варьировал от 20 до 59 лет (в среднем 30 лет). Возраст начала половой жизни и возраст начала практики однополых сексуальных контактов по средним значениям находились примерно на одном уровне и составляли 16 и 17 лет соответственно. Регулярные половые контакты с мужчинами подтверждали 100% участников.

Среди обследованных 49% респондентов имели высшее образование, остальные либо незаконченное высшее, либо среднее образование. О наличии случайных связей с мужчинами заявили 87,1% респондентов; о непостоянном использовании презервативов при случайных связях — 69% опрошенных.

С профилактической целью к врачу не менее 1 раза в год обращались 3% участников исследования. При наличии болезненных ощущений в прямой кишке после пассивных незащищенных сексуальных контактов все участники предпочитали обращаться к проктологу, а не в кожно-венерологические диспансеры.

Данные ПЦР-исследования. У участников исследования были обнаружены различные ИППП в разных анатомических локализациях (см. таблицу).

Как видно из таблицы, наиболее часто всех возбудителей ИППП, кроме HSV I, выявляли в прямой кишке. В уретре частота обнаружения возбудителей была наименьшей для всех микроорганизмов и вирусов. При этом наиболее частой инфекцией была гонорея. Ректальная форма гонококковой инфекции (ГИ) в обследованной группе встречалась в 2 раза чаще по сравнению с орофарингеальной и в 6 раз чаще по сравнению с уретральной. Симптомы проктита имели всего 20% МСМ с ректальной формой гонореи. Ни у одного из 3 пациентов, у которых ДНК N. gonorrhoeae была обнаружена в уретре, не было симптомов уретрита. Ни один из пациентов с выявленной ДНК N. gonorrhoeae в ротовой полости жалоб не предъявлял.

Хламидийная инфекция (ХИ) была второй по частоте после Г.И. Частота выявления ДНК C. trachomatis в прямой кишке также значительно превышала орофарингеальную и генитальную формы инфекции — в 2,47 и в 7,32 раза соответственно, уступая лишь частоте выявления ДНК N. gonorrhoeae. При этом все случаи проктита при наличии C. trachomatis либо имели признаки механической травматизации слизистой прямой кишки, либо сопровождались ко-инфекцией с другими ИППП, прежде всего с ГИ.

M. genitalium, как и два предыдущих возбудителя ИППП, превалировала в прямой кишке, опережая частоту выявления в двух других локусах в 3,4 раза. Как и в случае с ХИ, случаев проктита, когда M. genitalium могла выступать в качестве единственной причины воспаления прямой кишки, обнаружено не было. У пациентов с орофарингеальной и генитальной локализацией M. genitalium также не было отмечено никаких симптомов инфекционного процесса.

ДНК возбудителя сифилиса, T. pallidum, удалось обнаружить у 6 человек, причем у 2 пациентов возбудитель был обнаружен в ротоглотке, у 2 — в прямой кишке и у 2 — и в прямой кишке, и в ротоглотке. В уретре T. pallidum обнаружено не было. Четверо пациентов, с выявленной бледной трепонемой в прямой кишке, обратились к проктологу с наличием эрозивно-язвенных поражений перианальной области. Важно отметить, что 22 (24%) участника исследования уже имели диагноз сифилис в анамнезе, по поводу которого получали лечение у дерматовенеролога.

ДНК T. vaginalis не была обнаружена ни у одного пациента.

ДНК вируса простого герпеса (ВПГ)-1 типа у участников исследования выявлялась только в ротоглотке и в прямой кишке, а ВПГ-2 по частоте встречаемости в прямой кишке в обследованной группе превосходил M. genitalium, но уступал ГИ и ХИ. У 30% пациентов с выявленным ВПГ-2 в аноректальной зоне имелись высыпания и эрозивно-язвенные поражения. Высокая частота встречаемости ВПГ-1 в ротовой полости характеризовалась отсутствием каких-либо жалоб со стороны пациентов.

Частота встречаемости ГИ среди МСМ, описываемая в литературе, достоверно выше, чем в гетеросексуальной популяции, и достигает значений 16,1 и 24% (орофарингеальная и ректальная формы соответственно), что сопоставимо с результатами, полученными в нашем исследовании (см. таблицу) и сильно отличает группу МСМ от общей популяции, в которой самой распространенной ИППП среди мужчин является ХИ [8, 9]. Что касается вопросов распространенности C. trachomatis, то в аналогичных зарубежных исследованиях она обнаруживается с частотой 3,6% (орофарингеальная форма) и 23% (ректальная форма), что также сопоставимо с нашими результатами. Кроме того, урогенитальные формы гонореи и ХИ у МСМ встречаются в несколько раз реже, и при обследовании пациентов только на наличие урогенитальных форм, было бы пропущено от 15 до 85% всех случаев ГИ и ХИ среди данной группы населения, что подчеркивает важность тестирования образцов биоматериала из экстрагенитальных локусов [8, 10—13]. Однако обнаружение возбудителя в прямой кишке или в ротоглотке далеко не всегда сопровождается патологическими признаками и для окончательных выводов относительно клинического течения ректальной и орофарингеальной гонореи и ХИ у обследованных пациентов требуется продолжение работы. Необходимо подчеркнуть, что в данной работе был применен комплексный подход выявления всех основных возбудителей ИППП на основе высокочувствительного метода ПЦР в мультиплексном формате. В ранее опубликованных работах, посвященных этой тематике, использовались другие методы диагностики: микроскопия и культуральный посев, которые не позволяют эффективно выявлять гонококк и другие ИППП у МСМ при экстрагенитальной локализации [14, 15].

Еще одной клинически значимой ИППП, часто встречающейся у участников нашего исследования (7,5% в прямой кишке), является инфекция, вызванная M. genitalium, которая в общей популяции мужчин по распространенности уступает лишь C. trachomatis [9]. Согласно результатам CDC (США), M. genitalium не является этиологической причиной проктитов [16]. Однако факт обнаружения этого возбудителя в прямой кишке у МСМ нельзя игнорировать, так как в таких случаях под угрозой приобретения урогенитальной инфекции, вызванной M. genitalium, находится половой партнер.

Отсутствие возбудителя урогенитального трихомониаза среди участников исследования позволяет предположить, что T. vaginalis не является характерным возбудителем ИППП среди МСМ и более характерен для гетеросексуальной части населения [17].

Особое опасение вызывает высокая распространенность T. pallidum среди обследованной группы. При этом речь идет о ранних формах сифилиса. В данном исследовании показано, что эрозивно-язвенные поражения в прямой кишке, вызванные T. pallidum и сопровождающиеся болевыми ощущениями у пациентов, послужили причиной обращения к проктологу. Пациенты, у которых T. pallidum была локализована в ротоглотке, о своем диагнозе не догадывались, так как никаких жалоб не имели. В данной группе людей, по литературным данным, нередки случаи повторного инфицирования T. pallidum [4, 18]. Согласно результатам CDC (США), с 2005 по 2013 г. наметилась тенденция к росту числа новых случаев заболевания сифилисом среди МСМ — более 80% всех ранних форм сифилиса обнаруживают именно среди представителей этой группы [19]. Подобной ситуации нельзя исключать и в Москве, о чем свидетельствует высокая частота встречаемости T. pallidum среди участников исследования.

Тенденция по превалированию ВПГ-1 в орофарингеальной области, а ВПГ-2 в аноректальной соответствует мировым исследованиям [20]. Интересно отметить, что у 2 пациентов из обследованной группы с эрозивными поражениями прямой кишки была обнаружена ко-инфекция ВПГ-2 и T. pallidum, что имеет важное клиническое значение для назначения правильной терапии.

Результаты проведенного исследования подчеркивают ряд сложностей обследования пациентов, относящихся к группе МСМ. С учетом особенностей сексуальных контактов и возникающих при этом проблем пациенты МСМ обращаются в первую очередь к профильным специалистам, прежде всего к проктологам, которые не всегда имеют достаточную подготовку по вопросам ИППП. Табуированность вопросов сексуальной самоидентификации является фактором, препятствующим получению необходимых анамнестических данных, и построению тактики клинического и лабораторного обследования, направленного на выявление ИППП.

Учитывая закрытость ЛГБТ-сообщества в российском обществе, при обращении за медицинской помощью в профильные учреждения пациенты не склонны раскрывать свою сексуальную идентичность, а только сообщают информацию о наличии или отсутствии жалоб. При этом существует ряд исследований, подтверждающих важность учета сексуальной ориентации и наличия партнера у пациента для постановки верного диагноза [21, 22]. Лечащий врач на приеме в большинстве случаев следует существующему протоколу обследования пациента с преобладанием гендерно-направленных вопросов при медицинских обследованиях и, в силу разных причин, избегает вопросов, касающихся сексуальных предпочтений и ориентации пациента [23—25].

Результаты данной работы свидетельствуют о том, что ИППП среди МСМ является междисциплинарной проблемой, вовлекающей не только дерматовенерологов, но и проктологов. По ряду причин пациенты из группы МСМ чаще обращаются за медицинской помощью к проктологам, даже в случаях патологии, вызванной ИППП. В связи с этим необходимо привлекать консультативную помощь дерматовенерологов. При обследовании пациентов нужно учитывать виды сексуальных контактов и при необходимости исследовать биоматериал не только из урогенитального тракта, но и из экстрагенитальных зон.

Высокая частота встречаемости ИППП среди обследованной группы подтверждает острую необходимость в профилактической работе среди населения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.А. Тюленев, А.Е. Гущин

Сбор и обработка материала — И.С. Титов, Ю.А. Тюленев

Статистическая обработка данных — Ю.А. Тюленев

Написание текста — Ю.А. Тюленев

Редактирование — А.Е. Гущин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: aguschin1965@mail.ru
²e-mail: info@nmsmoscow.ru