Введение

Венерическая лимфогранулема (ВЛГ) — инфекция, передаваемая половым путем (ИППП), возбудителем которой является Chlamydia trachomatis, относится к биологическим вариантам (биоварам) L1, L2 и L3 (C. trachomatis-LGV), которые, в отличие от урогенитальных биоваров D-K C. trachomatis (C. trachomatis-URO), являются высокоинвазивными с выраженным тропизмом к лимфоидной ткани. С 2003 г. заболевание не является эндемичным для стран с тропическим и субтропическим климатом и регистрируется по всему миру [1—3]. В последние годы описаны вспышки с высоким уровнем заболеваемости преимущественно в Европе [4, 5] и США [6]. По данным большинства иностранных источников, особенностью заболевания является то, что в 90% случаев оно проявляется как проктоколит различной степени выраженности [3, 5, 7—9]. Инфицированию C. trachomatis-LGV подвержены мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ) [4, 5]. Исследования показали рост случаев заболевания на 75% в период с 2015 по 2019 г. В 2019 г. в Европе зарегистрировано более 3000 случаев ВЛГ, 87% из которых пришлись на Францию, Нидерланды, Испанию и Великобританию, 64% случаев ВЛГ зарегистрировано у ВИЧ-положительных МСМ [4]. Авторы многоцентрового исследования указывают на то, что у пациентов с инфекцией C. trachomatis-LGV эрозивно-язвенный проктит был выявлен в 91,8—100% случаев [7]. В ряде источников представлены данные о том, что ВЛГ часто манифестирует под маской воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), таких как болезнь Крона (БК) и неспецифический язвенный колит [3, 7, 10—13], а также может имитировать аденокарциному и лимфому прямой кишки [14—16]. Это может служить дополнительным фактором для неправильной и запоздалой диагностики заболевания и неверного лечения в течение длительного времени, в результате чего у некоторых пациентов могут развиться осложнения: стриктура прямой кишки, которая не всегда подвергается регрессу после успешно проведенной антибиотикотерапии [11, 17—20], свищи прямой кишки, которые в большинстве случаев требуют хирургического лечения [21]. Кроме того, дополнительная дифференциальная диагностика ВЛГ должна проводиться не только с ВЗК или онкологическими процессами в прямой кишке, но и с другими ИППП (N. gonorrhoeae, C. trachomatis-URO, HSVI, HCVII, T. pallidum), которые также могут вызывать эрозивно-язвенные поражения ректум [9, 10, 20, 22].

С учетом высокой распространенности аноректальной хламидийной инфекции среди МСМ, с одной стороны, и разных протоколов лечения C. trachomatis-LGV и C. trachomatis-URO, с другой, а также с учетом отсутствия в широкой клинико-лабораторной практике тестов идентификации возбудителя ВЛГ важное значение имеет изучение клинических особенностей течения того и другого вариантов заболевания.

В Российской Федерации среди МСМ Московского региона установлена широкая распространенность аноректальной хламидийной инфекции [21], а в 2019 г. были описаны первые случаи ВЛГ (A. Guschin, IUSTI, Tallin, 2019). Несмотря на серию последующих публикаций по заболеванию в нашей стране [22—24], подробное описание и анализ особенностей клинического течения, алгоритмов диагностики и лечения ВЛГ не представлены.

Цель исследования — изучить клинические проявления аноректальной инфекции C. trachomatis-LGV среди пациентов, обращающихся за колопроктологической помощью.

Материал и методы

Обследованы 855 пациентов старше 18 лет, относящихся к группе МСМ, с воспалительными заболеваниями прямой кишки и анального канала, а также с общепроктологическими заболеваниями для оценки вероятности выявления бессимптомных форм ВЛГ. Всем пациентам проведены осмотр, пальцевое исследование анального канала и прямой кишки, ректороманоскопия. В процессе клинического обследования с помощью одноразовых универсальных зондов-тампонов производили соскоб отделяемого прямой кишки из очагов поражения для ПЦР-исследования, которое выполняли с использованием наборов АмплиПрайм (ООО «НекстБио», Москва, РФ). Все наборы реагентов, использованные в данном исследовании, имели регистрационные удостоверения Росздравнадзора, разрешающие их применение в клинической лабораторной практике на территории РФ. Для хранения и транспортировки образцы помещали в транспортную среду Амплипрайм ТСМ и направляли для дальнейшего ПЦР-исследования, которое включало экстракцию ДНК из образцов биоматериала набором МагноПрайм ФАСТ (ООО «НекстБио», Москва) на наличие ДНК различных возбудителей ИППП с использованием наборов реагентов АмплиПрайм NCMT, АмплиПрайм HSVI/HSVII, АмплиПрайм T. pallidum. Набор АмплиПрайм NCMT выявляет ДНК C. trachomatis всех биоваров, т.е. в пределах всего вида C. trachomatis. Для дальнейшего уточнения и идентификации ДНК C. trachomatis-LGV или C. trachomatis-URO образцы с выявленной C. trachomatis исследовали с помощью набора АмплиПрайм Chlamydia trachomatis (LGV), позволяющего идентифицировать урогенитальные биовары (D-K) и биовары, вызывающие ВЛГ, — L1, L2, L3. Сбор жалоб, эпидемиологических и анамнестических данных осуществляли на основе заполнения специально разработанных анкет.

Результаты

Воспалительные заболевания прямой кишки и анального канала, ассоциированные с ИППП, включая ВЛГ, обнаружены у 566 (66,2%) из 855 пациентов. ДНК C. trachomatis всех биоваров выявлена у 371 (65,5%) из них, при этом большую часть (n=279) составили пациенты с C. trachomatis-LGV. Все пациенты с положительными результатами исследований на наличие других ИППП (N. gonorrhoeae, C. trachomatis-URO, M. genitalium, HSVI, HCVII, T. pallidum) исключены из исследования. Таким образом, в исследовании остались 156 пациентов с выявленной инфекцией C. trachomatis-LGV.

Пациентов оценивали по нескольким клиническим характеристикам: время от последнего полового контакта до появления симптомов (инкубационный период), жалобы, субъективные и объективные клинические проявления, наличие проктита, поражений анального канала (мукозита) и перианальной кожи (дерматита), разновидности проктита, осложнения.

Инкубационный период заболевания составил в среднем 9 (3—45) дней. При обращении жалобы предъявляли все пациенты. При этом у 1 пациента жалобы носили неспецифический характер и были связаны с выполненной около 1 мес назад геморроидэктомией. Признаки воспаления (боль, местный отек и гиперемия, нарушения функции тканей) отмечены у 155 (98,1%) пациентов. При осмотре и пальцевом исследовании эрозивно-язвенные поражения аноректальной области обнаружены у 152 (97,4%) пациентов (рис. 1, 2), причем у 123 (78,2%) — выявлены гнойные выделения (см. рис. 2). При ректороманоскопии у 153 (98,1%) больных наблюдались выраженные признаки воспаления слизистой оболочки прямой кишки (проктит), в то время как изолированный мукозит анального канала — только у 2 (1,3%) и проявлялся в виде солитарной язвы в его хирургическом отделе.

Рис. 1. Эрозивный мукозит анального канала (эрозии и язвы слизистой оболочки) у пациента с ВЛГ.

Рис. 2. Эрозивно-язвенный мукозит анального канала (развитые язвы и гипергрануляции слизистой оболочки, гноетечение), свищ прямой кишки (в левой ягодичной области) у пациента с ВЛГ.

У части пациентов с ВЛГ выявлены различные осложнения, из которых самым распространенным был перианальный инфильтрат, диагностированный у 12 (7,7%) пациентов (рис. 3, 4). У 9 (5,8%) больных наблюдали свищ анального канала и прямой кишки (см. рис. 2, 5). Острый парапроктит выявлен у 2 (1,3%) больных (рис. 6), и у 3 (1,9%) — отмечены признаки стеноза прямой кишки. Как итог, осложненную форму течения заболевания наблюдали у 16,7% пациентов.

Рис. 3. Перианальный инфильтрат (отек анодермы), мукозит анального канала и перианальный дерматит (гиперемия кожи, мацерация, поверхностные эрозии) у пациента с ВЛГ.

Рис. 4. Перианальный инфильтрат (отек анодермы и перианальной кожи) у пациента с ВЛГ.

Рис. 5. Свищ анального канала (наружное отверстие в перианальной области) у пациента с ВЛГ.

Рис. 6. Острый парапроктит (гнойник в перианальной области) у пациента с ВЛГ.

У большинства пациентов с ВЛГ заболевание сопровождалось соответствующими жалобами, в том числе тенезмами (145/93,5%), болью в прямой кишке (129/83,2%), чувством переполнения кишечника (114/73,5%), болью во время дефекации (108/69,7%). Жалобы на запор и метеоризм предъявляли 49 (31,6%) и 70 (45,2%) больных соответственно. Перечисленные жалобы сопровождались наличием в кале слизи (151/97,4%), крови (82/52,9%), примеси гноя (91/58,7%). Менее чем у ¹/₂ пациентов наблюдали симптомы, связанные с общей интоксикацией организма: слабость и недомогание (69/44,5%), субфебрильную лихорадку (29/18,7%), артралгии (16/10,3%) и паховый лимфаденит (52/33,5%).

У части пациентов проктит сочетался с мукозитом анального канала (46/30,1%) или перианальным дерматитом (6/3,9%), с обоими состояниями — у 3 (2%) (см. рис. 3). При этом поверхностные проктиты — катаральный и катарально-фибринозный — диагностированы у 3 (2%) и 3 (2%) больных соответственно. У большинства пациентов с ВЛГ проктит сопровождался эрозивно-язвенными поражениями (рис. 7, 8).

Рис. 7. Эрозивно-язвенный проктит у пациента с ВЛГ (обильное гнойное отделяемое, гипергрануляции, эрозии и язвы слизистой оболочки).

Рис. 8. Эрозивно-язвенный проктит у пациента с ВЛГ (обильное гнойно-геморрагическое отделяемое с поверхности слизистой оболочки, геморрагии в строму, гипергрануляции, эрозии и язвы слизистой оболочки).

Проявления эрозивно-язвенного проктита оценивали по нескольким признакам: данным пальцевого исследования (неоднородность слизистой оболочки из-за наличия отека, инфильтрации подслизистых тканей, эрозий и язв), а также данным, установленным при ректороманоскопии: наличие на слизистой оболочке различных патоморфологических элементов, отделяемого с ее поверхности, контактная кровоточивость, сужение просвета из-за отека, интенсивность фиброза слизистой оболочки. Так, неоднородность слизистой оболочки при пальцевом исследовании определена у 145 (98,6%) из 147 больных. Во время проведения ректороманоскопии сужение просвета кишки из-за отека обнаружено у 90 (61,2%) пациентов. Эрозивно-язвенные элементы были представлены точечными (69/46,9%) и афтозными (80 (54,4%) эрозиями, язвы диагностированы у 124 (84,3%) пациентов, при этом полиморфизм всех указанных элементов (>2) отмечен у 102 (69,4%) больных. Во время проведения ректороманоскопии, кроме основных патоморфологических элементов, выявлены внутрислизистые геморрагии у 32 (21,8%) пациентов и гипергрануляции с псевдополипами у 46 (31,3%). Выраженный фиброз слизистой оболочки на фоне длительного воспалительного процесса диагностирован у 5 (3,4%) больных. При оценке распространенности воспалительных изменений слизистой оболочки установлено, что в большинстве случаев (110/74,8%) патологический процесс захватывал ампулярный отдел кишки и у небольшой части (16/10,9%) — терминальный отдел. У 21 (14,3%) больного наблюдали тотальное поражение прямой кишки. В момент выполнения исследования гноетечение со слизистой оболочки отмечено у 103 (70,1%) пациентов, ее контактная кровоточивость — у 104 (70,7%), микроабсцессы в ее толщу — у 17 (11,6%).

Обсуждение

С 2003 г. ВЛГ не является эндемичным заболеванием для стран с тропическим и субтропическим климатом [1—3], вспышки ее регистрируются по всему миру с тенденциями к росту в основном за счет МСМ [4, 5, 7, 9]. Несмотря на значительный объем накопленных данных по клиническим проявлениям заболевания, его диагностике и лечению, проблема ВЛГ в мире остается актуальной из-за многообразия ее признаков и симптомов, с чем могут быть связаны определенные сложности в постановке диагноза в оптимально короткие сроки и назначение адекватного этиотропного лечения [3, 25]. В РФ первые случаи ВЛГ описаны в 2019 г. (A. Guschin, IUSTI, Tallin, 2019), публикации по изучению ВЛГ среди МСМ в литературе относятся к 2022 г. [22—24], но подробное описание заболевания пока отсутствует. Данное исследование является первым в РФ, которое позволило описать жалобы и клиническую картину, сопровождающие венерическую лимфогранулему. Все пациенты, как и в других неэндемичных странах, относились к группе МСМ, причем 99 (62,8%) — были ВИЧ-инфицированными. Этот показатель несколько ниже, чем в зарубежных исследованиях, где доля таких пациентов среди лиц с ВЛГ составляет 67—100%, тем не менее он также отражает общность эпидемических процессов обеих инфекций [26].

ДНК C. trachomatis выявлена у 371 (65,5%) из 566 пациентов, при этом большую часть составили пациенты с C. trachomatis-LGV (279 (75,2%) из 371), что в 2—3 раза выше, чем в других исследованиях, где доля C. trachomatis-LGV составляла 25—30% среди C. trachomatis-положительных [1, 27, 28]. Столь большое преобладание ВЛГ по сравнению с аноректальной хламидийной инфекцией, вызванной урогенитальными биоварами C. trachomatis, может объясняться особенностью нашей выборки, а именно обращением к колопроктологу в первую очередь пациентов с достаточно выраженными симптомами, в то время как примерно в 25% случаев ВЛГ может протекать бессимптомно [29].

Данные анамнеза свидетельствуют, что продолжительность инкубационного периода ВЛГ составляла от 3 до 45 дней, что не противоречит данным других исследований, которые указывают промежуток от 1 до 4 нед [30].

Нами установлено, что признаки воспаления, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки анального канала и прямой кишки у пациентов по частоте встречаемости аналогичны данным, полученным зарубежными авторами, которые сообщают о выявлении таких признаков ВЛГ у 91,8—100% симптоматичных пациентов [8, 31]. Среди больных описанной группы проктит диагностирован у 153 (98,1%) из 156 пациентов. Однако у пациентов из исследованной когорты среди наиболее частых клинических проявлений превалировали эрозивно-язвенные поражения аноректальной области и гноетечение. Описанные ранее типичные для ВЛГ жалобы были наиболее характерны и для пациентов, обследованных в нашей клинике, они могут быть схожими, прежде всего, с таковыми при ВЗК: типичные симптомы при неспецифическом язвенном колите включают диарею, преимущественно в ночное время (65% случаев), наличие крови в стуле (95—100%), тенезмы (25—30%), иногда в сочетании с запорами (до 10%); боль в животе — нехарактерный симптом и, как правило, может иметь спастический характер и возникать перед актом дефекации. К наиболее частым клиническим симптомам БК относятся хроническая диарея (более 6 нед), в большинстве случаев без примеси крови, боль в животе, лихорадка и анемия неясного генеза, симптомы кишечной непроходимости, а также перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки), что также в некоторой степени может соответствовать симптомам при ВЛГ, в связи с чем необходимо проведение тщательной дифференциальной диагностики [11, 12, 29, 32]. Известно, что ВЛГ в некоторых случаях может протекать под маской аденокарциномы или лимфомы прямой кишки [14—16], однако эти заболевания наиболее часто встречаются в старших возрастных группах, для них характерно медленное начало, преобладание общей симптоматики (слабость, недомогание, существенная потеря массы тела); кишечные симптомы (запор, «овечий» кал, примесь крови), как правило, присоединяются на более поздних стадиях. Нами установлено, что симптомами, которые превалируют более чем у 70% пациентов, являются боль в прямой кишке, тенезмы, боль при дефекации, чувство переполнения кишечника, слизь в кале. Более чем в 50% случаев пациенты жалуются на наличие крови и гноя в кале, более чем в 30% случаев — на запор, метеоризм, слабость и недомогание, боль в паховых областях. В зарубежных исследованиях ранее показано, что сочетание 2 клинических признаков и более (тенезмы, запор, примеси в кале) у МСМ при постановке диагноза повышает вероятность выявления ВЛГ [33]. По нашим данным, паховая лимфаденопатия отмечена при инфекции C. trachomatis-LGV у 55 (33,5%) из 155 пациентов, что по частоте встречаемости выше, чем среди пациентов, описанных в зарубежных источниках, которые указывают на то, что это нехарактерный, прежде всего для ВЛГ, признак [34]. Это можно объяснить тем, что данный симптом, как правило, свойствен для пациентов с сочетанными или изолированными поражениями прямой кишки, анального канала и перианальных кожных покровов.

В ходе исследования установлено, что проявлением ВЛГ в 96,1% (147/153) случаев является эрозивно-язвенный проктит, который характеризуется различными эндоскопическими признаками, что отражено в результатах других исследований [35]. При этом сравнительно легкие формы заболевания (поверхностные проктиты, катаральный и катарально-фибринозный) встречались у небольшого числа инфицированных.

В настоящее время в РФ отсутствуют клинические рекомендации по ведению пациентов с ВЛГ, в связи с этим наблюдаются сложности с постановкой диагноза.

Заключение

В нашем исследовании впервые показано, что ВЛГ — широко распространенная инфекция среди пациентов-МСМ, обращающихся за колопроктологической помощью. Наличие таких субъективных симптомов, как тенезмы, боль в прямой кишке, присутствие слизи в кале, свойственных ВЛГ, может являться прямым показанием для проведения лабораторного ПЦР-исследования. Зарегистрированный первый в РФ набор реагентов для рутинного тестирования на C. trachomatis-LGV/C. trachomatis-URO на основе ПЦР в реальном времени позволяет выявлять и дифференцировать урогенитальные и ВЛГ-биовары C. trachomatis, что открывает возможности для полноценной лабораторной диагностики ВЛГ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.С. Титов, А.Е. Гущин, О.В. Жукова

Сбор и обработка материала: И.С. Титов

Статистическая обработка: И.С. Титов

Написание текста: И.С. Титов, А.Е. Гущин

Редактирование: Н.В. Фриго, О.В. Доля

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: I.S. Titov, A.E. Guschin, O.V. Zhukova

Collecting and interpreting the data: I.S. Titov

Statistical analysis: I.S. Titov

Drafting the manuscript: I.S. Titov, A.E. Guschin

Revising the manuscript: N.V. Frigo, O.V. Dolya