По оценкам экспертов ВОЗ, в мире ежегодно регистрируют около 340 млн больных инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), что создает серьезные проблемы для общественного здравоохранения и наносит существенный экономический ущерб. К настоящему времени результаты многочисленных исследований доказали этиологическое значение Mycoplasma genitalium в развитии урогенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний у мужчин и женщин. В США и в странах Евросоюза M. genitalium считают новым возбудителем ИППП [1].

Более чем в 30 научных зарубежных исследованиях указано на связь M. genitalium с негонококковым уретритом у мужчин (НГУ) [2]. Средняя распространенность инфекции M.genitalium среди мужчин с нехламидийным/негонококковым уретритом составляет 25% (диапазон 10—35%) [3—7]. Дополнительные данные, подтверждающие этиологическую роль M. genitalium в развитии НГУ у мужчин, получены в экспериментальных исследованиях на приматах [8]. Установлена связь между бактериальной нагрузкой M. genitalium, измеренной с помощью количественной ПЦР, и выраженностью симптомов НГУ у мужчин [9, 10]. Проведены исследования, в ходе которых продемонстрирована корреляция между элиминацией M. genitalium с клиническим излечением уретрита у мужчин [9].

Также в многочисленных доказательных исследованиях установлено клиническое значение M. genitalium в развитии уретрита, цервицита, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин. В последнем опубликованном метаанализе (2015) продемонстрирована корреляция наличия M. genitalium с цервицитом и ВЗОМТ у женщин [11]. Существует недостаточно данных о связи M. genitalium с преждевременными родами и самопроизвольным абортом, а распространенность M. genitalium у беременных (по данным многочисленных зарубежных исследований) достаточно низкая, в связи с чем вопрос о влиянии M. genitalium на течение и исход беременности остается открытым. В то же время с помощью серологических исследований установлена связь M. genitalium с повышенным риском трубного бесплодия [12].

Одной из современных ключевых проблем лечения инфекции M. genitalium является стремительное развитие резистентности M. genitalium к антибактериальным препаратам различных фармакологических групп. Доля мутантных штаммов во Франции составляет 13,2% с ежегодным приростом на 10—15,4% [13]; в Австралии — 31% [14]; устойчивость к макролидам и фторхинолонам в Канаде достигает 58 и 20% соответственно [15]. В своей работе 2003 г. L. Falk [20] указывает, что у 71% женщин и 63% мужчин с M. genitalium вновь выявляли после лечения доксициклином. В европейских рекомендациях по ведению больных инфекцией M. genitalium (2016) указано, что эффективность доксициклина в настоящее время не превышает 30% [12].

Отмечено появление мультирезистентных штаммов M. genitalium [16]. Доля таких штаммов в Австралии составляет 9,8% [17], в Японии — до 30,8% [18]. В отечественной литературе имеются единичные публикации, посвященные изучению частоты выявления резистентных штаммов M. genitalium. А.E. Гущин и соавт. [19] изучили распространенность и характер мутаций M. genitalium к макролидам и фторхинолонам в четырех городах России и в Эстонии за период 2013—2016 гг. Мутации резистентности к макролидам обнаружены в 4,6% образцов из России (0,7—6,8% в разных городах) и в 10% образцов из Эстонии. Частота мутаций, связанных с резистентностью к фторхинолонам, составляла 6,2% в России (2,5—7,6% в разных городах) и 5% — в Эстонии. Примерно 1% образцов в обеих странах содержали мутации как к макролидам, так и к фторхинолонам.

В значительной степени рост и распространение устойчивых к антибактериальным препаратам штаммов M. genitalium, частота рецидивов инфекции зависят от выбора антибактериальных препаратов и схем лечения.

Цель настоящего исследования — изучить мнение практикующих врачей Московского региона по тактике ведения больных инфекцией M. genitalium, включая спектр, разовые и курсовые дозы назначаемых этиотропных препаратов, в сопоставлении с международными и отечественными клиническими рекомендациями.

Для исследования разработана анкета врача, содержащая перечень различных вопросов по ведению пациентов с инфекцией M. genitalium. Анкета включала следующие вопросы: о стаже работы врача по специальности; о категориях пациентов, которым назначали лабораторное тестирование на M. genitalium (другие урогенитальные инфекции); о назначении этиотропной терапии при выявлении M. genitalium; об обследовании полового партнера при выявлении M. genitalium, о случаях, когда целесообразно обследование/лечение полового партнера пациента с выявленной M. genitalium; о наличии в практике врача неудач лечения M. genitalium-инфекции; о том, какие лекарственные средства при выявлении M. genitalium-инфекции являются препаратами первой, второй и третьей линии. В исследовании приняли участие 69 врачей амбулаторного приема 18 филиалов МНПЦДК ДЗМ, занимающихся проблемами ИППП.

Исследование проводили в период 2016—2017 гг. Были проанализированы анкеты 69 врачей, стаж которых варьировал от 2 до 37 лет: у 15 (22%) стаж составлял менее 10 лет; у 26 (38%) — от 10 до 20 лет; у 17 (24%) — от 20 до 30 лет; у 11 (16%) — более 30 лет. В анкетировании приняли участие 67 врачей-дерматовенерологов и 2 врача-уролога. Результаты анализа анкетирования показали, что 1/3 специалистов назначали лабораторное тестирование на M. genitalium пациентам, которые обратились для обследования на наличие урогенитальных инфекций, независимо от наличия субъективных и/или объективных и симптомов урогенитального заболевания; еще 1/3 — только пациентам с клиническими проявлениями инфекционно-воспалительных урогенитальных заболеваний или половым партнерам лиц, с установленной M. genitalium, оставшаяся 1/3 — всем категориям пациентов. При выявлении M. genitalium 67 (97%) специалистов считали необходимым назначать этиотропную терапию во всех случаях, независимо от наличия или отсутствия симптомов заболевания; 2 (3%) — только при наличии клинических симптомов урогенитального заболевания.

Положительно можно оценить тот факт, что большинство специалистов, а именно 48 (70%), назначают лечение половому партнеру только при его личном обращении. В то же время 17 (25%) считают возможным назначить лечение заочно, если половой партнер не может явиться на прием, 5% врачей лечение половому партнеру не назначают. Выявленные недочеты требуют устранения, поскольку M. genitalium имеет важное клиническое значение в развитии репродуктивно значимых урогенитальных заболеваний. Согласно ответам анкетируемых врачей, наиболее частой причиной невозможности привлечения полового партнера к обследованию является отказ или невозможность лица с инфекцией M. genitalium информировать партнера о необходимости обследования/лечения (из-за страха, ложного чувства стыда, отсутствия сведений о половом партнере и т. д.).

Неудачи лечения M. genitalium в своей практике отметили 33 (48%) врача, но уклонились от ответа на вопрос, какой препарат был неэффективным.

На вопрос о наличии нежелательных реакций лечения M. genitalium отрицательно ответили 32 (46%) и лишь 4 (6%) врача не обратили на это внимания.

При выборе терапии 43 (62,5%) специалиста отметили, что руководствуются клиническими рекомендациями РОДВ; 21 (30%) используют в своей практике европейские рекомендации, а 31 (45%) опирается на личный опыт. В меньшей степени специалистов интересует опыт коллег, стоимость и доступность препаратов. Единицы опрошенных указали в качестве источника информации Интернет. Согласно анкетированию, перечень препаратов, назначаемых для элиминации M. genitalium, представлен следующим образом: азитромицин, доксициклин, джозамицин, кларитромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, рокситромицин.

В качестве препарата первой линии для лечения больных инфекцией M. genitalium 36 (52%) врачей назначают доксициклин по 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней; 26 (38%) — джозамицин по 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней. Остальные клиницисты (10%) назначают 7- или 14-дневный курс доксициклина или джозамицина.

Препаратом второй линии у 32 (46%) врачей является джозамицин по 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней; 23 (33%) указывали доксициклин по 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Единицы специалистов рекомендуют своим пациентам доксициклин в течение 7 дней, джозамицин 7- или 15-дневными курсом; азитромицин по 1,0 г однократно либо в течение 9—12 дней, левофлоксацин по 500 мг 1 раз в день в течение 10 дней.

В качестве препаратов резерва при лечении инфекции M. genitalium 16 (23%) анкетируемых применяют левофлоксацин по 500 мг 1 раз в день в течение 10 дней; 7 (10%) — левофлоксацин по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней; 14 (20%) — офлоксацин по 400 мг 1 раз в день в течение 10 дней; 12 из 69 (17,5%) — азитромицин 1,0 г однократно; 6 (9%) — моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в день в течение 10 дней. В единичных случаях указывали офлоксацин укороченным или удлиненным курсом, а также кларитромицин (без указания схемы назначения) и доксициклин по 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Наиболее часто моксифлоксацин использовали врачи со стажем более 20 лет. Среди молодых специалистов данный препарат указал лишь 1 врач.

Перечень препаратов первой линии, назначаемых врачами-дерматовенерологами при выявлении инфекции M. genitalium, представлен на рисунке.

Полученные результаты анкетирования врачей Московского региона по проблемам ведения больных инфекцией M. genitalium противоречивы и неоднозначны. Обращает на себя внимание явное несоответствие назначаемых схем лечения современным европейским рекомендациям по ведению больных с M. genitalium [12].

Как свидетельствуют данные табл. 1, терапией

По результатам анкетирования в качестве препарата первой линии лечения инфекции M. genitalium в 52% случаев выступает доксициклин; в 38% — джозамицин (10% врачей ответили, что назначают или доксициклин, или джозамицин, используя нестандартные схемы, опираясь на личный опыт). В отличие от европейских рекомендаций, практические врачи азитромицин не относят к препаратам первой линии.

В случаях неэффективности курсового лечения азитромицином в качестве терапии второй линии европейские рекомендации предлагают моксифлоксацин, о назначении которого указали только 6 (9%) врачей из 69, но не как препарат второй линии, а в качестве резерва. При этом наиболее осведомленными о данном препарате оказались врачи со стажем более 20 лет, что показывает недостаточную ориентированность молодых специалистов в современных международных подходах к лечению инфекции M. genitalium. К третьей линии терапии (препараты резерва) анкетируемые врачи отнесли левофлоксацин (33%) и офлоксацин (20%), в то время как данные доказательных международных исследований показали низкую эффективность фторхинолонов в лечении инфекции M. genitalium по сравнению с азитромицином (L. Manhart и соавт., 2014) — препараты этой группы отсутствуют в европейских рекомендациях. В вопросе о разовых дозах левофлоксацина также не было единства среди специалистов (500 мг 1 раз в день в течение 10 дней — 23% врачей; 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней — 10% врачей).

В случае полирезистентности штаммов M. genitalium европейские рекомендации предлагают прибегнуть к препарату резерва — пристинамицину, но данный препарат до настоящего времени не зарегистрирован в нашей стране.

Лишь при неэффективности всех вышеперечисленных схем лечения европейские рекомендации в качестве препарата третьей линии допускают назначение доксициклина (при этом указано на необходимость информирования пациента о низкой эффективности доксициклина — не более 30%).

В проведенном исследовании установлено, что для лечения M. genitalium-инфекции доксициклин назначается подавляющим числом практикующих врачей (52% — в качестве препарата первой линии; 33% — второй линии терапии), в то время как его эффективность в настоящее время не превышает 30% (L. Falk и соавт., 2003; J. Jensen и соавт., 2016).

Также установлено несоответствие разовых и курсовых доз различных препаратов для лечения M. genitalium-инфекции в сопоставлении с международными требованиями: например, 17,5% врачей, ответивших на вопросы анкеты по проблемам M. genitalium-инфекции, продолжают практику однократного назначения 1,0 г азитромицина, однако, по результатам многочисленных доказательных исследований, эффективность такой схемы лечения в настоящее время не превышает 40%. Эта схема отсутствует в действующих европейских рекомендациях, так как считают, что широкое применение азитромицина в однократной дозе 1,0 г инициировало развитие резистентности к 15-членным макролидам [2, 12, 22].

Кроме этого, длительность приема доксициклина анкетируемыми врачами ограничивается 7 или 10 днями вместо 14 дней, как указано в европейских рекомендациях.

Возможно, указанные несоответствия тактики лечения больных M. genitalium-инфекцией современным международным подходам обусловлены использованием практическими врачами рекомендаций РОДВ по ИППП [21], которые сами имеют существенные отличия от международных данных, полученных в научных исследованиях, проведенных на базе доказательной медицины (на которых базируются европейские регламентирующие документы). Так, в рекомендациях РОДВ (2015) доксициклин относится к препаратам выбора, а офлоксацин — к препаратам резерва для лечения неосложненной формы M. genitalium-инфекции. Кроме этого, рекомендации РОДВ не соответствуют европейским по длительности антибиотикотерапии M. genitalium-инфекции; в них выделены так называемые осложненные формы M. genitalium-инфекции, что также отсутствует в европейских рекомендациях (в международных базах данных не обнаружены клинические исследования по целесообразности и эффективности длительных курсов лечения M. genitalium-инфекции) (табл. 2).

Как видно из данных табл. 2, в клинических рекомендациях РОДВ в качестве препаратов выбора обозначены доксициклин и джозамицин, что совпадает с данными большинства (90%) проанализированных анкет врачей. Вызывает недоумение настойчивое продвижение доксициклина в качестве препаратов первого выбора для элиминации M. genitalium, учитывая вышеприведенные доказательства его чрезвычайно низкой эффективности. Практические врачи, руководствующиеся в своей повседневной работе рекомендациями РОДВ, вынужденно совершают ошибки в назначении этиотропной терапии, что обосновывает необходимость разработки новых клинических рекомендаций по ведению больных M. genitalium-инфекцией, базирующихся на результатах качественных доказательных научных исследований.

1. Установлены различия в алгоритме ведения больных M. genitalium-инфекцией среди врачей Московского региона, что обусловливает необходимость разработки регионального протокола диагностики и лечения данного заболевания.

2. При выборе препаратов для элиминации M. genitalium 62,5% анкетируемых руководствуются клиническими рекомендациями РОДВ, которые по ряду позиций (выбор препаратов, длительность лечения), не согласуются с международными подходами к ведению больных M. genitalium-инфекцией.

3. Необходимо разработать новые клинические рекомендации по ведению больных M. genitalium-инфекцией, базирующиеся на результатах качественных международных и отечественных научных исследований.

Для решения указанных задач на региональном уровне в МНПЦДК ДЗМ совместно с ЦНИИ эпидемиологии Росздравнадзора с 2015 г. проводятся научные исследования по изучению распространенности и типа мутаций M. genitalium в Московском регионе. К настоящему времени проведены генетические исследования на выборке более 400 штаммов M. genitalium, анализируются клинические особенности течения заболевания, вызванного мутантными штаммами M. genitalium. После завершения научного исследования будут разработаны московские методические рекомендации по ведению больных M. genitalium-инфекцией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: irina.vm@inbox.ru ²e-mail: crie@pcr.ru