Оптимизация контроля течения атопического дерматита с использованием коэффициента концентрации иммунорегуляторных белков

Атопический дерматит (АтД) является мультифакторным заболеванием — наследуемая полигенная предрасположенность реализуется под действием провоцирующих факторов окружающей среды. Заболевание встречается повсеместно — в странах Европы, Азии и Северной Америки поражены от 3 до 20% детей [1]. Распространенность АтД среди взрослого населения составляет 1—3% и продолжает медленно, но неуклонно расти. В большинстве случаев АтД протекает в легкой и средне-тяжелой формах, тяжелое течение отмечается у 10—15% взрослых больных, однако с возрастом увеличивается число тяжелых случаев, сопровождающихся недостаточной эффективностью лечения [2]. Вследствие комплексного и мультифакторного патогенеза, АтД не имеет специфических лабораторных маркеров диагностики. Как правило, диагноз заболевания основан на клинических симптомах, а оценка степени тяжести (в том числе по общепринятому коэффициенту SCORAD) во многом зависит от субъективных ощущений пациента. Определение количества IgE также не всегда эффективно, поскольку 20—30% больных относятся к IgE-независимой форме патологии, со сходными клиническими проявлениями, но без избытка IgE в циркуляции [3]. Известно, что при АтД возрастает содержание провоспалительных цитокинов (TNFα, IL-1β, IL-8, IL-6) в крови больных [4], однако концентрация данных белков зависит от множества факторов и может колебаться в течение суток, что делает их малопригодными для объективной оценки степени тяжести и прогноза течения АтД. Мониторинг количества эозинофилов также не применяется в клинической практике [5]. Ранее нами установлено, что при АтД в крови изменяются концентрации таких полифункциональных белков, как α2-макроглобулин, лактоферрин и α1-антитрипсин. Данные изменения различаются по выраженности и направленности с концентрацией белков при другой кожной патологии (псориаз) [6]. Иммунорегуляторные белки в значительно меньшей степени подвержены циркадным изменениям и индивидуальной вариабельности, в сравнении с цитокиновым профилем больных. Кроме того, оценка их концентраций дает объективные количественные значения, не зависящие от субъективной реакции пациента на клинические проявления.

Цель исследования — составление и подсчет коэффициента сывороточных концентраций α2-макроглобулина, лактоферрина и α1-антитрипсина при разных формах и степенях тяжести АтД, определение его значимости в прогнозе дальнейшего течения заболевания и оценке эффективности лечения.

Исследование проводилось на клинических базах кафедры дерматовенерологии НГИУВ — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России: дерматовенерологического отделения МЛПУ ГКБ № 1 (Новокузнецк) и ГБУЗ «Новокузнецкий кожно-венерологический диспансер» (Новокузнецк). Исследование коллекций сывороток крови проводила научно-исследовательская лаборатория иммунологии НГИУВ филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Были обследованы 56 пациентов в возрасте от 18 до 40 лет с верифицированным диагнозом АтД в стадии обострения. Из них 35 человек с IgE-ассоциированной формой и 21 — с IgE-независимой формой АтД. Верификация диагноза осуществлялась согласно диагностическим критериям J. Hanifin и J. Rajka [7], оценку степени тяжести дерматоза проводили по международной системе SCORAD. Критериями включения в группы были: отсутствие специфического лечения в течение последних 6 мес, отсутствие сопутствующих заболеваний (аутоиммунные и другие хронические в стадии обострения), информированное согласие об участии в исследовании. Кроме того, была исследована сыворотка крови 35 практически здоровых доноров сопоставимого возраста, отобранных по результатам диспансеризации, в качестве контрольной группы.

Для оценки эффекта введения методов иммунокорригирующей терапии в традиционную схему лечения пациенты с IgE-ассоциированной формой заболевания (среднее и тяжелое течение) были объединены в группу сравнения (25 человек, IgE — 486,9±42,1 МЕ/мл, SCORAD — 48,4±4,0 балла), получавшую только традиционное лечение, включая топические глюкокортикостероидные препараты и базовую терапию (антигистаминные, седативные препараты, индифферентные и смягчающие мази). Дополнительно была обследована группа сопоставимого возраста (15 человек, IgE — 520,3±160,5 МЕ/мл, SCORAD — 42,0±5,51 балла), получавшая, помимо традиционной терапии, иммуносупрессивный препарат тимодепрессин (3 курса гамма-D-глутамил-D-триптофана натрия — 2 курса по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 10 дней с 2-дневным перерывом; 3-й курс интраназально в течение 10 дней по 1—2 дозы в каждый носовой ход).

Содержание белков в венозной крови оценивали у контрольной группы однократно, у больных АтД 2 раза — до начала лечения и на 30-й день после. Концентрацию α2-макроглобулина (α2-МГ) и α1-антитрипсина (α1-АТ) в сыворотке крови оценивали количественным ракетным иммуноэлектрофорезом с применением исследовательских тест-систем, разработанных на базе НИЛ Иммунологии НГИУВ – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Сывороточное содержание лактоферрина (ЛФ) определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с применением коммерческих тест-систем (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск, Россия).

Коэффициент высчитывали по формуле:

К = α2-МГ (г/л) × α1-АТ (г/л) × ЛФ (мг/л).

Статистический анализ полученных результатов проводили при помощи сертифицированной коммерческой программы InStat II («GraphPad», США). Использована проверка правильности распределения по Колмогорову—Смирнову для выбора параметрических либо непараметрических тестов при парном межгрупповом сравнении показателей. В работе приведены следующие данные: M±m, n (количество больных в группе), р (достоверность различий).

Согласно полученным данным (табл. 1),

Проведен анализ значений коэффициента в группах здоровых и больных, с разделением данных на «К≤6 — норма» и «К>6 — патология» (при этом К=6 — это округленный до целых значений максимальный 95%ДИ для здоровых доноров контрольной группы). Установлено, что специфичность теста составила 81%, а чувствительность для легкой степени АтД — 86%, для средней — 92% и для тяжелого АтД — 95% соответственно.

При введении дополнительного дифференцированного разделения на среднюю и тяжелую степени (К>15) установлено, что чувствительность и специфичность коэффициента были 71 и 76% соответственно.

Далее мы проанализировали полученные результаты, распределив больных в зависимости от формы заболевания (IgE-ассоциированная и IgE-независимая) и вне зависимости от степени тяжести. Нами не было выявлено статистически достоверных различий между группами в стадии обострения. В целом при диагностике IgE-ассоциированного дерматита чувствительность теста (при норме не более 6) составила 91%, а при IgE-независимом дерматите — 92% (специфичность 81—90%).

При распределении больных в зависимости и от формы, и от степени тяжести АтД (табл. 2)

Далее мы проанализировали, как традиционное лечение влияет на разработанный коэффициент в зависимости от степени тяжести заболевания (см. табл. 1). Установлено, что, несмотря на некоторую тенденцию к снижению коэффициента в смешанных группах, достоверной нормализации показателей не происходит. Тем не менее при распределении больных в зависимости от форм заболевания выявлено, что коэффициент достоверно уменьшался при IgE-ассоциированной форме заболевания после лечения.

Проведя углубленный анализ индивидуальных значений, мы установили, что снижение коэффициента на 30% и более после лечения по сравнению с исходным показателем сопровождалось выраженным клиническим эффектом и более длительной ремиссией.

Для того, чтобы оценить, влияет ли введение иммунокорригирующих препаратов в схему лечения на ее эффективность, мы сравнили группу больных с IgE-зависимой формой АтД (средняя и тяжелая формы), получавших традиционный набор лекарственных препаратов, а также группу больных, дополнительно получавших препарат с иммуносупрессивной активностью (гамма-D-глутамил-D-триптофана натрия), до и после лечения. При анализе данных (см. табл. 1) установлено, что добавление иммуносупрессивного препарата в схему лечения дополнительно снижало коэффициент по сравнению с применением только традиционных препаратов (в среднем на 25%, без статистически достоверных различий). Преимущественно подобный эффект достигался за счет более выраженного влияния комбинированного лечения на концентрацию лактоферрина (компонент коэффициента). Уровень Л.Ф. в группе с традиционным и дополненным иммуносупрессором лечением до применения препаратов был 3,3±0,3 и 3,0±0,7 мг/л соответственно (при норме 1,4±0,1 мг/л; p=0,0001 в обоих случаях). После лечения содержание ЛФ в группе с традиционным лечением снизилось только до 2,4±0,2 мг/л (p₁[от контроля]=0,0001, p₂ [от показателей до лечения]=0,0356), а при дополнительном применении иммуносупрессивной терапии — до 1,6±0,1 мг/л (p₁ [от контроля]=0,0137, p₂ [от показателей до лечения]=0,0652, p₁ [от традиционной терапии]=0,0112).

На фоне лечения гамма-D-глутамил-D-триптофаном натрия на 3—4-й день лечения бледнела эритема, уменьшалось шелушение, снижалась активность субъективных ощущений. На 7—12-й день было отмечено кратковременное клиническое ухудшение, больные отмечали усиление интенсивности зуда, окраска воспалительных элементов становилась более яркой. При продолжении лечения (на 12—15-й день) отмечалось значительное клиническое улучшение. К 30-му дню наблюдения клиническое выздоровление в группе, принимавшей иммунокорригирующий препарат, отмечено у 50% больных, у 30% — значительное улучшение, у 20% — улучшение, ухудшений и побочных эффектов не наблюдалось. В группе сравнения (только традиционные препараты) к 30-му дню клиническое выздоровление отмечалось у 12,5% больных, значительное улучшение — у 25%, улучшение — у 63,2% и отсутствие эффекта — у 8,3% больных АтД.

Среднестатистический показатель коэффициента SCORAD после комбинированной терапии снизился на 66% (c 42,0±5,5 до 14,29±4,3; p=0,0005), а после традиционной — на 43% (c 48,4±4,0 до 27,6±3,8; p=0,0004).

Были прослежены отдаленные результаты в течение 6 мес у 15 больных АтД, получивших комбинированную терапию и у 25 с традиционным лечением. При комбинированном лечении первые рецидивы отмечались спустя 5 мес у 40% больных, в абортивной форме, быстро купировались антигистаминными препаратами и кратковременным использованием топических глюкокортикостероидов. После традиционной терапии рецидивы были зафиксированы на 2—3-м месяце у 20,8% больных, в течение первого полугода — у 58,3%, у 2 пациентов интенсивность обострения потребовала госпитализации.

Известно, что белки-иммуномодуляторы играют значительную роль в физиологических и паталогических процессах. В частности, лактоферрин, являющийся чувствительным маркером воспаления, модулирует синтез цитокинов, обладает выраженной антибактериальной, противовирусной, антипаразитарной, фунгицидной и антипролиферативной активностью. Данный белок обеспечивает взаимодействие между компонентами врожденного и адаптивного иммунитета, регулирует реакции на окислительный стресс и воспалительный ответ [8, 9]. Полифункциональные ингибиторы протеиназ также обладают иммуномодуляторной активностью — α1-антитрипсин является важнейшим компонентом мукозального иммунитета [10], α2-макроглобулин оказывает иммуномодулирующее воздействие на синтез цитокинов, гормонов и липидов, транспортирует их к клеткам-мишеням, защищая от разрушения свободными протеиназами [11, 12]. Ранее нами было установлено [6], что при АтД происходит накопление данных трех белков, что не является благоприятным фактором: подавляющее большинство молекул лактоферрина в крови при АтД не является продуктом эпителиальных клеток, а высвобождается из гранул активированных нейтрофилов и способствует поддержанию воспалительных процессов, значительная часть α2-макроглобулина окислена и неспособна адекватно взаимодействовать с цитокинами и рецепторами, α1-антитрипсин накапливается в циркуляции только в комплексе с протеиназами, активно высвобождающимися при воспалении. Другие авторы [13, 14] подтверждают участие данных белков в патогенезе АтД. Для того, чтобы взаимно усилить прогностическую значимость содержания данных иммунорегуляторных белков в крови, они были объединены в коэффициент.

Полученные результаты подтвердили перспективность использования коэффициента для объективной оценки степени тяжести, количественной оценки эффективности лечения и прогноза дальнейшего течения заболевания. В частности, прогрессирующее увеличение коэффициента с утяжелением процесса позволяет объективно подтвердить результаты подсчетов общепринятых в клинической практике коэффициентов, основанных, в числе прочего, на субъективной самооценке состояния пациента.

Обращает на себя внимание более выраженное увеличение коэффициента при тяжелой форме IgE-независимой патологии. Это подтверждает наличие альтернативных механизмов патогенеза, включающих значительное нарушение баланса протеиназы/ингибиторы протеиназ [15]. Примечательно, что при данной форме АтД традиционное лечение практически не оказывает положительного влияния на подобные системные показатели крови. Это обосновывает необходимость поиска новых подходов в лечении, включая активное применение антиоксидантной и иммунокорригирующей терапии для нормализации обменных процессов и продления периода ремиссии.

Очевидно, что хроническое рецидивирующее течение такого системного заболевания как АтД поддерживается за счет отсутствия нормализации содержания изученных иммуномодуляторных белков в ответ на проводимую терапию. Использование только традиционного набора препаратов у ряда пациентов с минимальным улучшением коэффициента после курса лечения способствует купированию накожной симптоматики без нормализации обменных процессов, что свидетельствует о высоком риске рецидивирования. Более выраженное снижение значений коэффициента при дополнительном применении препарата, содержащего гамма-D-глутамил-D-триптофан натрия, подтверждает перспективность введения иммунокорректоров в схему лечения больных кожными заболеваниями [16] в том числе классической IgE-ассоциированной формой АтД, для продления периода ремиссии.

Разработанный диагностический коэффициент имеет хорошие перспективы использования в практической медицине, поскольку обладает достаточной чувствительностью, специфичностью и позволяет проводить оценку степени тяжести заболевания, основываясь не только на субъективной оценке клинических проявлений, но и на объективных данных клинико-лабораторных показателей. Помимо этого разработанный коэффициент может использоваться в оценке влияния лечения на обменные процессы в организме, а также в прогнозе длительности рецидива после различных видов лечения – значительное уменьшение его значений после курса терапии сопровождается более длительным периодом без обострений АтД.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: macroglobulin@yandex.ru²e-mail: kng40@mail.ru