Розацеа — часто встречающееся хроническое рецидивирующее заболевание полиэтиологичной природы, по данным разных авторов [1, 2], достигает 10% в популяции. Основной пик розацеа приходится на возрастной промежуток 40—60 лет. При этом патогенез остается недостаточно изученным. Ввиду этого терапия данного дерматоза не имеет обоснованных стандартов и чаще носит симптоматический характер.

Неэстетичный вид кожи и локализация процесса в области лица, эмоциональная лабильность пациентов резко снижают их качество жизни. Розацеа влияет на социальную адаптацию больных, в том числе на способность заводить новые знакомства, заниматься спортом и т. д. По данным А.В. Давыдова и А.Л. Бакулева [3], 78,6% пациентов отмечают влияние заболевания на социальную активность, в 57% случаев качество жизни снижают субъективные ощущения (покраснение, чувство жара и т. д.), а 21% опрошенных беспокоят вопросы, связанные с лечением. Поскольку терапия дерматоза занимает длительный промежуток времени и визуальный эффект от лечения отмечается не сразу, пути совершенствования терапии являются актуальной задачей дерматологии.

В последние 20 лет применение системного изотретиноина при акне стало рутинной практикой в ежедневной работе дерматолога. Методики применения этого препарата при розацеа, несмотря на результаты многочисленных отечественных и зарубежных исследований, до сих пор находятся в стадии разработки.

Предполагается, что ретиноиды могут улучшать течение розацеа за счет регуляции экспрессии Toll-подобных рецепторов типа 2 [4]. Эти препараты не только уменьшают размеры сальных желез и соответственно сокращают секрецию кожного сала, но и оказывают противовоспалительное, иммуномодулирующее и антинеопластическое действие [5]. Несмотря на то что применение изотретиноина при розацеа не входит в рекомендации FDA, многие авторы [6, 7] отмечают эффективность как высоких доз изотретиноина (0,5—1,0 мг/кг в сутки) при тяжелых формах розацеа, так и низких доз (0,1–0,2 мг/кг в сутки) при лечении папуло-пустулезной розацеа, что сопровождается, как правило, меньшей выраженностью побочных эффектов.

Некоторые авторы (M. Schaller, H. Schöfer и др.) [8] считают, что несмотря на многообещающую эффективность ретиноидов, их применение при розацеа стоит ограничить особыми случаями — при неэффективности других видов терапии. Описывается эффективность применения системного изотретиноина при фиматозных формах розацеа [6].

L. Mantovani и соавт. [9] сообщали о 5 случаях успешного сочетания системного изотретиноина и кортикостероидов у 5 пациентов с Rosacea fulminans.

По данным австралийского дерматолога M. Rademaker [10], наблюдавшего 52 пациента с папуло-пустулезной розацеа легкой и средней степени тяжести, очень низкие дозы изотретиноина (10—20 мг от 2 до 5 раз в неделю) показали значительную эффективность. Также E. Sbidian и cоавт. [11] в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании показали высокую эффективность низких доз изотретиноина (0,25 мг/кг/сут) при часто рецидивирующей и плохо поддающейся терапии папуло-пустулезной розацеа. По мнению авторов, дальнейшие исследования должны вы-явить минимальную эффективную дозу изотретиноина для поддержания стойкой ремиссии при розацеа.

В своем ежегодном обзоре E. Van Zuuren и соавт. [12] показали несколько более высокую эффективность низких доз изотретиноина в сравнении с приемом доксициклина в дозе 50—100 мг в сутки. Оптимальная доза изотретиноина составила 0,3 мг/кг/сут с минимальной длительностью терапии 3 мес [5].

N. Cantarutti и соавт. [13] описывают успешное применение системного изотретиноина у 5 детей с розовыми угрями, устойчивыми к другим средствам терапии. Терапию изотретиноином проводили в течение 5 мес, после которой отмечено полное разрешение высыпаний.

S. Nickle и cоавт. [14] в своем обзоре, посвященном назначению изотретиноина «не по показаниям» при различных кожных заболеваниях, отмечают, что этот препарат является одним из немногих средств, эффективных при различных формах розацеа. Хотя препарат считается более эффективным при папуло-пустулезной форме, он также показал позитивный эффект и при эритематозно-телеангиэктатической и фиматозной форме заболевания [15, 16]. Возможно, это связано со способностью уменьшать кожный кровоток и сокращать размер и количество сальных желез. Задокументирован успех в лечении как в случаях средней тяжести, так и при тяжелых и редких формах заболевания [17, 18].

Стандартная доза изотретиноина — 0,5—1 мг/кг/сут [19—21]. Однако такая доза, как правило, вызывает выраженные побочные эффекты в виде покраснения и сухости кожи [22, 23]. В двух ранних публикациях было описано, что изотретиноин может эффективно использоваться при розацеа в дозе 10 мг/сут [15, 24].

Длительная «микродозовая модель» (34,2 мг в неделю в течение 3 мес) также показала свою эффективность [25], но оптимальная доза была выработана лишь недавно. M. Uslu и соавт. [26] применяли среднюю дозу 20 мг/сут в течение 10 мес исследования. Первоначальная доза 20 мг/сут назначалась в течение 4 мес, а затем медленно снижалась до дозы 20 мг в неделю. Значительное улучшение в виде уменьшения гиперемии и секреции кожного сала было достигнуто уже в первые месяцы. Это был значительно более быстрый ответ на лечение, чем в исследовании эффективности изотретиноина в дозе 10 мг/сут.

В 2009 г. H. Gollnick и соавт. [23] также опубликовали хорошие результаты лечения изотретиноином, сообщив о 90% сокращении воспалительных элементов при применении дозы 0,3 мг/кг/сут по сравнению с доксициклином в большом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. Изотретиноин в дозе 0,3 мг/кг/сут значимо не уступал доксициклину, при применении которого количество воспалительных высыпаний сократилось на 83%. Также результаты этого исследования показали, что доза 0,3 мг/кг/сут была более эффективна, чем 0,1 мг/кг/сут, но вызывала значительно меньше побочных эффектов, чем доза 0,5 мг/кг/сут. Таким образом, был сделан вывод, что изотретиноин является безопасной и эффективной альтернативой доксициклину при папуло-пустулезной и фиматозной розацеа.

Таким образом, по новым данным зарубежной литературы, наиболее эффективной при розацеа является доза изотретиноина 0,3 мг/кг/сут в течение 6—10 мес, которая может быть снижена после 4 мес лечения.

Отечественные ученые в последние годы активно изучают эффективность различных доз изотретиноина в лечении розацеа. Так, А.В. Самцов и Ю.Г. Горбунов [27] в своей работе показали высокую эффективность малых доз изотретиноина (0,2 мг/кг/сут) при папуло-пустулезной розацеа. Ю.Н. Перламутров и соавт. [28] также показали эффективность низких доз изотретиноина. Однако другие отечественные исследователи [29] показали большую эффективность более высоких доз изотретиноина.

Под нашим наблюдением находились 27 пациентов (16 женщин и 11 мужчин в возрасте от 30 до 64 лет, с длительностью заболевания свыше 2 лет) с эритематозно-папулезной и папуло-пустулезной розацеа (рис. 1). Эффект от предшествующей терапии носил временный характер.

Для системной терапии нами был выбран препарат Акнекутан^​*​, представляющий собой изотретиноин с увеличенной биодоступностью. Благодаря инновационной форме выпуска Акнекутана (технология Lidose) увеличена биодоступность изотретиноина на 20%, что позволяет снизить суточную и курсовую дозировки изотретиноина в Акнекутане на 20% по сравнению с препаратами изотретиноина в обычной форме выпуска, при этом терапевтическая эффективность препарата полностью сохранена, а выраженность потенциальных побочных эффектов снижена.

Пациентам был назначен Акнекутан в дозе 0,3 мг/кг/сут на 1,5—2 мес, что при средней массе тела пациента 65,5 кг составило 24 мг/сут, с последующим снижением дозы до 16 мг/сут еще в течение 2 мес, а далее — до 8 мг/сут на срок 1—3 мес, что соответствовало достижению стойкого клинического эффекта. Средняя курсовая доза препарата Акнекутан составила примерно 44 мг/кг (рис. 2).

В наружную терапию входил 1% крем метронидазола (Розамет) на ночь, увлажняющий крем — утром. Метронидазол оказывает антимикробное, противовоспалительное, антипаразитарное действие [30], что обеспечивает более быстрый клинический эффект в первые 2 мес лечения, а глицерин в его составе оказывает увлажняющее действие и снижает выраженность сухости кожи, которая сопровождает терапию системными ретиноидами.

Через 1 мес от начала терапии прекратились свежие высыпания, отмечалось частичное рассасывание существующих пустулезных и папулезных высыпаний (рис. 3). К концу 2—3-го месяца терапии у всех пациентов отмечалось полное разрешение высыпаний, гиперемия значительно уменьшилась у большей части пациентов (55%) (рис. 4).

В дальнейшем терапия носила поддерживающий характер, обострения не отмечались, гиперемия снижалась постепенно, но полного ее исчезновения не было достигнуто. При ежемесячном скрининге биохимического анализа крови повышения печеночных проб отмечено не было. После окончания приема изотретиноина пациентам рекомендовалось использовать крем Розамет в качестве поддерживающего средства для предотвращения рецидивов заболевания.

Через 6 мес после окончания терапии обострение процесса наблюдалось только у двоих пациентов, но отмечалась значительно меньшая выраженность клинических проявлений по сравнению с предыдущими рецидивами.

Всем пациентам каждый месяц терапии предлагалось оценить эффективность проводимого лечения по 4-балльной системе, где 0 — «эффекта нет», 1 — «незначительный эффект», 2 — «улучшение», 3 — «значительный эффект».

Пациенты положительно оценили проводимую терапию (рис. 5). Через 1 мес от начала лечения большинство пациентов отметили клинический эффект, что позволило продолжить терапию в заданном режиме и достичь положительной динамики ко 2—3-му месяцу лечения.

Полученные результаты демонстрируют высокую эффективность и хорошую переносимость комплексной терапии, включающей системные ретиноиды и крем метронидазола в терапии различных форм розацеа. Местное применение метронидазола позволило добиться более выраженного противовоспалительного эффекта в первые месяцы терапии и способствовало поддержанию ремиссии заболевания после окончания лечения.

Корсунская И.М. — orcid.org/0000−0002−6583−0318

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.