Псориаз — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний кожи, популяционная частота которого составляет от 1,5 до 5% [1]. Болезнь значительно ухудшает качество жизни, снижает работоспособность и социальную активность пациентов, что определяет не только ее медицинскую значимость, но и социальную [2]. Высокая социальная значимость псориаза обусловлена и тем, что заболевание относится к немногочисленной группе хронических дерматозов, приводящих к инвалидизации [3—5]. В последние годы были опубликованы результаты крупных исследований, свидетельствующих о том, что псориаз сокращает ожидаемую продолжительность жизни на 3—4 года, причем самыми частыми причинами смерти и потери трудоспособности при этом заболевании являются инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт [6]. Выявленная в ходе клинических и популяционных исследований связь псориаза и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) имеет многофакторный характер и, вероятно, обусловлена тем, что эти болезни могут иметь общую генетическую предрасположенность, общие факторы риска и общие механизмы патогенеза [7]. Исследователи отмечали определенные отклонения в деятельности сердечно-сосудистой системы (ССС) у пациентов с псориазом — тахикардию и брадикардию, систолический шум на верхушке сердца, смещение границ сердца за счет гипертрофии и дилатации желудочков, приглушенность тонов сердца, а также миокардиодистрофию, неревматический миокардит, пороки митрального клапана, ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь. У больных псориазом нередко отмечаются ухудшение венечного кровообращения и снижение сократительных свойств миокарда, что, возможно, связано с нарушениями липидного обмена и ранним развитием атеросклеротического процесса, прокоагуляционными сдвигами системы гемостаза, повышением концентрации провоспалительных цитокинов [8].

Артериальная гипертензия (АГ) — один из важнейших факторов риска нежелательных сердечно-сосудистых событий: ИМ, инсульт и преждевременная смерть среди больных псориазом встречаются чаще, чем в общей популяции. Результаты ряда исследований [9—11] показали, что псориаз существенно повышает риск развития АГ, а также ожирения и сахарного диабета (СД). Установлена зависимость между изменениями в ССС и тяжестью течения дерматоза, что, вероятно, связано с увеличением кровотока через расширенные кровеносные сосуды кожи [12]. Риск И.М., ассоциированного с наличием псориаза, наиболее высок у молодых пациентов с тяжелым течением дерматоза, уменьшается с возрастом и остается повышенным даже после контроля традиционных сердечно-сосудистых факторов риска, что подтверждает гипотезу, что более выраженная иммунная активность ассоциируется с более высоким риском ИМ и сердечно-сосудистой смерти [1].

Нарушения липидного обмена являются причиной раннего развития атеросклеротического процесса, что приводит к тяжелым патологиям CCC [1]. При изучении состава основных классов липопротеидов у больных псориазом выявлялось повышение уровней апопротеидов в липопротеидах высокой плотности (ЛПВП), очень низкой (ЛПОНП) и низкой плотности (ЛПНП), а изменения холестеринового профиля зависели от длительности заболевания: у больных с меньшим сроком отмечалась более выраженная гиперхолестеринемия за счет холестерина ЛПВП (ХС ЛПВП), чем у больных с большей давностью псориаза [13]. Е.С. Фортинская и соавт. [15] выявили, что при псориазе содержание ХС, экстрагируемое с поверхности очагов поражения и с внешне нормальных участков кожи, достоверно выше, чем у здоровых лиц. По мере прогрессирования болезни в очаге нарастает количество как свободного, так и этерифицированного Х.С. Во внешне здоровом эпидермисе на фоне роста свободной фракции наблюдалось снижение доли этерифицированного ХС [15]. Наибольшее количество первой обнаружено в здоровой коже у больных с тяжелой формой псориаза — с эритродермией [16].

Все факторы риска заболеваний ССС можно разделить на категории в зависимости от доказанности их влияния на возникновение и течение заболевания [17]. К факторам риска I категории, при уменьшении выраженности которых доказано достоверно положительное профилактическое влияние на течение ССЗ, относят АГ, табакокурение, повышенный уровень ХС ЛПНП в крови, тромбогенные факторы. К факторам риска II категории, при уменьшении выраженности которых доказана вероятность положительного влияния на течение ССЗ, относят СД, ожирение, недостаточную физическую активность, низкий уровень ХС ЛПВП в крови. К факторам риска III категории, уменьшение выраженности которых, вероятно, положительно влияет на течение ССЗ, относят повышенный уровень триглицеридов (ТГ) в крови, злоупотребление алкоголем, психосоциальные факторы. К IV категории относят факторы риска, которые не модифицируются: возраст, пол, наследственность [17].

Помимо отрицательного воздействия вышеперечисленных факторов, причиной развития заболеваний ССС является то, что большая часть больных псориазом не получают адекватную медикаментозную терапию в отношении ССЗ. Отчасти это связано с тем, что некоторые β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА), антагонисты кальция, антиаритмические и гиполипидемические средства могут провоцировать обострение и ухудшение течения псориаза [18].

Цель работы — исследование факторов риска заболеваний ССС у больных псориазом, а также оценка риска смертности от ССЗ в ближайшие 10 лет у данной категории пациентов.

Работа проведена на кафедре дерматовенерологии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул). Обследованы 100 пациентов с псориазом. Федеральный закон Российской Федерации (РФ) «О персональных данных» соблюден. Участники исследования информированы о целях работы и дали согласие на обработку персональных данных.

В ходе работы использовались антропометрические методы, такие как измерение роста и массы тела, измерение окружности живота сантиметровой лентой, подсчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле ИМТ=m/h²; метод измерения артериального давления (АД) по Короткову механическим тонометром; пальпаторный метод подсчета пульса; в биохимическом анализе крови оценивали показатели общего ОХС, триглицеридов, аминотрансфераз — аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ).

Для более достоверных результатов оценки риска смертности от ССЗ в исследовании использовалось несколько шкал оценок риска. Для оценки риска смерти в ближайшие 10 лет от ССЗ у больных псориазом и в группе контроля применялась шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) и прогностическая программа PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster). Шкала SCORE позволяет оценить риск смерти от ССЗ в течение ближайших 10 лет у мужчин и женщин в возрасте от 10 до 65 лет. Оценка суммарного риска зависит от пола, возраста, уровня систолического АД (САД), курения и уровня ОХС. Полученный результат выражается в процентах и имеет следующие критерии: риска смерти отсутствует при показателях ниже 2%, низкий риск смерти соответствует показателю от 2 до 4%, вероятный риск смерти — от 4 до 5%, высокий риск смерти — выше 5%. Прогностическая программа PROCAM оценивает 10-летний риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у мужчин и женщин в возрасте от 35 до 65 лет. Оценка суммарного риска зависит от возраста, наличия ИМ в анамнезе, наследственной отягощенности по ССЗ, статуса курения, уровня САД, уровня ОХС, уровня ТГ, уровня ЛПВП, наличия С.Д. Полученный результат выражается в процентах и соответствует низкому, среднему и высокому рискам смерти.

Группу сравнения составили 30 человек, не страдающих псориазом, где 13 (43,33%) женщин и 17 (56,67%) мужчин, средний возраст которых составил 43,83±15,67 года.

В исследовании приняли участие 100 больных псориазом, средний возраст которых составил 43,72±14,38 года. Среди больных было 66 (66%) мужчин (средний возраст 41,34±14,34 года), а также 34 (34%) женщины (средний возраст 47±13,47 года). В среднем стаж болезни составил 15±12,56 года. Частота обострений 1 раз в год отмечалась у 44 (44%) пациентов, 2 раза в год — у 46 (46%), 3 раза в год — у 10 (10%). Провоцирующим фактором заболевания у 50 (50%) больных отмечен эмоциональный фактор, оперативное вмешательство (кесарево сечение) — у 1 (1%) женщины, прием лекарственных препаратов — у 1 (1%), триггерный фактор не выявлен — у 48 (48%). У 26 (26%) пациентов псориаз имел наследственный характер. У 4 (4%) человек в группе больных псориазом имелся СД 2-го типа.

При активном опросе больных на наличие такой вредной привычки, как курение, указали 40 (40%) человек, в то время как в группе сравнения данный фактор риска отметили лишь 7 (23,33%) исследуемых. Отмечено, что в группе больных псориазом соотношение курящих и некурящих исследуемых больше на 16,67%, чем в группе сравнения.

Один из наиболее негативных факторов риска в отношении как псориаза, так и ССЗ — злоупотребление алкоголем среди больных с псориазом регистрировался на 15% чаще, чем в группе сравнения. При опросе выявлено, что среди 100 пациентов с псориазом 55 (55%) человек регулярно употребляют алкоголь, в то время как в группе сравнения — 12 (40%). Причем из 60 больных псориазом 35 (58%) отмечали, что после приема алкоголя увеличивается количество бляшек и появляется интенсивный зуд.

При изучении анамнеза жизни было выявлено, что 58 (58%) больных псориазом страдали АГ со стажем болезни более 5 лет, в то время как в группе сравнения АГ отмечалась всего у 11 (36,67%). В основной группе 56 (56%) человек имели нормальное АД (120—129/80—84 мм рт.ст.), у 20 (20%) отмечалось высокое нормальное АД (130—139/85—89 мм рт.ст.) и 24 (24%) имели АГ 1-й степени (140—159/90—99 мм рт.ст.). Отмечалось, что всего лишь 25 (43,1%) больных псориазом из 58 пациентов, страдающих АГ, постоянно принимают гипотензивные препараты и из них 2 (3,4%) пациента принимают препараты из группы статинов (липримар, аторвастатин). Стоит отметить, что из группы сравнения 8 (72,7%) пациентов постоянно принимают гипотензивные средства и из них 2 (18,2%) принимают статины (аторвастатин).

Таким образом, наличие АГ отмечалось в обеих исследуемых группах. Так, в группе пациентов с псориазом наличие АГ регистрировалось на 21,33% чаще, при этом число больных постоянно принимающих гипотензивные препараты, было меньше на 56,82%, чем в группе сравнения.

У больных с псориазом были выявлены следующие факторы риска ССЗ (табл. 1): избыточная масса тела (ИМТ=25,0—29,9 кг/м²) регистрировалась у 35 (35%) человек, ожирение I степени (ИМТ=30,0—34,9 кг/м²) — у 16 (16%), ожирение II степени (ИМТ=35,0—39,9 кг/м²) — у 10 (10%), ожирение III степени (ИМТ=40 кг/м² и более) — у 5 (5%). Причем абдоминальное ожирение отмечалось у 56 (55%) человек, всего 34 (34%) пациента с псориазом имели нормальную массу тела (ИМТ=18,5—24,9 кг/м²). В группе сравнения избыточная масса тела выявлена у 8 (26,67%) человек, ожирение I степени — у 2 (6,67%), ожирение II степени — у 2 (6,67%), ожирение III степени — у 1 (3,33%). При этом у 17 (56,67%) человек отмечалась нормальная масса тела. Абдоминальное ожирение отмечалось у 12 (40%) человек в группе сравнения. Таким образом, результаты исследования показывают, что у больных псориазом регистрируется ожирение на 8,33% чаще, а абдоминальное ожирение — на 16% чаще, чем в группе сравнения.

По результатам биохимического анализа крови (табл. 2) 52% больных псориазом имели гиперхолестеринемию, 13% пациентов — триглицеридемию. Отмечается, что уровень ОХС в основной группе был на 1,2 ммоль/л (p<0,05) выше (т.е. на 21,5%), чем в группе сравнения. Уровни Т.Г. (p>0,05), ЛПВП (p>0,05), АСТ (p>0,05) и АЛТ (p>0,05) в исследуемых группах отличались незначительно и находились в пределах нормы.

При анализе общего количества факторов риска ССЗ у пациентов, страдающих псориазом, было выявлено, что у большинства из них имелось от двух до четырех факторов риска (АГ, курение, алкоголь, избыточная масса тела, ожирение, абдоминальное ожирение, гиперхолестеринемия, триглицеридемия, СД), в то время как в группе сравнения большинство добровольцев имели до двух факторов (табл. 3).

Оценка риска смерти от ССЗ по шкале SCORE у больных псориазом в возрасте от 10 до 65 лет составила: у 57 (57%) человек риск смерти отсутствовал, у 12 (12%) регистрировали низкий риск смерти, у 14 (14%) — вероятный риск, у 14 (14%) отмечался высокий риск смерти. Оценка риска смерти от ССЗ по шкале SCORE в группе сравнения показала следующие результаты: у 19 (63,33%) человек риск смерти отсутствовал, у 6 (20%) отмечали низкий риск смерти, у 2 (6,67%) — вероятный риск, у 2 (6,67%) — высокий риск смерти.

Оценка риска смерти от ССЗ по прогностической программе PROCAM у больных псориазом в возрасте от 35 до 65 лет показала следующие результаты: у 45 (45%) пациентов отмечался низкий риск смерти, у 20 (20%) — средний и у 5 (5%) — высокий риск смерти. Оценка риска смерти от ССЗ по прогностической программе PROCAM в группе сравнения в возрасте от 35 до 65 лет показала следующие результаты: у 20 (66,67%) человек риск смерти был низкий, у 3 (3,33%) — средний, у 3 (3,33%) — высокий.

Таким образом, результаты оценки рисков по шкале SCORE показали, что вероятный высокий риск смерти от ССЗ у пациентов с псориазом в ближайшие 10 лет больше на 7,33%, чем в группе сравнения. Результаты оценки риска по прогностической программе PROCAM показали, что средний риск смерти от ССЗ у больных, страдающих псориазом, больше на 16,67%, чем в группе сравнения.

В проведенном исследовании было выявлено, что у большинства больных псориазом имелись различные факторы риска ССЗ. Так, АГ отмечалась у 58 (58%) человек, СД — у 4 (4%) обследуемых, курение — у 40 (40%), злоупотребление алкоголем — у 55 (55%), избыточная масса тела регистрировалась — у 35 (35%), ожирение — у 31 (31%), абдоминальное ожирение — у 56 (56%), гиперхолестеринемия — у 52 (52%), триглицеридемия — у 13 (13%) больных псориазом.

При обследовании пациентов и добровольцев в обеих группах было выявлено наличие нескольких факторов риска ССЗ у исследуемых в разных соотношениях. При наличии факторов риска у пациентов, таких как пол, возраст, курение, алкоголь, АГ, СД, избыточная масса тела и ожирение, абдоминальное ожирение, гиперхолестеринемия увеличивается риск развития заболеваний ССС, а при наличии болезней — развития осложнений. Нами отмечено, что пациенты с псориазом чаще имели несколько факторов риска. Так, в группе больных с псориазом у 65 (65%) пациентов имелись три и более факторов риска, что на 35% больше, чем в группе сравнения. По результатам оценки риска смерти по шкале SCORE и прогностической программе PROCAM у пациентов с псориазом риск смерти был выше в 2 раза и 1,5 раза соответственно по сравнению с группой сравнения.

Таким образом, все вышесказанное отражает актуальную на сегодняшний день проблему коморбидности псориаза, при которой существующие у пациента с данным дерматозом ССЗ и многочисленные риски их развития диктуют персонифицированный комплексный подход к терапии больного псориазом с привлечением терапевта или кардиолога для подбора безопасной, адекватной терапии в отношении всех имеющихся заболеваний у конкретного пациента.

Конфликт интересов отсутствует.