Пемфигоид беременных

Пемфигоид беременных — редкое аутоиммунное заболевание с образованием пузырей на коже, наблюдающееся во время беременности и послеродовом периоде, либо при наличии трофобластической ткани [1—3]. Дерматоз имеет много синонимов: герпес беременных (Реке), пузырчатка беременных (Martius, 1829), зудящая пузырчатка (Chausit, 1852), кольцевидный буллезный герпес (Wilson, 1867), истерическая пузырчатка (Hebra, 1868), гестационный герпес (Milton, 1872), полиморфный дерматит беременных (Allen, 1889), гестационный пемфигоид (Holmes и Dlack, 1982), из-за чего возникает путаница с диагнозом и пониманием сути заболевания. В МКБ X пересмотра нет пемфигуса беременных, но есть герпес беременных. Пемфигоид беременных встречается с частотой 1 случай заболевания на 50 000 беременностей [1, 4]. При пемфигоиде беременных циркулирующие аутоантитела, связывающиеся с антигенами кожи, перекрестно реагируют с базальными мембранами хорионического эпителия и амниона, иммунные комплексы откладываются в плаценте [5]. Заболевание ассоциируется с наличием антигенов гистосовместимости HLI — DR3 и DR4, которые являются антигенами главного комплекса гистосовместимости 2-го класса [1]. Их образуют антиген-презентирующие клетки — макрофаги, дендритные клетки и В-лимфоциты. Они могут появляться на активированных Т-лимфоцитах, а также на эпителиальных и эндотелиальных клетках, активированных γ-интерфероном [6]. Пемфигоид беременных инициируется IgG в зоне базальной мембраны, приводящим к формированию отложения комплемента С3 вдоль дермоэпидермального сочленения [1, 2, 7]. Аутоантитела редко обнаруживаются методом прямой иммунофлюоресценции, хотя у большинства пациентов непрямая иммунофлюоресценция с добавлением комплемента выявляет циркулирующие IgG. Иногда развитие пемфигоида беременных связывают с опухолью трофобласта — пузырным заносом и хориокарциномой [2].

Пемфигоид беременных может развиваться на любом сроке беременности, начиная с 9-й недели и в течение 1-й недели послеродового периода, но чаще наблюдается во II и III триместрах [1, 4]. Обострение заболевания в послеродовом периоде наблюдается в 14—25% случаев и часто имеет «взрывное» начало [2]. Рецидивы пемфигоида беременных нередко случаются во время менструаций. Как минимум, у 25% больных регистрируются обострения в период приема пероральных контрацептивов [1, 2, 4].

Клиническая картина пемфигоида беременных включает эритематозные, уртикарные элементы, которые могут иметь кольцевидную, мишеневидную или полициклическую форму. Через несколько дней или недель на их поверхности или по периферии образуются сгруппированные везикулы, пузыри, пустулы. Пузыри могут образовываться на внешне неизмененной коже; они обычно напряженные и содержат серозную жидкость. У 90% пациенток сыпь сначала ограничена пупочной областью, распространяясь затем на остальные отделы живота, лицо, бедра, ладони и подошвы. Слизистые оболочки рта не поражаются, симптом Никольского отрицательный [1, 2, 4, 7].

Примерно в 5—10% случаев пемфигоида беременных наблюдается поражение кожи у новорожденных [1]. Обычно оно проявляется в виде преходящей уртикарной и везикулезной сыпи, которая спонтанно исчезает в течение 3 нед. Пемфигоид беременных у новорожденных обусловлен пассивным переносом через плаценту матери аутоантител класса IgG к базальной мембране. Эти антитела можно выявить в крови из пуповинной вены и в коже новорожденного. Вопрос о том, способствует ли гестационный пемфигоид беременных развитию осложнений у новорожденных и повышает ли летальность, остается открытым [1, 2, 4].

Пемфигоид беременных следует дифференцировать с полиморфной сыпью беременных, вульгарной пузырчаткой, буллезным пемфигоидом, герпетиформным дерматитом Дюринга, линейным дерматитом, буллезными высыпаниями при системной красной волчанке, контактным дерматитом, токсикодермией, крапивницей, многоформной экссудативной эритемой, ветряной оспой [1, 2, 4, 7].

Цель лечения больных пемфигоидом беременных — облегчить зуд, воспрепятствовать образованию пузырей и эрозий, присоединению вторичной инфекции, способствовать заживлению эрозий. При легком течении можно ограничиться местным применением глюкокортикостероидных (ГКС) и антигистаминных препаратов. Если купировать процесс не удалось, проводят системную терапию ГКС: так, назначение преднизолона в дозе 40 мг/сут дает хороший результат [1—4]. При неэффективности рассматривают вопрос о назначении плазмафереза. Беременность не затрудняет выполнение плазмафереза, который занял достойное место в лечении матери при резус-конфликте и позволяет удалить из крови антирезусные антитела. Для лечения тяжелых форм пемфигоида беременных применяют госерилин, аналог гонадолиберина, который вызывает химическую овариэктомию и приводит к полной ремиссии [2].

Если матери во время беременности проводилась системная терапия ГКС, то ребенок нуждается в наблюдении неонатологом в связи с возможностью надпочечниковой недостаточности [1].

Приводим собственное наблюдение.

Больная И., 22 лет, беременность 29 нед. Заболела 05.08.14, когда на коже появились высыпания, сопровождающиеся чувством жжения, умеренным зудом в местах поражения. 15.08.14 больная обратилась к дерматологу по месту жительства. При осмотре выявлена отечная эритема на коже живота, внутренних поверхностях плеч, бедер. При дополнительной беседе выяснено, что пациентка принимала ундевит, хофитол по назначению акушера-гинеколога. Дерматологом был поставлен диагноз: токсикодермия, назначено амбулаторное лечение. На фоне лечения сыпь продолжала распространяться; жжение и зуд в очагах поражения усилились. 18.08.14 больная направлена на госпитализацию в кожно-венерологический диспансер Минусинска с диагнозом: острая токсикодермия, беременность 29 нед.

На момент госпитализации состояние больной средней степени тяжести за счет распространенности кожного процесса. Движения в мелких суставах кистей ограничены из-за отечности ладоней. Локальный статус: процесс носит распространенный характер с локализацией на коже внутренних поверхностей бедер, плеч, предплечий, живота, поясницы и крестца, на коже ладоней. Высыпания симметричные, представлены множественными отечными эритематозно-сквамозными пятнами и незначительно инфильтрированными бляшками. На коже ладоней отечная эритема. В отделении исключался диагноз ветряной оспы; больная оставалась диагностически неясной.

19.08.14 состояние больной ухудшилось. Поднялась температура до 38 °C, появились свежие высыпания на коже груди, верхних конечностей, живота, сопровождающиеся интенсивным зудом; уртикарные элементы разного размера с пупковидным вдавлением в центре, папуло-везикулы; по периферии имеющихся эритематозных очагов — мелкие везикулы, склонные к группировке. Инфекционной службой была заподозрена генерализованная герпетическая инфекция (экзема Капоши); больную перевели в инфекционное отделение Красноярской больницы скорой медицинской помощи.

При поступлении экзема Капоши была исключена, рекомендована консультация дерматолога. Осмотр дерматолога: процесс носит распространенный характер с преимущественной локализацией на коже живота, верхних и нижних конечностей, коже стоп, ладоней, лица. Сыпь полиморфна; морфологические элементы представлены эритематозно-уртикарными высыпаниями полициклической и мишеневидной формы, склонных к слиянию с образованием обширных очагов поражения. На этом фоне наблюдаются эксфолиация рогового слоя и множественные герпетиформно расположенные субкорнеальные пустулы до 1 мм в диаметре, единичные эрозии (рис. 1, 2, 3). Диагноз: пемфигоид беременных.

Рекомендовано лечение: преднизолон внутривенно в дозе 90 мг, наружно мазь мометазон 2 раза в день, раствор фукорцина. На фоне проводимой терапии пустулы регрессировали, эритематозно-уртикарные элементы побледнели.

28.08.14 пациентка пожаловалась на боли в грудной клетке, преимущественно на вдохе, кашель, одышку; температура субфебрильная. На коже живота, бедер, в области локтевых, коленных, голеностопных суставов появились пузыри с прозрачным содержимым; симптом Никольского отрицательный (рис. 4, 5). На рентгенограмме грудной клетки выявлена правосторонняя пневмония. Больная продолжила лечение в условиях стационара инфекционного отделения: проведена регидратация внутривенно капельно; цефтриаксон 2,0 внутривенно 24—28.08.14, инванз 1,0 внутривенно 28.08—03.09.14, сумамед 0,5 внутривенно 28.08—01.09.14; преднизолон внутривенно 90 мг 24—26.08.14; 60 мг 27.08—29.08.14; преднизолон внутрь 40 мг/сут 30.08—04.09.14 с последующим снижением дозы и полной отменой. Местно мазь унидерм 2 раза в день; на эрозии — фукорцин. Лечение согласовано с клиническим фармакологом. На фоне лечения состояние больной улучшилось, пневмония разрешилась, кожные высыпания регрессировали.

Таким образом, буллезный пемфигоид беременных — тяжелый дерматоз, вызывающий трудности в дифференциальной диагностике у практических врачей и требующий пристального наблюдения больных дерматологами, акушерами-гинекологами и терапевтами.