Псориаз (ПС) занимает одно из ведущих мест в структуре всей дерматологической заболеваемости и представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание кожи, характеризующееся гиперпролиферацией кератиноцитов [1—3]. За последние годы значительно увеличилась частота тяжелых и резистентных к терапии клинических форм заболевания, таких как псориатический артрит (ПсА) [4, 5]. ПсА — хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание суставов, относящееся к группе серонегативных спондилоартропатий, ассоциированное с ПС [6, 7]. Актуальность изучения ПсА обусловлена чрезвычайной распространенностью данного заболевания, снижением качества жизни и увеличением смертности больных, а также развитием различных осложнений [8].

Популяционная частота ПС, по данным различных авторов, составляет от 1,0 до 5,0% и зависит от этнического состава населения и влияния окружающей и производственной среды (климатогеографические, территориальные, экологические, антропогенные, производственные факторы), причем самая низкая частота заболеваемости ПС наблюдается на экваторе, тогда как в климатических зонах с преобладанием низких температур и высокой влажности воздуха ПС встречается чаще (см. таблицу) [9—14].

Заболеваемость ПС в европеоидной популяции, по данным разных авторов [16], составляет 57,6—60,4 случая на 100 000 населения. На территории России заболеваемость ПС в 2011—2012 гг. — 217,4 случая на 100 000 населения [15].

Распространенность ПсА в различных популяциях варьирует от 0,02 до 0,25%, причем в Европе и Америке она составляет 0,02—0,42%, в Японии — около 0,001%, в Китае — 0,02%. Среди представителей европеоидной расы заболеваемость ПсА колеблется от 3 до 420 случаев на 100 000 населения, в азиатской популяции — от 1 до 100 (0,01—0,1%) на 100 000 населения [17, 18].

Согласно обобщенным данным, распространенность ПсА среди больных ПС европеоидов варьирует от 5 до 42% [19]. По данным американских и европейских исследователей [20, 21], на долю больных ПсА приходится около 30% всех больных ПС. В бразильской популяции [22] ПсА отмечен у 33% пациентов с ПС. В азиатской популяции [23] распространенность ПсА среди лиц с ПС значительно ниже — от 1 до 9%. Так, в китайской популяции 6% больных ПС имели ПсА, в турецкой — 2%, в иранской, корейской и индийских популяциях — 9%, в японской — 1% [23]. Такой широкий диапазон показателей распространенности ПсА вероятнее всего объясняется расовыми различиями, генетическим фоном, климатогеографическими особенностями, а также вариабельностью клинической картины в дебюте заболевания, отсутствием единых критериев диагностики и дифференциальной диагностики ПсА. В результате исследователи при составлении статистических сводок в группу ПсА относят разные клинико-анатомические проявления псориатической артропатии, такие как артралгия, воспалительные (артриты) и дистрофические процессы суставов (артрозы) [24].

Данные о гендерных особенностях ПС противоречивы. Есть данные, что распространенность ПС среди мужчин и женщин одинакова [12, 16]. Лишь отдельные авторы указывают на некоторое превалирование мужчин среди больных ПС в Дании (F. Brandrup, 1981), Австралии (A. Plunkett и соавт., 1999), Швеции (L. Hellgren, 1967), Китае (Cooperative Psoriasis Study Group, 1986) [12]. Напротив, указания на преобладание женщин среди больных ПС отмечено в исследованиях США (R. Stern и соавт., 2004), Норвегии (E. Falk, Y. Vandbakk, 1993), Германии (M. Augustin и соавт., 2010) [12].

Если распространенность ПС среди мужчин и женщин чаще одинакова, то ПсА чаще отмечается у мужчин. Данные о превалировании мужчин среди больных ПсА подтверждают результаты исследования испанской популяции (среди больных ПсА мужчин 57,2%, женщин — 43,8%) и популяции перуанских островов (65%) [25, 26]. Среди европеоидных популяций (норвежской, исландской) распространенность ПсА у женщин и мужчин одинакова [27].

ПС и ПсА могут развиваться в любом возрасте. Описаны случаи заболевания ПС как у младенцев, так и у глубоких стариков [12, 18]. Исследования европеоидных (Норвегии, Шотландии, Испании) и азиатских (Тайвани) популяций отмечают, что ПC развивается преимущественно в молодом возрасте (от 15 до 35 лет), тогда как средний возраст больных ПсА варьирует в пределах 30—55 лет [9, 10, 13].

ПС и ПсА являются многофакторными заболеваниями, которые развиваются под влиянием генетических и средовых факторов [28—32].

Факторами риска, способными спровоцировать ПС, могут быть психотравмирующие ситуации, физическое перенапряжение, местная травматизация кожи, инфекции, употребление алкоголя, курение, профессиональные вредности, стресс, ожирение, прием медикаментов (β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, противомалярийные средства, препараты лития) [33].

Данные о факторах риска развития ПсА у больных ПС противоречивы [34, 35]. Есть данные, что развитию ПсА у больных ПС способствуют эндогенные и экзогенные факторы [34]. К эндогенным факторам относятся женский пол, высокий индекс массы тела (ИМТ) в возрасте 18 лет, локализация кожных поражений в трех различных областях, распространенная форма заболевания, ПС ногтей, отягощенный наследственный анамнез по ПС либо ПсА, беременность. Экзогенные воздействия связаны с травмированием суставов, антибиотикотерапией инфекционных процессов, лечением глюкокортикостероидами, курением у женщин. В других исследованиях [35], напротив, не отмечено каких-либо ассоциаций употребления алкоголя, стресса с развитием ПсА.

Факторами риска развития ПсА могут быть коморбидные состояния, ассоциированные с П.С. Так, у больных ПсА чаще отмечается высокий ИМТ и абдоминальный тип ожирения в сравнении с группой больных ПС и группой контроля [36]. У больных ПсА сывороточные уровни адипокина (особенно адипонектина и лептина у женщин) выше в сравнении с группой больных ПС [37]. Есть данные, что ПсА характеризуется высокими уровнями лептина и оментина на фоне снижения уровня адипонектина в сыворотке крови в сравнении с группой контроля [38].

У больных ПсА распространенность артериальной гипертензии, гиперлипидемии, сахарного диабета 2-го типа, сердечно-сосудистых, неврологических заболеваний, желудочно-кишечных расстройств и болезней печени значительно выше в сравнении с группой больных ПС [39].

Факторами риска тяжелого течения ПсА являются мужской пол, молодой возраст (до 30 лет), дебют заболевания с поражения периферических суставов и позвоночника, экссудативный, эритродермический и пустулезный ПС, повышение СОЭ, эрозии суставных поверхностей, предшествующий прием системных глюкокортикостероидов, потребность в активной терапии при первом обращении к врачу [40].

Возраст дебюта ПС оказывает влияние на течение заболевания и его клинические особенности. Данные о клиническом течении заболевания у больных с ранним и поздним дебютом ПС противоречивы [41, 42]. В популяции европеоидов выявлено, что дебют заболевания до 30 лет ассоциирован с отягощенным наследственным анамнезом по ПС, бляшечным типом ПС, вовлечением в патологический процесс ногтей, тяжелым и обширным поражением кожи, рецидивирующим течением, негативным психоэмоциональным состоянием. У больных с поздним началом ПС чаще отмечаются ладонно-подошвенный тип ПС и легкое клиническое течение заболевания [42].

Изучение тайской популяции выявило, что у больных с ранним дебютом ПС чаще регистрировался отягощенный наследственный анамнез и каплевидный ПС, тогда как в группе с поздним дебютом заболевания отмечалось преобладание ладонно-подошвенного типа ПС [43]. Среди больных пакистанцев с ранним и поздним дебютом ПС не выявлено существенных клинических и демографических различий [44].

Дебют ПС в возрасте старше 60 лет ассоциирован с легким клиническим течением заболевания, вовлечением в патологический процесс кожи волосистой части головы, высокой распространенностью эритродермии, снижением частоты встречаемости каплевидного и пустулезного ПС в сравнении с группой больных с более ранним дебютом ПС [45].

Среди больных старше 70 лет ПС чаще регистрируется у женщин. В структуре заболевания преобладали каплевидная и инверсная формы, коморбидные состояния (артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, сердечно-сосудистые болезни), поздний дебют заболевания, реже регистрировался отягощенный наследственный анамнез и вульгарный тип ПС [46].

Возраст дебюта ПсА характеризуется рядом особенностей. Так, у европеоидов ранний дебют ПсА ассоциирован с длительным латентным периодом с момента появления псориатических высыпаний до выявления суставного синдрома, отягощенным наследственным анамнезом, тяжелым течением ПС и высоким индексом степени тяжести (PASI), наличием высокого индекса массы тела (>25 кг/см²), псориатической онихопатии, энтезитов и олигоартритов в отличие от позднего дебюта заболевания [47].

При дебюте ПсА старше 45 лет отмечается ассоциация с артритом периферических суставов и отсутствие различий в степени тяжести заболевания в сравнении с больными ПсА с ранним дебютом заболевания [48].

Таким образом, у больных ПсА в отличие от больных ПС независимо от возраста дебюта заболевания преобладает тяжелое клиническое течение болезни. При П.С. дебют заболевания в возрасте старше 60 лет обусловливает легкое клиническое течение кожных повреждений, в то время как при раннем дебюте ПС выявлена более тяжелая степень тяжести кожного процесса.

Клинические проявления ПС и ПсА имеют ряд особенностей. Так, псориатический процесс на коже представлен мономорфной сыпью, состоящей из плоских папул различных размеров, имеющих тенденцию к слиянию в крупные бляшки розово-красного цвета, характеризующиеся эпидермальной гиперпролиферацией и аберрантной дифференциацией эпидермиса [1, 10, 49]. Основным диагностическим критерием ПС является триада феноменов: стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения, наблюдаемая при соскабливании чешуек [1].

ПС проявляется разнообразными клиническими формами, среди которых, согласно МКБ-10, выделяют: бляшечный или вульгарный; экссудативный; каплевидный типы ПС, а также тяжелые формы заболевания, к которым относятся эритродермия, пустулезный ПС, ПсА [50]. В зависимости от площади псориатического поражения кожи выделяют локализованный процесс (менее 10%) и распространенный процесс (более 10%) [50]. По отношению к климатическим и метеорологическим факторам различают зимний (обострение в холодное время года), летний и внесезонный (смешанный) типы ПС [1].

Выделяют три стадии ПС: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую [9, 10]. Прогрессирующая стадия характеризуется появлением мелких папул ярко-розового цвета, склонных к периферическому росту и формированию бляшек различных размеров, а также наличием симптома изоморфной реакции (феномен Кебнера), который проявляется типичными псориатическими папулами на месте повреждения (травмы, царапины и др.). Стационарная стадия характеризуется отсутствием новых высыпаний, исчезновением тенденции к периферическому росту имеющихся бляшек, чешуйки покрывают бляшку полностью. В стадии регресса наблюдается уплощение бляшек, уменьшение шелушения, инфильтрации, рассасывание элементов с образованием очагов гипо- или гиперпигментации на месте прежних высыпаний на коже [1, 9, 10].

В патологический процесс при ПС вовлекается не только кожа, но и ее придатки (ногти). Распространенность псориатической ониходистрофии у больных ПС колеблется от 10 до 78% [51]. ПС ногтей может возникать в виде изолированного поражения ногтевых пластин при отсутствии кожных высыпаний в 5—10% случаев [51, 52]. В структуре ПС ногтей выделяют два типа патологических процессов: поражение ногтевого матрикса и изменения ногтевого ложа. Поражения матрикса ногтя включают «симптом наперстка» (точечные вдавления ногтевых пластин), лейконихия (белесоватые борозды и полоски на ногтевой пластине), истончение и крошение ногтевой пластины, продольная и поперечная исчерченность, трахионихия (тусклость и шершавость ногтевой пластины), красные пятна в области ногтевой лунки. Среди повреждений ногтевого ложа выделяют симптом «масляного пятна» (псориатические папулы розового или желтоватого цвета, расположенные на ногтевом ложе и просвечивающие сквозь ногтевую пластинку), дистальный онихолизис (отслоение дистального участка ногтевой пластины от ногтевого ложа), подногтевой гиперкератоз, подногтевые геморрагии [51]. В исследованиях наблюдается прямая корреляция между риском развития псориатической ониходистрофии и увеличением возраста больного, стажа болезни, а также степени тяжести кожного процесса [52].

Объективным показателем степени тяжести кожного процесса при ПС является индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index — индекс оценки степени тяжести ПС), который вычисляется с учетом размера пораженного участка, выраженности гиперемии, инфильтрации и шелушения [1, 9, 10]. Индекс PASI представлен числом от 0 (отсутствие болезни) до 72 баллов (самое тяжелое течение болезни). Значения PASI от 0 (нет кожных проявлений болезни) до 10 баллов характеризуют легкое течение заболевания; до 20—30 баллов — среднетяжелое течение; от 30 баллов до 72 (максимально выраженные кожные проявления) — тяжелое течение ПС [1, 9, 10]. Наличие индекса PASI, который является точным и общепринятым методом оценки степени тяжести и активности псориатического процесса, позволяет определить тактику и стратегию ведения больных ПС и оценить эффективность проводимой терапии. Однако результаты оценки по данной шкале не соответствуют показателям качества жизни больных [3].

Клинические проявления ПсА весьма разнообразны. Поражение кожных покровов при ПсА могут варьировать от легких до тяжелых форм. При ПсА выраженность кожного процесса и артрита по-разному коррелируют друг с другом. По мнению ряда авторов, в 60—75% случаев суставной синдром наблюдается у больных с длительно существующим псориатическим процессом, реже суставные изменения предшествуют кожным (15%) или возникают одновременно с ними (10%) [10, 53]. Есть данные о синхронном ухудшении клинического течения кожного и суставного синдромов [54].

ПсА характеризуется различными вариантами кожного процесса: вульгарным, эритродермическим, экссудативным или пустулезным [10]. ПсА наиболее часто встречается у больных вульгарным ПС, реже — у больных пустулезным и каплевидным ПС. ПсА встречается при изолированном поражении ногтей при отсутствии высыпаний на коже в 1—2% случаев [55]. У больных ПсА чаще выявляется ПС межъягодичной и перианальной областей, вульгарный ПС с локализацией на волосистой части головы, ПС ногтей [56].

Степень поражения и активность воспалительного процесса опорно-двигательного аппарата при ПсА напрямую зависит от выраженности кожных проявлений [2]. Однако в литературе описаны примеры, при которых не наблюдается прямой зависимости между тяжестью кожного процесса и поражением суставов у больных ПсА [2]. Установлено, что при минимальном или даже полном отсутствии псориатических изменений кожи может формироваться поражение суставов тяжелой степени, в то время как при ПС умеренной или тяжелой степени может наблюдаться артрит средней степени тяжести [57].

Предметом специального изучения является поражение ногтей при ПсА. У больных ПсА поражения ногтей отмечаются в 32–97% случаев [58]. Согласно результатам проведенных исследований, развитие ПсА ассоциировано с околоногтевым ПС и псориатическим поражением в области дистальных межфаланговых суставов, подногтевыми геморрагиями, онихорексисом, красными пятнами в области ногтевой лунки, крошением ногтевой пластины [58]. Есть данные, что ПС ногтей ассоциирован с формированием дистального межфалангового воспаления суставов при ПсА [56]. Существует гипотеза, согласно которой причинно-следственная связь вовлечения в патологический процесс ногтевых пластинок при ПсА обусловлена анатомической близостью расположения ногтевого ложа и суставных поверхностей, в результате чего происходит распространение воспалительного процесса с одной области на другую [56]. Следовательно, ПС ногтей является фактором риска развития ПсА.

Повреждения опорно-двигательного аппарата при ПсА представлены разнообразными клиническими проявлениями: осевые повреждения скелета, периферическое воспаление суставов, энтезит, тендовагинит или дактилит. Данные изменения встречаются изолированно либо в сочетании друг с другом [18]. Выявлено, что среди больных ПсА в 40—60% случаев отмечены эрозивно-деформирующие повреждения суставов [18].

Выделяют пять основных клинических форм ПсА: асимметричный моно- либо олигоартрит, симметричный полиартрит, мутилирующий артрит, артрит дистальных межфаланговых суставов, псориатический спондилит [17].

Результатами одних исследований подтверждено, что среди европеоидов у мужчин чаще отмечается спондилоартрит и поражение позвоночника, в то время как у женщин чаще выявляется поражение периферических суставов [59]. Данные других исследований [57], напротив, свидетельствуют о том, что у мужчин чаще, чем у женщин встречается артрит периферических и осевых суставов. Данные показатели могут быть связаны с гендерными особенностями физической активности и гормонального фона.

На ранних стадиях заболевания ПсА в 60% случаев проявляется ассиметричным олигоартритом, ограниченным вовлечением в патологический процесс одного или нескольких мелких суставов кистей и стоп либо дистальных суставов [59]. По мере увеличения продолжительности заболевания преобладают множественные повреждения суставов в результате эволюции олигоартрита в полиартрит. Причем полиартрит в 50—60% случаев является симметричным [17].

Дактилит присутствует у 32—48% больных ПсА [18]. Особенностью ПсА является поражение всех суставов одного пальца кисти — аксиальный или осевой артрит. Нередко при этом наблюдается тендовагинит сухожилий сгибателей, что придает пораженному пальцу «сосискообразный» вид. Кожа над пораженными суставами, особенно пальцев кистей и стоп, нередко приобретает багровую или багрово-синюшную окраску.

У больных ПсА в 40% случаев наблюдается вовлечение в процесс позвоночника с развитием псориатического спондилита. Сакроилеит также является частым проявлением ПсА, распространенность которого составляет 34—78% [60]. Как правило, в дебюте заболевания наблюдается односторонний процесс, который по мере увеличения длительности ПсА приобретает двусторонний характер [60]. Доказано, что через 5 лет от начала заболевания сакроилеит регистрируется лишь у 1/3 больных ПсА, в то время как при длительности заболевания 10 лет данная патология встречается в 50% случаев [61]. Длительный стаж болезни может быть причиной увеличения распространенности сакроилеита. У мужчин сакроилеит развивается в 3 раза чаще, чем у женщин [18].

Энтезит развивается у 35—53% больных ПсА [62]. У пациентов с ПсА наиболее часто наблюдается повреждение ахиллова сухожилия, подошвенной фасции и большого вертела [62]. До начала лечения ПсА энтезит регистрировался лишь у 15% больных, однако по мере прогрессирования заболевания данный показатель увеличился до 36% [62]. Формирование энтезита и истончение четырехглавой мышцы является фактором риска развития ПсА у больных ПС, в отличие от вовлечения в процесс ахиллова сухожилия и надколенника [35].

Изучение ПсА в направлении выявления маркеров прогноза неблагоприятного течения заболевания на начальных стадиях болезни привело к появлению термина «ранний псориатический артрит». В настоящее время ранним ПсА является артрит длительностью менее 12 мес [63]. Маркерами формирования раннего ПсА (длительность менее 2 лет) являются боли в поясничной области, субклинический синовиит, дактилит и энтезит у больных ПС [63].

Многообразие клинических форм ПсА обусловливает необходимость внедрения в практику методов оценки основных характеристик патологического процесса, степени его тяжести, прогрессирования костно-хрящевой деструкции, наличия и выраженности системных проявлений, функционального состояния опорно-двигательной и других систем организма. Существующие индексы оценки активности ПсА отражают лишь степень поражения суставов и их взаимосвязь со стандартными острофазовыми показателями (СОЭ, С-реактивный белок): The Disease Activity index for Psoriatic Arthritis (DAPSA), the Composite Psoriatic Disease Activity Index (CPDAI), The Psoriatic Arthritis Disease Activity Score (PASDAS) [64]. При этом отсутствуют клинические, биохимические и иммунологические маркеры прогрессирования ПС, которые позволили бы прогнозировать развитие тяжелых форм ПС, проводить своевременную диагностику ПсА и оценку степени тяжести его внесуставных проявлений. Трудности своевременной диагностики ПсА обусловлены также чрезвычайной вариабельностью его проявлений, многообразием клинико-анатомических вариантов суставного синдрома, различными сочетаниями основных синдромов, вариантов дебюта заболевания.

Таким образом, ПС и ПсА являются многофакторными заболеваниями, имеющими клинико-анамнестические особенности, отражающие различные нозологические формы одного системного патологического процесса, со значимым влиянием популяционных и средовых факторов. В результате вовлечения в патологический процесс не только кожи, но и ее придатков, костно-суставной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной систем организма, ПС рассматривается с позиции системного заболевания — «псориатической болезни». ПсА является одной из наиболее тяжелых форм псориатической болезни и характеризуется агрессивным и неконтролируемым течением. Своевременную диагностику ПсА затрудняет многообразие кожных, суставных и внесуставных признаков, а также отсутствие четких диагностических и дифференциально-диагностических критериев. Особенности клинического течения ПС и ПсА требуют глубокого изучения проблемы с целью совершенствования ранней диагностики прогрессирования патологии, ее профилактики и лечения.