Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Жукова О.В.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Круглова Л.С.

Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, Москва

Пташинский Р.И.

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071

Масюкова С.А.

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

Особенности наружной терапии атопического дерматита в современной интерпретации

Авторы:

Жукова О.В., Круглова Л.С., Пташинский Р.И., Масюкова С.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 2082

Загрузок: 46


Как цитировать:

Жукова О.В., Круглова Л.С., Пташинский Р.И., Масюкова С.А. Особенности наружной терапии атопического дерматита в современной интерпретации. Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(6):103‑107.
Zhukova OV, Kruglova LS, Ptashinskiĭ RI, Masiukova SA. The characteristic features of the topical therapy of atopic dermatitis: a modern interpretation. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2015;14(6):103‑107. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/klinderma2015146103-107

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ле­че­ние ато­пи­чес­ко­го дер­ма­ти­та с уче­том оцен­ки со­дер­жа­ния ней­ро­ме­ди­ато­ров в кро­ви. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(4):368-376
Мик­ро­би­ом ко­жи у де­тей с ато­пи­чес­ким дер­ма­ти­том: воз­мож­нос­ти пре­би­оти­чес­кой и про­би­оти­чес­кой кор­рек­ции. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(4):429-436
Ксе­роз как ос­но­ва дер­ма­то­зов в по­жи­лом воз­рас­те. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(5):592-596
Ди­на­ми­ка уров­ней суб­стан­ции Р и фи­лаг­гри­на на фо­не ле­че­ния ком­би­на­ци­ей эмо­лен­та и то­пи­чес­ко­го про­ти­во­зуд­но­го средства ато­пи­чес­ко­го дер­ма­ти­та у бе­ре­мен­ных. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(6):662-666
Ато­пи­чес­кий дер­ма­тит и кож­ные ток­си­чес­кие ре­ак­ции: срав­ни­тель­ная ха­рак­те­рис­ти­ка, пси­хо­со­ма­ти­чес­кие ас­пек­ты и так­ти­ка ве­де­ния боль­ных. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(6):744-752
Ин­фек­ци­он­ные фак­то­ры при ато­пи­чес­ком дер­ма­ти­те, фар­ма­цев­ти­чес­кие воз­мож­нос­ти (сис­те­ма­ти­чес­кий об­зор ли­те­ра­ту­ры). Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2025;(1):7-15
Поиск ди­аг­нос­ти­чес­ких и прог­нос­ти­чес­ких би­омар­ке­ров им­му­но­вос­па­ли­тель­ных дер­ма­то­зов с по­мощью про­точ­ной ци­тоф­лу­ори­мет­рии. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2025;(2):170-177
Ва­ри­ан­ты нук­ле­отид­ной пос­ле­до­ва­тель­нос­ти в ге­нах IL4 и TNFa у па­ци­ен­тов с дер­ма­то­за­ми и ксе­ро­зом. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2025;(2):178-184

Атопический дерматит (АтД) — хроническое рецидивирующее мультифакториальное воспалительное заболевание кожи различной степени тяжести, сопровождающееся постоянным, часто мучительным зудом, сниженным качеством жизни и социально-психологическими последствиями [1]. АтД относится к самым распространенным дерматозам, заболеваемость которым, по различным данным [1, 2], составляет от 20 до 40% в структуре кожных болезней с тенденцией постоянного роста: заболеваемость этим дерматозом за последние 20 лет возросла более чем в 2 раза. При этом распространенность АтД среди детского населения составляет до 20%, а среди взрослого населения — 1–3% [3].

Исследования иммунопатогенеза АтД позволили определить основные аспекты, определяющие патофизиологию клинических проявлений дерматоза:

— Th2-зависимый иммунный дисбаланс;

— дефицит кожного барьера;

— нарушения микробной колонизации (доминирование Staphylococcus aureus).

Клиническая картина АтД имеет определенные особенности, которые в значительной степени зависят от возраста, что и учитывается в клинической классификации [4].

I возрастной период: младенческий (до 2 лет) — экссудативная форма. Характерно преобладание экссудативных процессов, а воспаление носит, как правило, острый характер. Клиническая картина представлена эритематозными пятнами, папулами и везикулами на щеках, лбу и/или волосистой части головы (с течением времени очаги могут распространяться по телу), сопровождающимися интенсивным зудом, отечностью, мокнутием. К концу этого периода очаги сохраняются преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, а также в области запястий и шеи. Течение заболевания в значительной степени связано с алиментарными факторами. Младенческий период АтД обычно заканчивается выздоровлением ко 2-му году жизни ребенка (у 50% больных) или переходит в следующий период (детский).

II возрастной период: детский (от 2 лет до 10—12 лет) — эритематозно-сквамозная и эритематозно-сквамозная с лихенификацией форма. Отмечается эволюция морфологических элементов: высыпания носят менее экссудативный характер и представлены преимущественно воспалительными милиарными и/или лентикулярными папулами, папуло-везикулами и эритематозно-сквамозными элементами. Триггерные факторы меняют свою значимость (пищевая аллергия уже не является ведущим фактором), появляется сезонность обострений.

III возрастной период: подростковый и взрослый (старше 13 лет) — лихеноидная или пруригинозная форма. Характеризуется высыпаниями преимущественно на сгибательной поверхности конечностей, на задней поверхности шеи, в заушных областях. Высыпания представлены эритемой, папулами, шелушением, инфильтрацией, лихенификацией, множественными экскориациями и трещинами. В местах разрешения высыпаний в очагах поражения остаются участки гипо- или гиперпигментации. Преобладают неспецифические триггерные факторы. Со временем у большинства пациентов к 30 годам наблюдается неполная ремиссия (сохраняются сухость кожи, ее повышенная чувствительность к раздражителям, возможны умеренные сезонные обострения).

В соответствии с парадигмой современной медицинской науки терапия больных подразумевает как можно более раннее вмешательство, строго направленное целевое лечение с формулированием достижимых конечных целей. Основными целями терапевтических мероприятий при АтД являются устранение зуда, купирование воспаления в коже, осуществление длительного контроля над заболеванием и улучшение качества жизни пациентов. В клинических рекомендациях как зарубежных, так и отечественных по лечению больных атопическим дерматитом препаратами первой линии для купирования обострений являются топические глюкокортикостероидные средства (ТГКС) [1, 4]. При этом в случае ограниченного процесса они применяются в виде монотерапии в сочетании с эмолентами, при распространенном процессе — в составе комплекса лечебных мероприятий (системная терапия, фототерапия).

Одним из важных моментов наружного лечения дерматозов является подбор адекватной (в соответствии с клинической картиной) основы лекарственного средства. Основа лекарственного средства выполняет несколько функций:

• осуществляет транспорт активного вещества внутрь эпидермиса;

• оказывает самостоятельный лечебный эффект — увлажняет либо подсушивает кожу;

• облегчает нанесение активного вещества на поврежденную кожу;

• часто влияет на выбор лекарственного средства пациентом (бывает более или менее приемлема с косметической точки зрения);

• влияет на силу действия препарата.

Известно, что сама по себе основа способна оказывать лечебное действие, существенно дополняющее эффект активных веществ, проявляющийся в физическом и химическом воздействии основы на кожу (рис. 1).

Рис. 1. Ключевые разновидности клинических эффектов основы лекарственного средства.

До появления официнальных лекарственных средств с различной основой (крем, мазь, лосьон и др.) препараты для наружной терапии были экстемпоральными и изготавливались по прописи, учитывающей терапевтический потенциал основы назначаемого препарата. При этом, несмотря на определенные недостатки, в основном касающиеся органолептических свойств наружного средства, главный пропедевтический постулат дерматологии — «подобное лечим подобным» — выполнялся. На сегодняшний день данный навык несколько утерян у практических врачей, поскольку при назначении лечения учитывается, прежде всего, группа препаратов. Однако наше глубокое убеждение состоит в том, что этому аспекту наружной терапии следует уделять особое внимание. Тем более, что арсенал ТГКС у ряда производителей имеет довольно широкий спектр форм выпуска, что облегчает выбор врача и способствует повышению эффективности проводимого лечения. Классическая схема подбора лекарственной основы в зависимости от клинической картины дерматоза представлена в таблице.

Принципы подбора местной лекарственной терапии в зависимости от клинической картины

Так, при лечении острых и экссудативных процессов широко применяются примочки, аэрозоли, влажно-высыхающие повязки, т. е. средства с охлаждающим и подсушивающим действием. При хронических процессах, сопровождающихся выраженным ксерозом, лихенификацией более показаны крем «вода-в-масле» или мазь, основа которой содержит воду. В процессе терапии по мере стихания экссудативных процессов рекомендуется менять тактику наружной терапии и перейти на подсушивающую пасту или крем «масло-в-воде» [5]. Такой дифференцированный подход, по мнению многочисленных авторов, способствует достижению большего эффекта.

Наиболее часто лекарственные формы классифицируются на основании фармакопейной номенклатуры (мазь, паста, крем, гель и др.), с учетом физико-химических особенностей структуры средства (эмульсия, гель, суспензия, пластырь и др.) или визуальных характеристик (краситель, молочко, пена, болтушка и т. д.) [6]. Традиционная классификация учитывает текстуру средства (твердая, полутвердая и жидкая) и физико-химическую структуру (однофазная, 2-фазная и 3-фазная). Однако в последние годы благодаря достижениям в процессах производства лекарственных препаратов появились принципиально новые формы, основанные на использовании инновационных (липосомальных, микрокапсульных и др.) технологий.

К таким препаратам относится Локоид (гидрокортизона 17-бутират 0,1%), который выделяется из общего ряда ТГКС наличием, помимо классических (крем, мазь), двух уникальных лекарственных форм: Локоид Липокрем, Локоид Крело, что делает препарат весьма интересным в контексте терапии больных с различными формами АтД. Действующее вещество (гидрокортизон, этерифицированный масляной кислотой в позиции C17), относящееся к сильному классу ТГКС, согласно Европейской классификации, является общепризнанным эталоном безопасности среди ТГКС [7—9]. Благоприятное соотношение эффективность/безопасность определяет широкое применение данного препарата, в частности при атопическом дерматите, а наличие дополнительно двух лекарственных форм в значительной степени расширяет показания для его назначения.

Локоид Липокрем имеет эмульсионную структуру «масло-в-воде», особенностью которой является беспрецедентно высокое содержание липидной фазы (70%). Подобно кремовой основе, он легко наносится на кожу, быстро впитывается, не пачкает одежду и легко удаляется водой. В то же время эта основа обладает выраженным смягчающим и увлажняющим действием, сопоставимым с мазью, что значительно повышает ее ценность при лечении дерматозов, сопровождающихся ксерозом, когда наряду с терапевтическим эффектом мы получаем «бонус» в виде дополнительного эффекта — увлажнения. Таким образом, препарат сочетает свойства ТГКС и эмолента [10, 11].

Локоид Крело (кремовый лосьон) является эмульсией «масло-в-воде», с низким содержанием липидной фазы (15%). В силу своих физических свойств препарат прежде всего показан для применения в острую фазу при преобладании в клинической картине островоспалительных и экссудативных процессов, а также при локализации процесса с обильным волосяным покровом. В то же время в отличие от классических лосьонов гидрокортизона-17-бутират в этой форме не «пересушивает» кожу (за счет отсутствия спирта и наличия липидной фазы), а способствует ее увлажнению (гигроскопический эффект) и ускорению репаративных процессов. Последнее достигается за счет двух дополнительных компонентов, входящих в рецептуру основы, — пропиленгликоля и масла бурачника [11].

Таким образом, Локоид Крело является улучшенной современной альтернативой крема, а Локоид Липокрем — современной альтернативой мази.

Материал и методы

Под наблюдением находились 48 пациентов (26 женщин и 22 мужчины) с диагностированным по основным критериям АтД. В зависимости от клинической картины пациентам в качестве наружной терапии были назначены препараты гидрокортизона-17-бутирата, наносимые 1—3 раза в сутки до достижения клинической ремиссии (но не более 4 нед). Локоид Липокрем применяли 23 пациента (средний возраст 14,8±2,3 года) с клинической картиной лихеноидной или пруригинозной формы АтД. Локоид Крело использовали 25 пациентов (средний возраст 5,6±1,2 года) с эритематозно-сквамозной формой. У всех пациентов процесс носил ограниченный характер (до 20% площади тела). Также терапевтические мероприятия включали использование эмолента (Локобейз Рипеа) на протяжении всего периода наблюдений.

Эффективность оценивалась с помощью индекса SCORAD и общепринятого международного индекса зуда BRS​*​ (Behavioral rating scores).

Результаты и обсуждение

Применение Локоида Крело пациентами с островоспалительными элементами уже через 3 дня позволило снизить остроту кожного процесса, через 5 дней степень выраженности клинических симптомов снизилась более чем на 50%. У большинства пациентов в сроки 10—14 дней отмечалась клиническая ремиссия. У пациентов с лихеноидной или пруригинозной формой АтД, которые применяли Локоид Липокрем, динамика регресса клинических симптомов (папулезная инфильтрация, лихенификация) была более медленной, однако уже через 2 нед у большинства больных отмечалась клиническая ремиссия (рис. 2). В отношении зуда также отмечалась выраженная положительная динамика (рис. 3).

Рис. 2. Динамика изменения индекса SCORAD у больных с различными клиническими формами атопического дерматита после применения препаратов гидрокортизона-17-бутирата, баллы (M±m).

Рис. 3. Динамика изменения индекса BRS у больных с различными клиническими формами атопического дерматита после применения препаратов гидрокортизона-17-бутирата, баллы (M±m).

Выводы

1. Локоид Липокрем (гидрокортизона-17-бутират в виде эмульсии с содержанием масляной фазы 70%) является улучшенной альтернативой мази и может быть рекомендован при лихеноидной и пруригинозной формах АтД и хронической стадии течения дерматозов.

2. Локоид Крело (гидрокортизона-17-бутират в виде эмульсии с содержанием масляной фазы 15%) является современной альтернативой крема и может быть рекомендован больным АтД с преобладанием в клинической картине островоспалительных процессов.

3. Препараты обладают высокой эффективностью в отношении всех клинических проявлений АтД, в том числе зуда, и низким риском возникновения нежелательных реакций, что обусловливает их высокую безопасность и возможность применения у детей с 6-месячного возраста. Эти средства могут применяться на участках кожи с высокой абсорбцией (лицо, складки) и в любую стадию воспалительного процесса при АтД.

4. Для достижения значимого клинического эффекта возможен гибкий режим дозирования различных форм гидрокортизона-17-бутирата: от 1 до 3 раз в день.

Конфликт интересов отсутствует.

*Опросник BRS состоит из двух вопросов и используется для анализа выраженности зуда и вызываемого им нарушения повседневной деятельности в дневное и ночное время. Пациент отвечает на оба вопроса и полученные баллы суммируются так, что минимально возможное значение баллов — 0, а максимально возможное — 8 баллов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.