Проблема оптимальной эффективности терапии пациентов с угревой болезнью (син.: вульгарные угри, acne, УБ) является одной из наиболее актуальных в современной дерматовенерологии и смежных дисциплинах (педиатрия, косметология, эстетическая медицина, физиотерапия). Это обусловлено прежде всего высокой распространенностью УБ в мире (страдают примерно 85% населения), а также персистирующим торпидным течением дерматоза с тяжелыми осложнениями как самого заболевания, так и комплексного лечения, формированием психоэмоциональной дезадаптации, а в целом — существенным снижением качества жизни больных [1—6].

Ситуация усугубляется и особенностями современного течения УБ, которое отличает клинический полиморфизм, высокая частота тяжелых хронических форм (как правило, резистентных к традиционной терапии и часто рецидивирующих) [6—9]. При этом основной клинической характеристикой УБ является течение, сопровождающееся общими реакциями, обязательным формированием различных по глубине и конфигурации рубцов, а также соматоформными расстройствами, осложняющими лечение [10]. Тем более, что на практике все чаще регистрируются именно осложненные формы угревой болезни [5, 7, 11, 12]. Кроме того, следует учитывать, что наряду с кожным процессом в формировании УБ важную патогенетическую роль играет сопутствующая патология, которая также препятствует оптимальным результатам общепринятого лечебного комплекса.

С учетом изложенного состояния проблемы, весьма перспективным представляется применение в терапии больных УБ широкого спектра лечебно-биологических механизмов и эффектов низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) и фотодинамической терапии (ФДТ), которые успешно используются в разных областях дерматологии и смежных дисциплин, включая сопутствующую патологию [8, 13—22].

Цель исследования — оценить клиническую эффективность и безопасность этапной комбинации низкоинтенсивной лазерной и фотодинамической терапии в лечении пациентов с угревой болезнью по данным ближайшего (1—2 года) и отдаленного (3—5 лет) катамнеза.

Под динамическим наблюдением в течение 8 лет (2006—2014) находились 276 больных (86 мужчин, 190 женщин) с различными формами УБ в возрасте от 16 до 44 лет. Самую многочисленную группу составили пациенты с продолжительностью заболевания от 1 года до 5 лет (n=157, или 56,9%). Большинство больных (n=126, или 45,6%) были с тяжелыми проявлениями УБ. У них клинически, помимо макрокомедонов, воспалительных папул и пустул, диагностировались множественные инфильтрированные глубокие дермальные и субдермальные узлы, нередко сливающиеся в воспалительные конгломераты, резко болезненные при пальпации, с формированием абсцессов, дренирующих синусов, а также кисты, в том числе и многокамерные со свищевыми ходами. На месте разрешившихся элементов определялись атрофические рубцы бледно-розовой или синюшно-фиолетовой окраски, плотно спаянные с подлежащими тканями, локализованными преимущественно в области щек, лба, подбородка и спины. У большинства больных наблюдалась жирная себорея с характерным блеском кожи и волос. Группу сравнения составили 39 пациентов, которые по полу, возрасту и клиническим проявлениям полностью соответствовали основной группе.

Синдромологический и параклинический анализ. Для проведения синдромологического мониторинга эффективности терапии больные были распределены на две группы: в 1-ю группу (основная) вошли 237 (85,7%) пациентов с УБ, которым была назначена этапная технология НИЛТ и ФДТ, во 2-ю (контрольная) — 39 (14,3%) больных УБ, получавших комплексное традиционное лечение. Проводили оценку текущего состояния здоровья и дерматологического статуса больных в динамике по данным физиологических параметров кожи.

Все наблюдаемые больные УБ подписали информированное согласие на проведение предлагаемых вариантов лечения. Протокол лечения пациентов с акне включал стандартные рекомендации, соответствующие тяжести заболевания. При легкой степени тяжести всем больным рекомендовали 0,1% гель или крем дифферин с длительностью курса от 4—8 нед до 3 мес и 2,5% гель бензоил пероксида (базирон АС) курсом от 4—6 нед до 3 мес. При средней степени тяжести назначали комплексную терапию: сочетание местной и системной. Системно рекомендовали доксициклин (юнидокс солютаб). При тяжелой степени УБ пациенты принимали системные ретиноиды — изотретиноин (роаккутан) в стандартном режиме дозирования. На весь период проведения комплексной терапии рекомендовали диету с ограничением жиров и легкоусвояемых углеводов, употребление слегка охлажденной пищи с исключением острых, пряных продуктов, алкогольных напитков; дезинфекцию кожи раствором хлоргексидина биглюконата. Кроме того, исключали инсоляцию в течение 24 ч, а открытые участки кожи покрывали солнцезащитными кремами (SPF≥30). Для поддержания клинической ремиссии больным рекомендовали 0,1% гель или крем дифферин в течение 1,5—2,5 мес.

Больным основной группы назначали комбинацию НИЛТ и ФДТ, местную дезинфекцию кожи антисептиками и фотопротективные кремы.

Для проведения курсовой НИЛТ использовали АЛТ (аппараты лазерной терапии), сертифицированные Минздравом России, полностью соответствующие нормам медицинской и радиобиологической безопасности. Алгоритм предлагаемой технологии предусматривает схему комбинаций непрерывного красного и инфракрасного (Кр- и ИК-) лазерных воздействий, проводимых в форме этапных курсов (лечебный, лечебно-профилактический, профилактический) в авторской интерпретации («know how» — оформляется патентом):

— надвенное (проекция локтевой вены) облучение тока крови непрерывным Кр-излучением (аппарат типа УЛФ-01 или аналог, λ=632,8 нм), мощностью на конце световода 1,5—2 мВт, экспозицией 10—15 мин на процедуру в зависимости от формы и тяжести заболевания;

— контактное облучение импульсным ИК-излучением, генерируемым арсенид-галлиевым лазером (ИИК АЛТ типа Узор или аналог — Мустанг, λ=890 нм), при импульсной мощности 4—5 Вт с частотой следования импульсов 80 и 1500 Гц последовательно и экспозицией 45—60 с на каждую подлежащую терапии зону повреждения кожи и ее придатков, а также на проекции иммуно- и гормональнокомпетентных органов (тимус, щитовидная, поджелудочная и надпочечниковая железы, печень), в той же зависимости;

— длительность лечебных и лечебно-профилактических курсов НИЛТ составляет 5—7 — 10—12 сеансов (также в прямой зависимости от формы, степени тяжести УБ и наличия осложнений), проводимых в ежедневном режиме. Продолжительность профилактических курсов — 4—8 процедур (в той же зависимости).

Параллельно с НИЛТ проводилось ФДТ на пораженные участки кожи с использованием сертифицированного Минздравом России светодиодного видеофлуоресцентного устройства УФФ-630−01 Биоспек.

— предварительная активизация как эндогенных, так и экзогенных порфиринов — ФС на основе 5-АЛА-аласенс (ФГУП «Государственный научный центр НИОПИК», Россия) в форме раствора или мази с 10—20% концентрацией 5-АЛК в виде наружных аппликаций в объеме 1—2 мл под прозрачную воздухопроницаемую пленку, которая герметизировалась по всему периметру (например, пленка Tegaderm фирмы 3 М, Канада) со временем экспозиции 1,5—2 ч;

— последующее светодиодное облучение один или два раза в неделю в зависимости от формы и тяжести заболевания, проводимое при плотности потока фотонной энергии 36 Дж/см², с расстояния 20 см от поверхности кожи; 6—10 процедур на один лечебный или лечебно-профилактический курс, 3—7 — на профилактический; после завершения курса ФДТ назначают наружные антисептические и солнцезащитные средства (SPF≥30).

Терапевтический цикл предусматривает: 1-й лечебный курс — (в зависимости от клинико-лабораторной эффективности и при индивидуальной необходимости — 2-й и 3-й); лечебно-профилактический спустя 1—3 мес (в той же зависимости и в количестве, определяемом эффективностью предыдущих — 1—3 курсов); профилактический (е) через 4—6 — 9 мес по завершению предыдущего по тем же показаниям.

Оценку эффективности предложенной технологии лечения больных УБ в катамнезе проводили через 1 год (n=144), 2 года (n=128), 3 года (n=128), 4 года (n=104) и 5 лет (n=104).

Данные табл. 1 и 2 показывают, что группы наблюдения были сопоставимы по соотношению степеней тяжести в основной и контрольной группах до, в процессе терапии, в раннем и позднем катамнестическом периоде, что позволило достоверно оценить результативность и стабильность полученных результатов этапно выполняемой комбинированной НИЛТ и ФДТ в сравнении с традиционным лечением.

При определении количества рецидивов обследованных больных УБ в течение 1-го года катамнестического наблюдения было установлено, что в основной группе как в 1-й, так и во 2-й подгруппах пациентов с легким, средней тяжести и тяжелым течением УБ, частота обострений составила всего 1 случай, тогда как в контрольной группе 1 рецидив в год был выявлен: у 1 (3,1%) больного при легкой степени тяжести, у 2 (6,2%) — со средней тяжестью процесса, у 2 (6,2%) — с тяжелым течением. У подавляющего количества пациентов отмечались 2—3 рецидива: 2 (6,2%), 4 (12,4%), 3 (9,4%) при легком, средней тяжести и тяжелом течении соответственно, более трех рецидивов УБ в год — 2 (6,2%), 5 (15,6%), 7 (21,9%).

При анализе степени тяжести рецидивов в течение 1-го года катамнестического наблюдения выявлено, что у всех больных УБ основной группы (1-я и 2-я подгруппы) тяжесть рецидива была менее выраженной, а в контрольной группе характеризовалась равнозначными проявлениями у 12 (42,9%) лиц, более тяжелым течением — у 17 (57,1%).

Изучение динамики клинических симптомов отдаленного катамнестического наблюдения в течение последующих 2—3 лет показал, что количество рецидивов у больных основной группы (в 1-й и 2-й подгруппах) с легкой, средней и тяжелой степенью УБ сохранялось не более одного у единичного количества пациентов: у 2 (1,3%), 2 (1,3%), 1 (0,65%) и 2 (1,3%), 2 (1,3%), 1 (0,65%) соответственно, тогда как в контрольной группе один рецидив в год был выявлен у 1 (3,8%) больного со средней степенью тяжести, и ни у одного пациента с легкой и тяжелой степенью процесса, при которых отмечалось 2—3 обострения в год и более: 2—3 рецидива УБ было у 2 (7,7%), 3 (11,5%), 2 (7,7%) пациентов соответственно и более 3 рецидивов УБ в год у 3 (11,5%), 6 (23%), 9 (34,6%) лиц с легкой, средней тяжести и тяжелой степенью заболевания.

Анализ степени тяжести рецидивов в течение 2—3-летнего катамнестического наблюдения показал, что у всех больных УБ основной группы (1-я и 2-я подгруппы) тяжесть рецидива была менее выраженной, а в контрольной группе характеризовалась равнозначными проявлениями у 11 (42,3%), более тяжелым течением — у 15 (57,7%).

Динамическое изучение клинических симптомов в отдаленном катамнестическом наблюдении в течение последующих 3—5 лет показал, что количество рецидивов у больных УБ основной группы (1-я и 2-я подгруппы) легкой, средней и тяжелой степеней тяжести сохранялось не более одного в год: у 1 (0,8%) пациента, 1 (0,8%), 1 (0,8%) и 2 (1,6%), 1 (0,8%), 0 (0%) соответственно, тогда как в контрольной группе в отдаленном катамнезе однократного рецидива в год не отмечено ни у одного больного, а были зарегистрированы 2—3 рецидива УБ у 1 (7,7%) больного с легкой степенью тяжести и у 2 (14,2%) — с тяжелым течением, более трех рецидивов — у 3 (21,4%%), 3 (21,4%), 5 (35,7%) пациентов соответственно.

По степени тяжести рецидивов в течение 3—5-летнего катамнестического наблюдения было установлено, что у больных УБ основной группы (1-я и 2-я подгруппы) тяжесть рецидива у всех больных была менее выраженной, а в контрольной группе характеризовалась равнозначными проявлениями у 7 (50%) пациентов, более тяжелым течением — у 7 (50%).

Следовательно, при анализе количества рецидивов и их степени тяжести у больных УБ основной и контрольной групп как в ближайшем (1—2 года), так и в отдаленном катамнезе (3—5 лет), установлена существенно большая их частота именно в контрольной группе (в 2,3—3,1 раза; p<0,01). При этом по сравнению с основной группой степени тяжести рецидивов были равнозначны у 42,3 (50%) больных, тогда как у 50 (57,7%) участников исследования характеризовалась значительно и достоверно более тяжелыми клиническими проявлениями (p<0,01).

Патогенетически наиболее значимыми параклиническими показателями характера течения патологического процесса у больных УБ, а также достоверным критерием для оценки эффективности и стабильности результатов предлагаемой терапии, является динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитоза, активности системы комплемента и каскада цитокинетических маркеров (А.А. Ярилин, 1999; H. Ashkenazi и соавт., 2003; E. Abd, 2004; J. Kim, 2005).

На рисунке показана существенная разница в динамике изученных маркеров в группе тяжелых больных с УБ.

Из представленных на рисунке данных следует: во-первых, до лечения общие уровни в крови у наблюдаемых больных лимфоцитов (CD3+), Т-цитотоксических лимфоцитов (CD3+CD8+) и NK-клеток (CD3-CD16+CD56+) недостоверно отличался от показателей нормы (здоровые доноры). Во-вторых, установлена явная тенденция к повышению содержания в крови нейтрофилов (62,7±6,5 и 66,9±9,8% соответственно), а при тяжелой форме — еще и в сочетании с тенденцией к повышению лейкоцитов (7,73±2,11·10¹²/л), что обусловлено у этих больных абсцедирующим течением кожного процесса. При оценке уровня лимфоцитемии отмечена тенденция к ее снижению при тяжелом течении УБ (27,6±8,4%). Показатели Т-хелперов (CD3+CD4+) при тяжелой форме УБ достоверно снижались в процентном отношении (36,1±5,1%; p<0,05) на фоне нормальных показателей (0,73±0,29·10¹²/л). Кроме того, отмечено достоверное снижение содержания CD95+ лимфоцитов (14,69±2,1% и 0,28±0,06·10⁹/л; p<0,05), что указывает на замедление естественного апоптотического цикла при тяжелой форме У.Б. Также было выявлено достоверное снижение иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) у больных с тяжелой формой УБ (1,4±0,4; p<0,05).

Анализ изученных маркеров клеточного иммунитета, проведенный после разных вариантов лечения, показал, что в основной группе больных УБ, получавших модифицированную этапно выполняемую комбинированную лазерную и ФДТ, нейтрофилия достоверно снижалась (60,0±7,5%) до показателей нормы. Вместе с тем содержание лимфоцитов в крови основной группы больных УБ при тяжелой форме несколько возрастало (30,9±8,4%) при нормальном уровне абсолютных показателей (1,99±0,61·10¹²/л). При тяжелом течении УБ в основной группе уровень CD95+ достоверно повышался (22,69±1,98% и 0,35±0,06·10⁹/л; p<0,05). Кроме того, установлено достоверное повышение исходно низкого количества Т-хелперов (CD3+CD4+) при тяжелой форме УБ в основной группе до 41,0±4,9% (p<0,05), что является благоприятным прогностическим критерием.

При этом у больных УБ контрольной группы при всех степенях тяжести сохранялось достоверно низкое количество CD95+ (12,9±4,05% и 0,24± 0,36·10⁹/л; 12,5±3,9% и 0,16±0,4·10⁹/л соответственно; p<0,05).

1. Динамический мониторинг клинических и параклинических показателей у больных УБ основной и контрольной групп при предложенном нами и общепринятом способах терапии показал, что количество рецидивов, по данным ближайшего (1—2 года) и отдаленного (3—5 лет) катамнеза, в основной группе было единичным, тогда как в контрольной однократного рецидива в год не отмечено ни у одного больного, а чаще выявлялись 2—3 рецидива и более.

2. Частота рецидивов в контроле была в 2,3—3,1 раза выше, чем в основной группе (p<0,01), при этом степень тяжести рецидивов УБ в контрольной по сравнению с основной группой была равнозначной только у 42,3% больных, тогда как у 57,7% характеризовалась значительно и достоверно (p<0,01) более тяжелыми клиническими проявлениями.

3. Проведенный до лечения анализ динамики показателей клеточного иммунитета показал наличие у всех больных УБ иммунодефицитного состояния, что обусловливает развитие вторичной иммунологической недостаточности, преимущественно в Т-клеточном звене, и обеспечивает затяжной рецидивирующий характер У.Б. После лечения выявлена достоверная нормализация базовых клеточных маркеров в основной группе больных УБ, преимущественно с тяжелой формой.

4. Таким образом, в результате курсовой комбинации НИЛТ и ФДТ клиническая ремиссия и значительное улучшение, а также нормализация показателей иммунного статуса достигнуты у 96,7% больных.