Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Демина О.М.

ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Картелишев А.В.

ФБГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Потекаев Н.Н.

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Эффективность применения физиотерапевтических методов лечения в комплексной терапии пациентов с угревой болезнью

Авторы:

Демина О.М., Картелишев А.В., Потекаев Н.Н.

Подробнее об авторах

Просмотров: 2487

Загрузок: 52


Как цитировать:

Демина О.М., Картелишев А.В., Потекаев Н.Н. Эффективность применения физиотерапевтических методов лечения в комплексной терапии пациентов с угревой болезнью. Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(5):17‑23.
Demina OM, Kaptelishev AV, Potekaev NN. The efficacy of innovative technologies in the combination therapy of patients with acne. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2015;14(5):17‑23. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/klinderma201514517-22

Рекомендуем статьи по данной теме:
Па­ци­ен­ты с дли­тель­ной вы­жи­ва­емос­тью при зло­ка­чес­твен­ных гли­омах пос­ле фо­то­ди­на­ми­чес­кой те­ра­пии. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(6):54-61
Про­тон­ная лу­че­вая и фо­то­ди­на­ми­чес­кая те­ра­пия в ор­га­но­сох­ран­ном ле­че­нии уве­аль­ной ме­ла­но­мы. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(4):59-65
Им­му­но­ло­ги­чес­кие и ней­ро­ана­то­ми­чес­кие мар­ке­ры ди­на­ми­ки до­де­мен­тных ког­ни­тив­ных расстройств при ней­ро­ре­аби­ли­та­ции. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(8):81-91
ALDH1-, CD133-, CD34-по­зи­тив­ные ра­ко­вые ство­ло­вые клет­ки в аде­но­кар­ци­но­ме лег­ко­го у па­ци­ен­тов, пе­ре­нес­ших но­вую ко­ро­на­ви­рус­ную ин­фек­цию SARS-CoV2. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(5):5-14
Ла­бо­ра­тор­ная ди­аг­нос­ти­ка кле­точ­но­го зве­на им­мун­ной сис­те­мы про­тив SARS-CoV-2 (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Ла­бо­ра­тор­ная служ­ба. 2024;(3):31-36
Сов­ре­мен­ные воз­мож­нос­ти ис­поль­зо­ва­ния фо­то­ди­на­ми­чес­кой те­ра­пии с внут­ри­вен­ным вве­де­ни­ем сен­си­би­ли­за­то­ра как аль­тер­на­ти­вы хи­рур­ги­чес­ко­му ле­че­нию: кли­ни­чес­кий слу­чай ус­пеш­но­го ле­че­ния CIN II. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(6):149-155
Фо­то­ди­на­ми­чес­кая инак­ти­ва­ция ан­ти­би­оти­ко­ре­зис­тен­тной мик­роф­ло­ры ог­нес­трель­ных ран под флу­орес­цен­тным кон­тро­лем. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2025;(2):50-59
Обос­но­ва­ние про­ти­во­вос­па­ли­тель­но­го эф­фек­та фо­то­ди­на­ми­чес­кой те­ра­пии при за­бо­ле­ва­ни­ях па­ро­дон­та. Рос­сий­ская сто­ма­то­ло­гия. 2025;(1):40-45
Срав­ни­тель­ная оцен­ка гам­ма-ин­тер­фе­ро­но­вых тес­тов in vitro по вы­яв­ле­нию кле­точ­но-опос­ре­до­ван­но­го им­мун­но­го от­ве­та на ре­ком­би­нан­тные ан­ти­ге­ны Myco­bacterium Tube­rculosis в вы­яв­ле­нии ту­бер­ку­лез­ной ин­фек­ции. Ла­бо­ра­тор­ная служ­ба. 2025;(1):13-20

Проблема оптимальной эффективности терапии пациентов с угревой болезнью (син.: вульгарные угри, acne, УБ) является одной из наиболее актуальных в современной дерматовенерологии и смежных дисциплинах (педиатрия, косметология, эстетическая медицина, физиотерапия). Это обусловлено прежде всего высокой распространенностью УБ в мире (страдают примерно 85% населения), а также персистирующим торпидным течением дерматоза с тяжелыми осложнениями как самого заболевания, так и комплексного лечения, формированием психоэмоциональной дезадаптации, а в целом — существенным снижением качества жизни больных [1—6].

Ситуация усугубляется и особенностями современного течения УБ, которое отличает клинический полиморфизм, высокая частота тяжелых хронических форм (как правило, резистентных к традиционной терапии и часто рецидивирующих) [6—9]. При этом основной клинической характеристикой УБ является течение, сопровождающееся общими реакциями, обязательным формированием различных по глубине и конфигурации рубцов, а также соматоформными расстройствами, осложняющими лечение [10]. Тем более, что на практике все чаще регистрируются именно осложненные формы угревой болезни [5, 7, 11, 12]. Кроме того, следует учитывать, что наряду с кожным процессом в формировании УБ важную патогенетическую роль играет сопутствующая патология, которая также препятствует оптимальным результатам общепринятого лечебного комплекса.

С учетом изложенного состояния проблемы, весьма перспективным представляется применение в терапии больных УБ широкого спектра лечебно-биологических механизмов и эффектов низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) и фотодинамической терапии (ФДТ), которые успешно используются в разных областях дерматологии и смежных дисциплин, включая сопутствующую патологию [8, 13—22].

Цель исследования — оценить клиническую эффективность и безопасность этапной комбинации низкоинтенсивной лазерной и фотодинамической терапии в лечении пациентов с угревой болезнью по данным ближайшего (1—2 года) и отдаленного (3—5 лет) катамнеза.

Материал и методы

Под динамическим наблюдением в течение 8 лет (2006—2014) находились 276 больных (86 мужчин, 190 женщин) с различными формами УБ в возрасте от 16 до 44 лет. Самую многочисленную группу составили пациенты с продолжительностью заболевания от 1 года до 5 лет (n=157, или 56,9%). Большинство больных (n=126, или 45,6%) были с тяжелыми проявлениями УБ. У них клинически, помимо макрокомедонов, воспалительных папул и пустул, диагностировались множественные инфильтрированные глубокие дермальные и субдермальные узлы, нередко сливающиеся в воспалительные конгломераты, резко болезненные при пальпации, с формированием абсцессов, дренирующих синусов, а также кисты, в том числе и многокамерные со свищевыми ходами. На месте разрешившихся элементов определялись атрофические рубцы бледно-розовой или синюшно-фиолетовой окраски, плотно спаянные с подлежащими тканями, локализованными преимущественно в области щек, лба, подбородка и спины. У большинства больных наблюдалась жирная себорея с характерным блеском кожи и волос. Группу сравнения составили 39 пациентов, которые по полу, возрасту и клиническим проявлениям полностью соответствовали основной группе.

Синдромологический и параклинический анализ. Для проведения синдромологического мониторинга эффективности терапии больные были распределены на две группы: в 1-ю группу (основная) вошли 237 (85,7%) пациентов с УБ, которым была назначена этапная технология НИЛТ и ФДТ, во 2-ю (контрольная) — 39 (14,3%) больных УБ, получавших комплексное традиционное лечение. Проводили оценку текущего состояния здоровья и дерматологического статуса больных в динамике по данным физиологических параметров кожи.

Лечение

Все наблюдаемые больные УБ подписали информированное согласие на проведение предлагаемых вариантов лечения. Протокол лечения пациентов с акне включал стандартные рекомендации, соответствующие тяжести заболевания. При легкой степени тяжести всем больным рекомендовали 0,1% гель или крем дифферин с длительностью курса от 4—8 нед до 3 мес и 2,5% гель бензоил пероксида (базирон АС) курсом от 4—6 нед до 3 мес. При средней степени тяжести назначали комплексную терапию: сочетание местной и системной. Системно рекомендовали доксициклин (юнидокс солютаб). При тяжелой степени УБ пациенты принимали системные ретиноиды — изотретиноин (роаккутан) в стандартном режиме дозирования. На весь период проведения комплексной терапии рекомендовали диету с ограничением жиров и легкоусвояемых углеводов, употребление слегка охлажденной пищи с исключением острых, пряных продуктов, алкогольных напитков; дезинфекцию кожи раствором хлоргексидина биглюконата. Кроме того, исключали инсоляцию в течение 24 ч, а открытые участки кожи покрывали солнцезащитными кремами (SPF≥30). Для поддержания клинической ремиссии больным рекомендовали 0,1% гель или крем дифферин в течение 1,5—2,5 мес.

Больным основной группы назначали комбинацию НИЛТ и ФДТ, местную дезинфекцию кожи антисептиками и фотопротективные кремы.

Сочетанная лазеро-фотодинамическая терапия

Для проведения курсовой НИЛТ использовали АЛТ (аппараты лазерной терапии), сертифицированные Минздравом России, полностью соответствующие нормам медицинской и радиобиологической безопасности. Алгоритм предлагаемой технологии предусматривает схему комбинаций непрерывного красного и инфракрасного (Кр- и ИК-) лазерных воздействий, проводимых в форме этапных курсов (лечебный, лечебно-профилактический, профилактический) в авторской интерпретации («know how» — оформляется патентом):

— надвенное (проекция локтевой вены) облучение тока крови непрерывным Кр-излучением (аппарат типа УЛФ-01 или аналог, λ=632,8 нм), мощностью на конце световода 1,5—2 мВт, экспозицией 10—15 мин на процедуру в зависимости от формы и тяжести заболевания;

— контактное облучение импульсным ИК-излучением, генерируемым арсенид-галлиевым лазером (ИИК АЛТ типа Узор или аналог — Мустанг, λ=890 нм), при импульсной мощности 4—5 Вт с частотой следования импульсов 80 и 1500 Гц последовательно и экспозицией 45—60 с на каждую подлежащую терапии зону повреждения кожи и ее придатков, а также на проекции иммуно- и гормональнокомпетентных органов (тимус, щитовидная, поджелудочная и надпочечниковая железы, печень), в той же зависимости;

— длительность лечебных и лечебно-профилактических курсов НИЛТ составляет 5—7 — 10—12 сеансов (также в прямой зависимости от формы, степени тяжести УБ и наличия осложнений), проводимых в ежедневном режиме. Продолжительность профилактических курсов — 4—8 процедур (в той же зависимости).

Параллельно с НИЛТ проводилось ФДТ на пораженные участки кожи с использованием сертифицированного Минздравом России светодиодного видеофлуоресцентного устройства УФФ-630−01 Биоспек.

Алгоритм технологии ФДТ при УБ:

— предварительная активизация как эндогенных, так и экзогенных порфиринов — ФС на основе 5-АЛА-аласенс (ФГУП «Государственный научный центр НИОПИК», Россия) в форме раствора или мази с 10—20% концентрацией 5-АЛК в виде наружных аппликаций в объеме 1—2 мл под прозрачную воздухопроницаемую пленку, которая герметизировалась по всему периметру (например, пленка Tegaderm фирмы 3 М, Канада) со временем экспозиции 1,5—2 ч;

— последующее светодиодное облучение один или два раза в неделю в зависимости от формы и тяжести заболевания, проводимое при плотности потока фотонной энергии 36 Дж/см2, с расстояния 20 см от поверхности кожи; 6—10 процедур на один лечебный или лечебно-профилактический курс, 3—7 — на профилактический; после завершения курса ФДТ назначают наружные антисептические и солнцезащитные средства (SPF≥30).

Терапевтический цикл предусматривает: 1-й лечебный курс — (в зависимости от клинико-лабораторной эффективности и при индивидуальной необходимости — 2-й и 3-й); лечебно-профилактический спустя 1—3 мес (в той же зависимости и в количестве, определяемом эффективностью предыдущих — 1—3 курсов); профилактический (е) через 4—6 — 9 мес по завершению предыдущего по тем же показаниям.

Результаты и обсуждение

Оценку эффективности предложенной технологии лечения больных УБ в катамнезе проводили через 1 год (n=144), 2 года (n=128), 3 года (n=128), 4 года (n=104) и 5 лет (n=104).

Клинические особенности

Данные табл. 1 и 2 показывают, что группы наблюдения были сопоставимы по соотношению степеней тяжести в основной и контрольной группах до, в процессе терапии, в раннем и позднем катамнестическом периоде, что позволило достоверно оценить результативность и стабильность полученных результатов этапно выполняемой комбинированной НИЛТ и ФДТ в сравнении с традиционным лечением.

Таблица 1. Распределение больных УБ по степени тяжести и возрасту

Таблица 2. Распределение больных УБ основной и контрольной групп в зависимости от степени тяжести и сроков наблюдения в отдаленном катамнестическом периоде

При определении количества рецидивов обследованных больных УБ в течение 1-го года катамнестического наблюдения было установлено, что в основной группе как в 1-й, так и во 2-й подгруппах пациентов с легким, средней тяжести и тяжелым течением УБ, частота обострений составила всего 1 случай, тогда как в контрольной группе 1 рецидив в год был выявлен: у 1 (3,1%) больного при легкой степени тяжести, у 2 (6,2%) — со средней тяжестью процесса, у 2 (6,2%) — с тяжелым течением. У подавляющего количества пациентов отмечались 2—3 рецидива: 2 (6,2%), 4 (12,4%), 3 (9,4%) при легком, средней тяжести и тяжелом течении соответственно, более трех рецидивов УБ в год — 2 (6,2%), 5 (15,6%), 7 (21,9%).

При анализе степени тяжести рецидивов в течение 1-го года катамнестического наблюдения выявлено, что у всех больных УБ основной группы (1-я и 2-я подгруппы) тяжесть рецидива была менее выраженной, а в контрольной группе характеризовалась равнозначными проявлениями у 12 (42,9%) лиц, более тяжелым течением — у 17 (57,1%).

Изучение динамики клинических симптомов отдаленного катамнестического наблюдения в течение последующих 2—3 лет показал, что количество рецидивов у больных основной группы (в 1-й и 2-й подгруппах) с легкой, средней и тяжелой степенью УБ сохранялось не более одного у единичного количества пациентов: у 2 (1,3%), 2 (1,3%), 1 (0,65%) и 2 (1,3%), 2 (1,3%), 1 (0,65%) соответственно, тогда как в контрольной группе один рецидив в год был выявлен у 1 (3,8%) больного со средней степенью тяжести, и ни у одного пациента с легкой и тяжелой степенью процесса, при которых отмечалось 2—3 обострения в год и более: 2—3 рецидива УБ было у 2 (7,7%), 3 (11,5%), 2 (7,7%) пациентов соответственно и более 3 рецидивов УБ в год у 3 (11,5%), 6 (23%), 9 (34,6%) лиц с легкой, средней тяжести и тяжелой степенью заболевания.

Анализ степени тяжести рецидивов в течение 2—3-летнего катамнестического наблюдения показал, что у всех больных УБ основной группы (1-я и 2-я подгруппы) тяжесть рецидива была менее выраженной, а в контрольной группе характеризовалась равнозначными проявлениями у 11 (42,3%), более тяжелым течением — у 15 (57,7%).

Динамическое изучение клинических симптомов в отдаленном катамнестическом наблюдении в течение последующих 3—5 лет показал, что количество рецидивов у больных УБ основной группы (1-я и 2-я подгруппы) легкой, средней и тяжелой степеней тяжести сохранялось не более одного в год: у 1 (0,8%) пациента, 1 (0,8%), 1 (0,8%) и 2 (1,6%), 1 (0,8%), 0 (0%) соответственно, тогда как в контрольной группе в отдаленном катамнезе однократного рецидива в год не отмечено ни у одного больного, а были зарегистрированы 2—3 рецидива УБ у 1 (7,7%) больного с легкой степенью тяжести и у 2 (14,2%) — с тяжелым течением, более трех рецидивов — у 3 (21,4%%), 3 (21,4%), 5 (35,7%) пациентов соответственно.

По степени тяжести рецидивов в течение 3—5-летнего катамнестического наблюдения было установлено, что у больных УБ основной группы (1-я и 2-я подгруппы) тяжесть рецидива у всех больных была менее выраженной, а в контрольной группе характеризовалась равнозначными проявлениями у 7 (50%) пациентов, более тяжелым течением — у 7 (50%).

Следовательно, при анализе количества рецидивов и их степени тяжести у больных УБ основной и контрольной групп как в ближайшем (1—2 года), так и в отдаленном катамнезе (3—5 лет), установлена существенно большая их частота именно в контрольной группе (в 2,3—3,1 раза; p<0,01). При этом по сравнению с основной группой степени тяжести рецидивов были равнозначны у 42,3 (50%) больных, тогда как у 50 (57,7%) участников исследования характеризовалась значительно и достоверно более тяжелыми клиническими проявлениями (p<0,01).

Динамика показателей иммунологического статуса

Патогенетически наиболее значимыми параклиническими показателями характера течения патологического процесса у больных УБ, а также достоверным критерием для оценки эффективности и стабильности результатов предлагаемой терапии, является динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитоза, активности системы комплемента и каскада цитокинетических маркеров (А.А. Ярилин, 1999; H. Ashkenazi и соавт., 2003; E. Abd, 2004; J. Kim, 2005).

На рисунке показана существенная разница в динамике изученных маркеров в группе тяжелых больных с УБ.

Из представленных на рисунке данных следует: во-первых, до лечения общие уровни в крови у наблюдаемых больных лимфоцитов (CD3+), Т-цитотоксических лимфоцитов (CD3+CD8+) и NK-клеток (CD3-CD16+CD56+) недостоверно отличался от показателей нормы (здоровые доноры). Во-вторых, установлена явная тенденция к повышению содержания в крови нейтрофилов (62,7±6,5 и 66,9±9,8% соответственно), а при тяжелой форме — еще и в сочетании с тенденцией к повышению лейкоцитов (7,73±2,11·1012/л), что обусловлено у этих больных абсцедирующим течением кожного процесса. При оценке уровня лимфоцитемии отмечена тенденция к ее снижению при тяжелом течении УБ (27,6±8,4%). Показатели Т-хелперов (CD3+CD4+) при тяжелой форме УБ достоверно снижались в процентном отношении (36,1±5,1%; p<0,05) на фоне нормальных показателей (0,73±0,29·1012/л). Кроме того, отмечено достоверное снижение содержания CD95+ лимфоцитов (14,69±2,1% и 0,28±0,06·109/л; p<0,05), что указывает на замедление естественного апоптотического цикла при тяжелой форме У.Б. Также было выявлено достоверное снижение иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) у больных с тяжелой формой УБ (1,4±0,4; p<0,05).

Динамика показателей клеточного иммунитета у больных с тяжелой степенью УБ до и после лечения.

Анализ изученных маркеров клеточного иммунитета, проведенный после разных вариантов лечения, показал, что в основной группе больных УБ, получавших модифицированную этапно выполняемую комбинированную лазерную и ФДТ, нейтрофилия достоверно снижалась (60,0±7,5%) до показателей нормы. Вместе с тем содержание лимфоцитов в крови основной группы больных УБ при тяжелой форме несколько возрастало (30,9±8,4%) при нормальном уровне абсолютных показателей (1,99±0,61·1012/л). При тяжелом течении УБ в основной группе уровень CD95+ достоверно повышался (22,69±1,98% и 0,35±0,06·109/л; p<0,05). Кроме того, установлено достоверное повышение исходно низкого количества Т-хелперов (CD3+CD4+) при тяжелой форме УБ в основной группе до 41,0±4,9% (p<0,05), что является благоприятным прогностическим критерием.

При этом у больных УБ контрольной группы при всех степенях тяжести сохранялось достоверно низкое количество CD95+ (12,9±4,05% и 0,24± 0,36·109/л; 12,5±3,9% и 0,16±0,4·109/л соответственно; p<0,05).

Выводы

1. Динамический мониторинг клинических и параклинических показателей у больных УБ основной и контрольной групп при предложенном нами и общепринятом способах терапии показал, что количество рецидивов, по данным ближайшего (1—2 года) и отдаленного (3—5 лет) катамнеза, в основной группе было единичным, тогда как в контрольной однократного рецидива в год не отмечено ни у одного больного, а чаще выявлялись 2—3 рецидива и более.

2. Частота рецидивов в контроле была в 2,3—3,1 раза выше, чем в основной группе (p<0,01), при этом степень тяжести рецидивов УБ в контрольной по сравнению с основной группой была равнозначной только у 42,3% больных, тогда как у 57,7% характеризовалась значительно и достоверно (p<0,01) более тяжелыми клиническими проявлениями.

3. Проведенный до лечения анализ динамики показателей клеточного иммунитета показал наличие у всех больных УБ иммунодефицитного состояния, что обусловливает развитие вторичной иммунологической недостаточности, преимущественно в Т-клеточном звене, и обеспечивает затяжной рецидивирующий характер У.Б. После лечения выявлена достоверная нормализация базовых клеточных маркеров в основной группе больных УБ, преимущественно с тяжелой формой.

4. Таким образом, в результате курсовой комбинации НИЛТ и ФДТ клиническая ремиссия и значительное улучшение, а также нормализация показателей иммунного статуса достигнуты у 96,7% больных.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.