Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Науменко М.А.

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия, 191015

Разнатовский К.И.

Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, ГОУ дополнительного профессионального образования "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Оценка эффективности иммунокорригирующей терапии больных атопическим дерматитом

Авторы:

Науменко М.А., Разнатовский К.И.

Подробнее об авторах

Просмотров: 831

Загрузок: 4


Как цитировать:

Науменко М.А., Разнатовский К.И. Оценка эффективности иммунокорригирующей терапии больных атопическим дерматитом. Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(2):60‑65.
Naumenko MA, Raznatovskiĭ KI. Assessement of the efficacy of immunocorrecting therapy in patients with atopic dermatitis. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2015;14(2):60‑65. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/klinderma201514260-65

По современным данным, атопический дерматит (АтД) представляет аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к патологии атопического генеза, обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к специфическим раздражителям и характеризующееся хроническим рецидивирующим течением, кожным зудом, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов воспаления, что оказывает влияние на качество жизни не только пациентов, но и членов их семей. Кроме того, в условиях недостаточного финансирования дерматовенерологической службы это является тяжелым экономическим бременем как для самих больных, так и для общества в целом [1, 2]. Согласно эпидемиологическим данным, за последние три десятилетия наблюдается значительное увеличение распространенности АтД и других заболеваний атопического генеза, особенно в развитых индустриальных странах, где частота встречаемости в популяции достигает 20—37%. Кроме того, у значительной части детей (до 66%) к 3-летнему возрасту развивается бронхиальная астма и/или другие виды аллергической патологии [2—4].

На сегодняшний день достигнут существенный прогресс в понимании механизмов развития АтД — сложного и многогранного процесса, — основу которого составляют генетически детерминированные особенности иммунного ответа в сочетании со структурными аномалиями эпидермиса [5, 6].

Неуклонный рост числа больных АтД, упорный и рецидивирующий характер течения заболевания, нередко с развитием вторичных осложнений бактериальной и грибковой этиологии, резистентность к традиционной терапии обусловливают необходимость поиска и широкого внедрения в комплексную терапию АтД новых иммунокорригирующих средств, оказывающих селективное воздействие на клетки, продуцирующие медиаторы воспаления [7, 8].

Цель исследования — оценить эффективность иммунокорригирующей терапии больных АтД с использованием полипептидного препарата с противовоспалительной и антиаллергической активностью, полученного из термофильного штамма Staphylococcus aureus.

Материал и методы

Обследован 41 больной (12 мужчин и 29 женщин в возрасте от 16 до 40 лет) с осложненным вторичной инфекцией АтД, имеющим рецидивирующее течение, и резистентностью к стандартной терапии.

С целью оценки клинической картины заболевания, побочных эффектов проводимой терапии пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, клиническим проявлениям. В 1-ю группу были включены пациенты (n=21), получавшие стандартную терапию АтД, которые распределились по степени тяжести заболевания следующим образом: 12 больных с легкой степенью заболевания (21,6±2,4 балла), 7 пациентов со среднетяжелым течением (45,4±3,8 балла), 2 — с тяжелым (61,2±4,1 балла). Во 2-ю группу были включены пациенты (n=20), получавшие в дополнение к стандартной терапии полипептидный препарат с противовоспалительной и антиаллергической активностью, полученный из термофильного штамма S. aureus. Эти больные также были распределены по степени тяжести согласно индексу SCORAD: 11 пациентов с легким течением заболевания (23,4±1,8 балла), 6 — со среднетяжелым (41,3±3,1 балла), 3 — с тяжелым (58,5±4,2 балла). Полипептидный препарат назначали больным в стадии неполной клинической ремиссии по 10 инъекций 1 раз в 7 дней в разовой дозе 0,2 мл подкожно [10].

В качестве контроля были обследованы 18 условно здоровых лиц без соматической патологии.

Стандартная базисная терапия включала детоксикационную, десенсибилизирующую терапию, прием антигистаминных препаратов, витаминных средств, а также комплексную наружную терапию в соответствии с тяжестью клинических проявлений.

Всем больным проводили скрининговые, общеклинические, микробиологические, аллергологические, иммунологические исследования. Оценку клинической эффективности терапии осуществляли на основе индекса SCORAD до и через 1 мес после лечения, а также через 6 мес после курса терапии. В эти же сроки оценивали частоту и выраженность рецидивов.

Оценку иммунологических показателей крови больных проводили на основе результатов иммунофенотипирования лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD25+, CD16+, соотношение CD4/CD8) с использованием моноклональных антител фирмы «DAKO» (Россия). Состояние гуморального звена иммунитета оценивали по концентрации в сыворотке крови иммуноглобулинов IgА, IgМ, IgG методом радиальной иммунодиффузии по Манчини и соавт., уровню IgЕ методом иммуноферментного анализа. Изучали также уровни спонтанной и индуцированной продукции интерферона-α и интерферона-γ в цельной крови методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов Цитокин (Россия).

Неспецифическую резистентность больных с АтД оценивали путем изучения функциональной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов по показателям фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса, коэффициента киллинга, а также исследование бактерицидности фагоцитов по показателям спонтанного и активированного теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест).

Мониторинг эффективности терапии проводился с учетом оценки факторов неспецифической резистентности организма, иммунологических показателей и клинической эффективности на основе шкалы SCORAD до и через 1 мес после лечения и спустя 6 мес после курса терапии.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программы Статистика («Statsoft, Inc».). Сравнительный анализ признаков проводили с помощью непараметрических критериев Манна—Уитни, Вилкоксона. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Статистический анализ показал, что заболевание у большинства больных (n=36, или 87,8%) начиналось в раннем детском возрасте, продолжительность болезни составила от 4 до 39 лет.

Результаты исследования свидетельствуют об изменении клинических проявлений заболевания, сопровождающихся изменением показателей состояния иммунной системы после проведенного лечения, которое было более выраженным у больных 2-й группы, в комплексном лечении которых использовали полипептидный препарат с иммуномодулирующим, антиаллергическим действием. Так, если до начала исследования у пациентов с АтД было выявлено значимое повышение относительного количества CD4±лимфоцитов по сравнению с показателем в контрольной группе, то после лечения у пациентов 2-й группы наблюдалось достоверное (р<0,05) снижение показателей относительного содержания в периферической крови лимфоцитов с фенотипом СD4+ (табл. 1). При этом у пациентов 1-й группы была выявлена лишь тенденция к снижению относительного количества CD4±лимфоцитов (до 43,28±1,71%). Относительное количество CD8±лимфоцитов в периферической крови обследуемых пациентов составило до лечения 27,68±1,34 и 26,94±0,86% по группам соответственно, после лечения — до 28,14±1,42% в 1-й группе и 28,36±1,34% во 2-й группе, значимых межгрупповых отличий при этом выявлено не было. Соответственно, выявленный дисбаланс субпопуляций CD4+ и CD8+ лимфоцитов сопровождался тенденцией к увеличению иммунорегуляторного индекса до лечения у больных АтД до 1,64±0,04, вероятно, в связи с увеличением Т-хелперной популяции лимфоцитов.

Таблица 1. Динамика показателей иммунограммы (субпопуляции иммунокомпетентных клеток) у больных атопическим дерматитом (М±m) Примечание. Здесь и в табл. 2—4: * — различия достоверны (р<0,05) относительно значений в 1-й группе (критерий Вилкоксона), # — различия достоверны относительно значений контрольной группы (р<0,05) (критерий Манна—Уитни).

Относительное содержание В-лимфоцитов у больных с АтД (CD20+) до лечения составило 17,14±1,11 и 16,82±1,24% в 1-й и 2-й группах соответственно, что превышало показатели контрольной группы (практически здоровых обследуемых). Также установлено достоверное (р<0,05) снижение относительного количества естественных киллеров и экспрессия на них активационных маркеров, рецепторов к ИЛ-2 (CD16+ и CD25+ соответственно) в периферической крови обследуемых больных до уровня 8,81±0,32 и 8,92±0,41% (CD16+), 10,60±0,51 и 10,14±0,48% (CD25+) соответственно в 1-й и 2-й группах до лечения (см. табл. 1).

В целом полученные данные свидетельствовали о дисбалансе субпопуляций иммунокомпетентных клеток у больных АтД, свидетельствующем о недостаточности Т-системы иммунитета у больных обеих групп. После лечения более выраженная динамика показателей наблюдалась у пациентов 2-й группы.

При исследовании иммуноглобулинов сыворотки было отмечено статистически достоверное снижение уровня IgA до лечения относительно контрольной группы. После лечения у пациентов 1-й группы было отмечено достоверное (р<0,05) повышение концентрации IgA — с 1,81±0,29 до лечения до 2,08±0,09 г/л после терапии (табл. 2).

Таблица 2. Показатели гуморального иммунитета и неспецифической резистентности пациентов с АтД до и после лечения (М± m)

У обследуемых больных АтД было повышено содержание IgG (13,56±0,67 и 13,84±0,53 г/л соответственно в 1-й и 2-й группах) по сравнению с уровнем контрольной группы (11,66±0,87 г/л). При этом следует отметить, что значения этого показателя оставались увеличенными и после лечения, составляя 13,44±0,38 и 13,02±0,46 г/л соответственно в 1-й и 2-й группах.

Кроме того, в ходе исследования также было выявлено нарушение показателей неспецифической резистентности, что проявлялось значимым снижением фагоцитарного индекса (61,90±2,91 и 59,44±1,42% соответственно в 1-й и 2-й группах против 72,82±1,54% у пациентов контрольной группы) и коэффициента киллинга (14,11±2,92 и 13,46±1,94% соответственно в 1-й и 2-й группах против 41,03±1,41% у пациентов контрольной группы). В последующем после курса лечения коэффициент киллинга значительно повысился, причем у пациентов 1-й группы отмечалась лишь тенденция к увеличению, в то время как у больных 2-й группы значения этого показателя были достоверно выше (р<0,05) (см. табл. 2).

Уровень ИФН-γ, как спонтанного, так и активированного, у обследуемых больных с АтД до начала терапии был ниже нормы, причем достоверное (р<0,05) снижение отмечено ИФН-γ активированного (391,37±5,16 и 388,69±6,43 пг/мл против 729,67±4,26 пг/мл в контрольной группы здоровых лиц). После проведенного курса терапии в 1-й группе была отмечена тенденция к улучшению (повышение до 24,4±6,3 и 424,56±4,8 пг/мл, спонтанный и активированный соответственно), тогда как у больных 2-й группы было выявлено статистически значимое (р<0,05) повышение этого показателя до 28,1±7,2 и 552,57±3,4 пг/мл (спонтанный и активированный соответственно).

Следует отметить, что выраженность отклонений параметров иммунной системы коррелировала со степенью тяжести заболевания по индексу SCORAD.

Уровень сывороточного IgE был повышен у всех пациентов с АтД (см. рисунок). Проведенное лечение способствовало статистически значимому снижению уровня этого показателя в сыворотке крови больных АтД после лечения через 6 мес до 491,84±86,7 и 301,23±54,06 МЕ/мл в 1-й и 2-й группах соответственно (р<0,05). Наиболее выраженной была динамика у пациентов с легким течением заболевания. У 3 пациентов 2-й группы с тяжелым течением, несмотря на отсутствие полной клинической ремиссии либо ее непродолжительный срок, также отмечалось снижение показателей уровня сывороточного IgE в среднем в 2,6 раза.

Динамика концентрации сывороточного IgE.

Проведенное исследование показало, что после лечения во 2-й группе у пациентов со среднетяжелым и легким течением заболевания наблюдается статистически значимая положительная динамика индекса SCORAD. При этом у больных 2-й группы с легким течением АтД отмечалось снижение индекса SCORAD на 43,6% при последующих обострениях в течение 6 мес. В то же время у пациентов 1-й группы индекс SCORAD снизился только на 8,3% по сравнению с исходным значением и был значимо выше, чем во 2-й группе (р<0,01) (табл. 3).

Таблица 3. Динамика индекса SCORAD (баллы) у обследуемых больных с различной степенью тяжести АтД

Кроме того, во 2-й группе у пациентов с легким течением АтД после проведенного курса лечения отмечалось снижение (р<0,01) частоты рецидивов в 3 раза наряду с увеличением продолжительности ремиссии до 6 мес (табл. 4). У больных этой группы отмечалось снижение интенсивности воспалительной реакции кожи при последующих обострениях (у пациентов с легким течением — в 1,8 раза, со средне-тяжелым течением — в 1,4 раза). Последующие обострения быстрее купировались традиционными методами терапии.

Таблица 4. Частота рецидивов и длительность ремиссии у больных АтД

У пациентов с тяжелым течением АтД в обеих группах не было выявлено достоверного увеличения сроков ремиссии и частоты рецидивов, хотя у этих больных также отмечали снижение интенсивности воспалительного кожного процесса в 1,2 раза, что, например, позволило одной пациентке отказаться от стационарного лечения.

Достоверно отмечено, что переносимость полипептидного препарата в целом была отличной: лишь у 2 пациентов с легким и у 2 со среднетяжелым течением заболевания после третьей инъекции отмечали появление свежих высыпаний в виде эритематозно-сквамозных очагов на коже лица и туловища, которые купировались назначением антигистаминных препаратов и наружной терапией.

Заключение

Воспаление кожи является чрезвычайно сложным процессом, в механизме которого задействованы клетки иммунной системы и секретируемые ими медиаторы. Нарушение иммунного ответа, связанное с выраженной Th2-клеточной активацией, обусловленной аллергенами окружающей среды, способствует повышению восприимчивости организма к бактериальным, грибковым, вирусным инфекциям, что проявляется инфекционными осложнениями у данной категории больных [3, 5, 6]. Нарушения общего иммунного ответа организма сопровождаются выраженными местными проявлениями у данной категории больных, в основе которых лежит значительное снижение местной защиты пораженной кожи, обусловливающее быстрое инфицирование патогенными микроорганизмами кожи в очагах поражения. Известно, что для очагов поражения кожи при обострении АтД характерна высокая степень колонизации кожи S. aureus, однако нередко регистрируется у пациентов без клинических проявлений бактериальной инфекции кожи [7, 8]. Между тем наличие пациентов с АтД, недостаточно отвечающих на противовоспалительную терапию, взаимосвязано с нарушениями иммунного статуса организма, проявляющимися в первую очередь высоким уровнем IgE, способствующим повышению продукции ИЛ-4 и ИЛ-13, снижению адгезии нейтрофилов, подавлению фагоцитоза [9, 11].

В качестве иммунокорригирующего средства к стандартной терапии был добавлен препарат, который относится к новому классу — пептидам, и обладает антиаллергическими и противовоспалительными свойствами. Терапия, включающая данный полипептид, основывается на воздействии препарата на оба механизма воспаления (аллергический и инфекционный). Основным механизмом действия является индукция апоптоза эозинофилов и нейтрофилов, а также уменьшение реакции пассивной кожной анафилаксии, снижение реагиновых антител в крови. Установлено, что данный препарат оказывает модулирующее действие на клеточное звено иммунитета [10].

Проведенное исследование подтвердило целесообразность проведения иммуномодулирующей терапии у данной категории больных, в частности, продемонстрирована высокая эффективность применения полипептидного препарата рузам в комплексной терапии пациентов с легкой и среднетяжелой степенью АтД. Положительная динамика иммунологических показателей (показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета), особенно у больных 2-й группы с легким течением заболевания, а также динамика показателей неспецифической резистентности свидетельствуют о повышении антиинфекционной резистентности организма. Выявленные иммунологические сдвиги наряду со значительным клиническим улучшением течения заболевания подтверждают возможность применения данного лекарственного средства в комплексной терапии пациентов с АтД. По-видимому, применение подхода, использованного в работе, способствует нормализации локальных защитных механизмов от условно-патогенных бактерий, играющих важнейшую этиологическую роль в проявлениях атопии. При этом происходит и коррекция иммунологических нарушений у данной категории больных, ассоциированных с аллергической патологией.

Очевидно, что положительная клиническая динамика (отсутствие рецидивов в течение 6 мес в группе с легким течением, а также снижение интенсивности кожного процесса при обострении у пациентов со средней степенью тяжести) улучшает качество жизни пациентов с АтД и способствует их социальной адаптации.

Выводы

1. Практически у всех обследованных больных отмечались статистически значимые изменения следующих иммунологических показателей: снижение относительного количества естественных киллеров и экспрессия на них активационных маркеров, рецепторов к ИЛ-2 (CD16+ и CD25+ соответственно); повышение относительного содержания Т-хелперов (CD4+), В-лимфоцитов (CD19+). Кроме того, отмечались нарушения и гуморального звена, связанные с гиперпродукцией IgE, а также снижением выработки IgA, и показателей неспецифической резистентности, проявляющиеся в дисбалансе показателей спонтанного НСТ-теста, фагоцитарного индекса, коэффициента киллинга.

2. Комплексная терапия с применением полипептидного иммуномодулирующего препарата Рузам с противоаллергической активностью в терапии АтД является патогенетически обоснованной, поскольку способствует нормализации показателей клеточного (относительного содержания субпопуляций лимфоцитов CD20+, CD4+) и гуморального иммунитета (концентрации IgA, IgG и IgE) и уровня неспецифической резистентности организма (показателей фагоцитоза, киллинга, НСТ-теста, продукции интерферонов).

3. Комплексная терапия повышает эффективность лечения пациентов с легким и среднетяжелым течением АтД, снижая частоту и тяжесть рецидивов и уменьшая сроки стационарного лечения.

4. Данный сочетанный подход к терапии АтД, включающий восстановление эпидермального барьера и коррекцию иммунных нарушений, способствует повышению эффективности терапии данной патологии и предупреждению перехода в более тяжелые клинические формы.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.