В конце XX века был отмечен значительный рост заболеваемости сифилисом в разных странах Европы [1], в США [2], в Австралии [3]. В России абсолютные числа впервые зарегистрированных пациентов на пике эпидемии (1997) превышали 400 000 в год, а в предшествующие и последующие годы - 100 000. Даже в 2005 г., когда уровень заболеваемости снизился по сравнению с пиковым уже в 4 раза, абсолютное число заболевших составило около 98 000 [4].

По мнению О.К. Лосевой и соавт. [4], только по официальным данным за время эпидемии 1990-2000 г. в России переболели сифилисом более 2,5 млн человек. При этом, по мнению многих исследователей, показатели истинной заболеваемости превышают официальные как минимум вдвое, если не в несколько раз.

Результаты проведенного Е.В. Огрызко и соавт. [5] анализа свидетельствуют о нестабильности эпидемиологической ситуации в России. В структуре заболеваемости сифилисом сохраняется рост скрытых и поздних форм на фоне снижения показателя общей заболеваемости [6-9]. При этом отмечаются определенные трудности в диагностике. Так, не вызывает сомнений неполное выявление не только асимптомного нейросифилиса, но и нейросифилиса с клиническими проявлениями [8]. Если с 2001 по 2007 г. кардиоваскулярный сифилис был выявлен у 46 пациентов в Российской Федерации и у 3 в Москве, то за последующие 5 лет было выявлено уже 94 пациента в Российской Федерации и 22 - в Москве [10]. На фоне снижения заболеваемости сифилисом в целом по Российской Федерации на отдельных территориях отмечается тенденция к росту [5].

Особого анализа заслуживают ошибки в диагностике сифилиса [11]. В некоторой степени они могут быть связаны с ранее описанными трудностями в серологической диагностике [11-14]. В то же время недостаточное внимание к клиническим проявлениям сифилиса также повышает риск диагностических ошибок.

Представляем собственное наблюдение.

Пациент 1983 года рождения обратился на прием к врачу-дерматовенерологу 13.09.13. Считает себя больным в течение 20 дней, обращался к дерматологу по месту жительства с жалобами на высыпания на коже туловища, верхних и нижних конечностей без субъективных ощущений. Появление высыпаний пациент связывал с переменой климата; за неделю до появления высыпаний пациент отмечал подъем температуры до 39,0 °С; самостоятельно обрабатывал высыпания раствором йода, при этом эффекта не наблюдал. Дерматолог на приеме поставил диагноз «Микробная экзема» и рекомендовал пероральный прием препарата лактофильтрум по 2 таблетки 3 раза в день в течение 1 нед, раствор 5% хлористого кальция по 1 столовой ложке 2 раза в день в течение 2 нед, кетотифен по 1 таблетке 2 раза в день в течение1 мес; наружно крем элоком и циндол.

В течение 10 дней приема препаратов пациент не отметил улучшения и обратился на повторную консультацию в другое лечебное учреждение. Объективно: отмечаются множественные папулезные элементы синюшно-красного цвета, четко отграниченные от окружающей кожи, округлой формы, плотной консистенции, расположенные изолированно друг от друга, поверхность папул ровная, блестящая, на поверхности некоторых элементов отмечается мелкопластинчатое шелушение, элементы локализуются на коже лба, на границе роста волос («корона Венеры») (рис. 1), на коже туловища (рис. 2), верхних (рис. 3) и нижних конечностей.

В представленном нами наблюдении имелись сифилиды, характерные для вторичного периода сифилиса: высыпания на коже лба, туловища, конечностей. Врач-дерматовенеролог по месту жительства пациента продемонстрировал некомпетентность, не назначив скринингового серологического обследования пациента.

На возможные ошибки в диагностике папулезного сифилида указывал еще М.П. Фришман в 1983 г. [11]. В частности, было отмечено, что элементы лентикулярного сифилида часто ошибочно диагностируют как проявление каплевидного парапсориаза, особенно в тех случаях, когда шелушение на сифилитических папулах протекает не по типу «биетовского воротничка», а по типу «облатки». Особые трудности были отмечены при высыпании лентикулярного сифилида у гомосексуалистов, когда проявления вторичного свежего сифилиса протекают по типу «обезглавленного сифилиса». В некоторых случаях псориазиформные папулы имеют некоторое сходство с чешуйчатым лишаем, но при внимательном обследовании обнаруживаются характерные симптомы сифилитической папулы - наличие ограниченного плотного инфильтрата, заложенного в дерме, а также высыпания других сифилидов.

Несмотря на хорошо известную типичную картину псориаза, в тех случаях, когда на поверхности лентикулярных или нуммулярных сифилитических папул появляются полупрозрачные сероватого или беловатого цвета чешуйки, при внимательном рассмотрении обнаруживаются характерные симптомы сифилитической папулы: наличие ограниченного плотного инфильтрата, заложенного в дерме, а также высыпания других сифилидов. Трудности в диагностике могут возникать при развитии подошвенного псориазиформного сифилида, а также в случаях, когда у пациентов с псориазом обнаруживают скрытый сифилис.

Лентикулярный и нуммулярный папулезный сифилиды иногда ошибочно диагностируют как красный плоский лишай. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать, что папулы при красном плоском лишае имеют полигональную форму, своеобразный восковидный блеск, хорошо определяемый при боковом освещении.

При локализации папул в местах с повышенной потливостью, влажностью (область промежности, крупные складки, межпальцевые складки) наблюдается мацерация папул с эрозированием, изъязвлением, что ошибочно диагностируется как интертриго, стрептостафилодермия, эпидермофития, остроконечные кондиломы [11].

Диагноз «Микробная экзема», поставленный в описанном случае врачом-дерматовенерологом, вызывает недоумение. Клиническая картина микробной экземы хорошо известна. На коже возникают очаги ярко-красного цвета, четко отграниченные от окружающей ткани. Они располагаются асимметрично, по периферии очагов имеется воротничок отслоившегося эпидермиса. В центральной части очага есть наслоение из серозно-гнойных корочек, под которыми обнаруживается мокнущая поверхность. На этой поверхности располагается большое количество точечных эрозий, из которых выделяются капельки экссудата. Вокруг основного очага имеются микровезикулы, пустулы, серопапулы [15].

В представленном случае характерных признаков микробной экземы не наблюдалось.

Данное наблюдение свидетельствует о некомпетентности врача-дерматовенеролога. Между тем современная эпидемиологическая обстановка, социальная значимость сифилитической инфекции, неблагоприятный прогноз заболевания при поздно начатой специфической терапии не позволяют согласиться с такими тенденциями настоящего времени, как:

- сокращение учебных часов и отсутствие экзамена по дерматовенерологии в медицинских вузах;

- уменьшение объема научных исследований и, следовательно, публикаций и докладов по сифилидологии;

- пренебрежение термином «Дерматовенерология» в пользу термина «Дерматология» в названиях научных конференций, симпозиумов.

Отсутствие необходимых знаний и, как следствие, пренебрежение в данном клиническом случае имеющимся диагностическим алгоритмом для установления диагноза сифилитической инфекции является признаком недостаточной профессиональной подготовки на различных уровнях обучения.