Опыт терапии больных различными формами акне препаратом системного изотретиноина

Эффективная терапия различных форм акне, особенно при выраженных клинических проявлениях дерматоза, когда процесс носит распространенный и рецидивирующий характер, сопровождается формированием рубцов и других симптомов постакне, продолжает оставаться актуальной проблемой дерматовенерологов и косметологов [1, 2].

В подобных случаях методом выбора является назначение системного изотретиноина (СИ) - препарата, воздействующего на основные патогенетические механизмы развития акне. Более чем 30-летний опыт изучения применения СИ показал, что препарат является высокоэффективным средством терапии среднетяжелых и тяжелых форм акне и позволяет достичь полного регресса высыпаний у 85-95% больных [3-5]. Несмотря на широкое клиническое использование СИ для лечения акне, до последнего времени остаются не до конца решенными тактические вопросы проведения терапии. Обсуждаются стартовые дозы при различных клинико-морфологических формах акне, идут дискуссии о рациональности обязательного достижения кумулятивных доз препарата, длительности лечения, рекомендациям по назначению сопутствующей топической терапии, проведению поддерживающей терапии после окончания курса лечения СИ [6, 7].

С течением времени в арсенале специалистов появились дженерические препараты СИ, которых в настоящее время насчитывается более 40 [8, 9].

В целях «гармонизации», унификации инструкций по применению препаратов СИ в различных странах, Европейской комиссией и Европейским агентством по лекарственным средствам была разработана Директива, содержащая общие требования к определению показаний для назначения препарата, дозового режима и мер, обеспечивающих предотвращение нежелательных побочных эффектов [7-9].

В Российской Федерации также зарегистрированы и используются дженерики СИ, одним из которых является препарат Сотрет («Ранбакси Лабораториз Лимитед», Индия).

Учитывая недостаток сведений о клинической эффективности препарата Сотрет, нами проведено открытое несравнительное исследование его эффективности, безопасности и переносимости в терапии больных с различными формами акне.

Сотрет (изотретиноин) - стереоизомер пол­ностью трансретиноевой кислоты (третиноина). Патогенетическое воздействие препарата СИ у больных акне реализуется подавлением активности сальных желез и гистологически подтвержденным уменьшением их размеров; снижением продукции кожного сала и, как следствие, подавлением бактериальной колонизации протока сальной железы Propionibac­terium acnes; редукцией пролиферации себоцитов, нормализацией процессов дифференцировки клеток, умеренным противовоспалительным действием на кожу. Препарат Сотрет выпускается в форме капсул, содержащих 10,0 или 20,0 мг изотретиноина в качестве активного вещества, а также вспомогательные вещества (масло гидрированное соевых бобов, растительное масло гидрированное, воск пчелиный белый, динатрия эдетат, бутилгидроксианизол, масло рафинированное соевых бобов).

В исследовании приняли участие 23 пациента в возрасте от 15 до 48 лет с установленным диагнозом акне различных форм и степени тяжести, ранее получавшие стандартную противоугревую терапию без выраженного эффекта. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом при ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России (Протокол №2 от 15.03.13). До начала терапии все больные подписали информированное согласие на проведение лечения препаратом СИ.

Тяжесть процесса оценивали по наличию и количеству элементов акне и постакне (табл. 1).

В соответствии с критериями, представленными в табл. 1, больным установлена степень тяжести акне и проведена балльная оценка выраженности симптомов акне до начала лечения и ежемесячно одним и тем же врачом-исследователем. Данные фиксировались в индивидуальной регистрационной карте пациента (табл. 2).

До начала лечения всем пациентам проведены общеклинические исследования, биохимическая гепатограмма; женщинам детородного возраста - тест на беременность.

Препарат Сотрет назначали в виде монотерапии в дозе, определяемой врачом-исследователем в соответствии с клинической тяжестью процесса; капсулы рекомендовалось принимать во время еды 1-2 раза в сутки.

Допускалось применение наружных увлажняющих и фотозащитных средств.

Среди больных, принявших участие в исследовании, у 10 человек диагностированы вульгарные акне (ВА) средней тяжести, у 8 пациентов - ВА тяжелого течения, у 2 больных - конглобатные акне (КА). У 3 человек выявлены редко встречающиеся формы акне: инверсные акне (суппуративный гидраденит) у 2 больных и абсцедирующий и подрывающий перифолликулит Гоффмана (АППГ) у 1 пациента. Тяжесть течения акне определена по критериям, указанным в табл. 1.

Основные данные, характеризующие пациентов и общий курс терапии препаратом Сотрет, представлены в табл. 3.

Больные ВА средней тяжести получали препарат Сотрет в стартовой дозе 0,3-0,4 мг/кг массы тела, что составляло 20-30 мг в сутки. Длительность лечения у 6 больных ВА средней тяжести составила 4 мес, у 4 пациентов - до 5 мес.

На рис. 1 представлена динамика снижения выраженности симптомов акне у больных со среднетяжелым процессом.

Наблюдения показали значимое уменьшение количества комедонов, папулезных и пустулезных высыпаний, узловых проявлений у больных данной группы уже после 2 мес терапии препаратом Сотрет. К моменту окончания лечения у большинства больных среднетяжелыми акне процесс регрессировал - ОТУ снизилась до уровня 0-1 балл. Умеренно выраженные до начала лечения дисхромии и рубцовые изменения также имели тенденцию к уменьшению после окончания курса терапии препаратом Сотрет.

При этом среднее значение ОТУ в группе больных до начала лечения составляло 11,3±2,1 балла, а после окончания курса терапии препаратом Сотрет в течение 4-6 мес - 1,0±0,2 балла.

Клиническое выздоровление - полное исчезновение первичных элементов сыпи на коже - наблюдалось у 90% больных.

На рис. 2 представлены результаты терапии больного А., 20 лет, с ВА средней степени тяжести.

Более выраженная клиническая картина до начала терапии наблюдалась у 8 пациентов с тяжелыми ВА: высокая жирность кожи, более 40-50 воспалительных папулезных и пустулезных элементов, более 5 узловых высыпаний, явления постакне в виде дисхромий и рубцов. Значение ОТУ в среднем по группе составило 14,5±2,6 балла.

У больных с тяжелыми ВА стартовая доза препарата Сотрет была в пределах 0,5-0,7 мг/кг массы тела, суточная доза у большинства пациентов составила 40 мг.

Клинически значимое улучшение фиксировалось в течение 3-го месяца лечения: снижалась выраженная до лечения жирность кожи, вдвое уменьшалось количество папулезных и пустулезных элементов, регресс высыпаний был более выражен в области лица. В течение 4-6 мес терапии происходил регресс узловых элементов, папулопустулезной сыпи на коже спины и груди. Через 6 мес лечения среднегрупповой показатель ОТУ снизился до 3,5±0,9 балла как за счет регресса невоспалительных (комедоны) и воспалительных папулезных и пустулезных элементов сыпи, так и за счет умеренного снижения выраженности дисхромии кожи и рубцов постакне (рис. 3).

Клиническое выздоровление - полное исчезновение первичных элементов сыпи на коже - наблюдалось у 75% больных, состояние значительного улучшения достигнуто у 2 (25%) пациентов.

Клиническая картина у 2 мужчин в возрасте 16 и 23 лет с КА отличалась распространенностью высыпаний на коже лица, спины, груди; наличием множества преимущественно воспалительных крупных папул и пустул, глубоких узлов со склонностью к гипертрофическому рубцеванию. При этом показатели ОТУ до лечения были максимальными: 18 и 17 баллов. Стартовая суточная доза препарата Сотрет у больных КА пациентов составила 40-60 мг, длительность лечения - 6 мес (рис. 4).

Уменьшение выраженности высыпаний (крупных воспалительных папул, пустул, узлов) отмечалось уже через 1-2 мес лечения, более выраженный эффект - через 3 мес. К моменту окончания 6-месячного курса терапии отмечен регресс высыпаний на 70-75% от исходного со снижением ОТУ до 6,3 балла. Клинически достигнутый эффект соответствовал у обоих пациентов состоянию значительного улучшения (рис. 5).

У 2 мужчин 29 и 48 лет с инверсными акне (суппуративный гидраденит) высыпания локализовались в области подмышечных впадин в виде умеренно плотных воспалительных узлов, местами с флюктуацией и гнойным отделяемым из свищевых ходов, а также многочисленных гипертрофических рубцов. Ранее оба пациента наблюдались у хирурга с диагнозом рецидивирующий гнойный гидраденит, получали массивные курсы антимикробных препаратов, однако эффект лечения был незначительным. Препарат СИ Сотрет был назначен из расчета 0,75-1,0 мг/кг массы тела, лечение проводили в течение 6 мес. Клинически значимый эффект терапии отмечен уже в течение 2 мес - воспалительные узлы бледнели, уменьшались в размерах. Длительный прием препарата и достижение кумулятивной дозы 90-130 мг/кг массы тела позволили добиться выраженного клинического улучшения у обоих пациентов.

На рис. 6 представлена динамика кожного процесса у пациента с диагнозом АППГ.

Первичная клиническая эффективность была отмечена через 1,5-2 мес терапии препаратом Сотрет в дозе 40 мг/сут. После лечения в течение 6 мес у пациента полностью отсутствовали воспалительные проявления заболевания, не наблюдалось свежих пустул и папул, рубцы стали более светлыми и плоскими.

При проведении исследования врачами фиксировались нежелательные явления, возникающие у больных в процессе проведения терапии препаратом Сотрет(табл. 4).

Следует отметить, что зафиксированные побочные явления в виде сухости кожи и слизистых оболочек являлись ожидаемыми и хорошо купировались применением стандартных увлажняющих средств. Другие явления носили легкий и умеренный характер и не требовали изменения режима лечения Сотретом. Только у 2 пациентов, отмечавших появление носовых кровотечений, дальнейшая терапия была продолжена после снижения дозы препарата Сотрет на 50%.

Показатели гемограммы и биохимической гепатограммы у всех 23 больных до начала терапии были в пределах нормы. Начиная с 3-го месяца лечения отмечалось незначительное (на 25-30%) повышение содержания общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови у 3 из 23 пациентов, что не требовало коррекции дозы. Уровни аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови в процессе лечения препаратом Сотрет не изменялись.

Отмечалась отличная и хорошая переносимость препарата Сотрет у 95,6% пациентов. Последующее наблюдение за больными, закончившими прием препарата Сотрет, показало, что состояние клинического выздоровления и значительного улучшения сохранялось в течение 4-6 мес.

Клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что терапия больных среднетяжелыми и тяжелыми формами акне системным изотретиноином является наиболее эффективной с позиций доказательной медицины. В связи с появлением дженерических препаратов СИ возникла необходимость в обобщении данных по их клинической эффективности и безопасности в терапии акне.

Проведенным открытым проспективным исследованием установлено, что у больных ВА средней степени тяжести назначение препарата Сотрет в стартовой дозе 0,3-0,4 мг/кг массы тела с длительностью курса лечения до 4-5 мес позволяет добиться клинического выздоровления с полным исчезновением первичных элементов сыпи у 90% пациентов. У больных ВА тяжелой степени Сотрет, назначаемый в дозе 0,5-0,7 мг/кг массы тела с длительностью курса до 6 мес, способствует клиническому выздоровлению у 75% и значительному улучшению течения заболевания у 25% пациентов. В группе больных КА, инверсными акне, в том числе АППГ, лечение Сотретом в дозировке 0,75-1,0 мг/кг массы в течение 6 мес приводит к значительному улучшению клинического состояния у всех пациентов. Нежелательные явления в процессе терапии препаратом Сотрет были слабо или умеренно выражены и носили предсказуемый характер, не требуя прекращения лечения. Гемограмма и биохимические показатели сыворотки крови при мониторинге в процессе лечения не имели патологических отклонений.