Повреждающее действие ультрафиолетового излучения (УФИ) на кожу человека общепризнанно, при этом несомненно и участие УФИ в процессах старения. Так, общепринятыми теориями старения кожи являются эндогенная (биологическое старение) и экзогенная, которая определяет процесс старения как результат воздействия внешних факторов, среди которых основным является ультрафиолетовое (УФ) излучение [1—3]. Безусловно, обе теории не могут в полной мере объяснить суть процессов старения и скорее являются взаимодополняющими, при этом у определенной категории лиц, в анамнезе которых присутствует постоянное воздействие УФО (солярии, избыточная инсоляция, периодические курсы УФ-терапии, проживание в регионах с повышенной солнечной активностью), процессы фотоповреждения с характерными патологическими изменениями отмечаются задолго до физиологического рубежа возникновения хроностарения, что позволяет говорить о фотостарении как о самостоятельном патологическом процессе [3—5].

Актуальность проблемы фотостарения прежде всего обусловлена широкой распространенностью данной патологии. При этом количество пациентов с признаками фотоповреждения неуклонно увеличивается, что обусловлено многими причинами. Современное общество с энтузиазмом поддерживает мнение относительно особой косметической и эстетической привлекательности загорелой кожи. Ассоциация загара со здоровьем, активное использование соляриев и популярность отдыха в регионах с активной инсоляцией вызывают беспокойство среди врачей разных специальностей [6]. В настоящее время частота использования соляриев среди населения развитых стран варьируется от 0,6% (Австралия, Новая Зеландия) до 12% (США, страны Скандинавии) [7, 8]. По России нет статистических данных в отношении индустрии искусственного загара, хотя можно предположить, что в крупных городах эти цифры сопоставимы с европейскими.

УФИ все шире используется в дерматологии, так как при ряде заболеваний (псориазе, атопическом дерматите, витилиго, алопеции, красном плоском лишае, дискератозах и др.) является патогенетически обоснованным методом лечения, позволяющим добиться выраженного клинического эффекта. Как правило, его проводят пациентам, не имеющим противопоказаний для фототерапии, а значит, молодого и среднего возраста. Ежегодные курсы УФ-терапии, безусловно, являются, с одной стороны, необходимостью, а с другой — фактором риска развития преждевременного старения, что также требует разработки методов восстановительного лечения.

Следствием фотоповреждения являются ксероз, сосудистые и пигментные нарушения, мелкие поверхностные и глубокие морщины, которые представляют эстетическую проблему, ухудшают качество жизни пациентов и являются причиной обращения к специалистам.

Таким образом, поиск новых методов эффективной восстановительной коррекции признаков фотостарения выделяется в перспективное направление современной дерматокосметологии и требует дальнейшего изучения механизмов формирования фотоповреждения и разработки методов лечения, в том числе с применением комбинированных физиотерапевтических методик, обладающих взаимодополняющим и взаимопотенцирующим эффектами. Теоретическими предпосылками для включения лазерной биоревитализации и микротоковой терапии в комплекс терапевтических мероприятий у пациентов с признаками фотостарения, послужили результаты многочисленных исследований, свидетельствующие об эффективности данных методов в эстетической коррекции патологических состояний, имеющих сходные с фотоповреждением патогенетические механизмы развития [9—13].

В клинических условиях проведены обследование и лечение 91 пациента (18 (19,8%) мужчин, 73 (80,2%) женщины) с признаками фотостарения в возрасте 25—45 лет (средний возраст 37,3±2,1 года). Провоцирующие развитие фотостарения причины, выявленные при детальном изучении анамнеза пациентов, представлены в таблице.

К клиническим проявлениям фотостарения относятся ятрогенный ксероз, эластоз, усиление кожного рисунка, глифические морщины, сосудистые изменения (телеангиэктазии, экхимозы, стойкая диффузная эритема), пигментные нарушения (лентиго, эфелиды, гипомеланоз, пойкилодермия Сиватта), себорейный кератоз. На основании модифицированной шкалы оценки тяжести симптомов фотостарения у большинства пациентов (в 45,0% случаев) отмечалась II степень тяжести, у 36,3% — III и у 18,7% — I степень. Выраженность признаков фотостарения находилась в прямой тесной корреляционной связи с суммарной дозой УФИ, полученной за все курсы фототерапии (r=0,74; p<0,001), количеством посещений солярия в год (r=0,89; p<0,001), длительностью пребывания в местах с повышенной инсоляцией (r=0,62; p<0,01) и в обратной тесной корреляционной связи с регулярным использованием средств фотозащиты (r=–0,92; p<0,001). Степень выраженности признаков фотостарения также напрямую коррелировала с длительностью воздействия УФ-факторов (r=0,88; p<0,001) и находилась не в столь тесной корреляционной связи с возрастом пациентов (r=0,51; p<0,01).

Специальные методы исследования проводились до начала курса терапии и через 7 сут после последней процедуры и включали:

— изучение качественных характеристик кожи с применением неинвазивных методов диагностики (рН-метрия, корнеометрия, себометрия, эластометрия) с помощью разных специализированных насадок аппарата Soft Plus («Callegary», Италия) по следующим стандартизированным точкам: наружная периорбитальная, скуловая область, область морщин «марионеток», центральная область;

— для изучения динамического изменения микрорельефа кожи использовались аппараты Visioscan VC 98 («Courage+Khazaka electronic», Германия) и Soft Plus («Callegary», Италия);

— для неинвазивной оценки микротопографии кожи применяли метод ультразвукового сканирования с использованием аппарата DermaScan C3 («Cortex Technology», Дания);

— исследование конфокальной лазерной сканирующей микроскопии (КЛСМ) проводилось с помощью аппарата Vivascope 1500 («Lucid Inc.», США).

Критериями включения пациентов в исследование являлись возраст 25—45 лет, наличие признаков фотостарения кожи лица, подписание информированного согласия, высокая комплаентность.

Критериями исключения являлись противопоказания для проведения лазерной и микротоковой терапии, гиперчувствительность к гиалуроновой кислоте, отягощенный аллергоанамнез, аутоиммунные заболевания, прием иммунодепрессантов, глюкокортикостероидов, ретиноидов.

В зависимости от проводимой эстетической коррекции пациенты были разделены на три сопоставимые по основным параметрам группы:

— 1-я группа (основная): 30 пациентов, получали комбинированную физиотерапию — лазерную биоревитализацию и микротоковую терапию;

— 2-я группа (сравнения): 27 пациентов, в восстановительной коррекции которых применялась только лазерная биоревитализация;

— 3-я группа (сравнения): 34 пациента, получали микротоковую терапию.

Процедуры лазерной биоревитализации пациентам 1-й и 2-й групп проводились с помощью аппарата Vitalaser 500 («Vitalaser GmbH», Германия) с длиной волны 785 нм (7 диодных лазерных источников обеспечивают равномерное распределение энергии по поверхности площадью 7 см²). Плотность энергии составляла 85 мВт/см², что соответствует атермическим дозировкам. Для биоревитализации использовали лифтинг-гель (Hyalupure Lifting Gel) с содержанием 2,1% микронизированной дегидратированной гиалуроновой кислоты. Процедуры лазерной биоревитализации проводили в четыре этапа: I этап — очищение и обезжиривание кожи, II этап — обработка кожи лазером, III этап — нанесение геля, содержащего гиалуроновую кислоту, IV этап — повторная обработка кожи лазером. Продолжительность процедуры составляла 1,5 ч, курс — 5 процедур с интервалом 7 сут.

Процедуры микротоковой терапии (МТТ) пациентам 1-й и 3-й групп проводили с помощью аппарата Face System («ROS’S Estetica S.L.», Испания). Использовали режим MENS с частотой следования прямоугольных биполярных импульсов 60—200 с и силой тока 20—80 мкА, со следующей программой микротоковой терапии: лимфодренаж поверхностный — 10 мин, лимфодренаж глубокий — 10 мин, репрограммирование — 5 мин, стимуляция кожи — 5 мин, стимуляция мышц — 5 мин. Курс составлял 12 процедур (ежедневно или через сутки). У пациентов 1-й группы МТТ проводили в интервалах между процедурами лазерной биоревитализации.

При исследовании качественных характеристик кожи также выявлено преимущество комбинированного метода. При исследовании рН кожи до лечения отмечалось повышение показателя рН-метрии. После восстановительного лечения в 1-й группе вне зависимости от степени тяжести отмечалось уменьшение значений рН кожи (16%) с тенденцией к восстановлению до нормальных показателей. После применения отдельных составляющих комбинированного метода отмечалась тенденция к нормализации рН кожи, при этом снижение во 2-й и 3-й группах в среднем составило 8% (рис. 1, а, б).

При обследовании до лечения у большинства (91,2%) пациентов, по данным себометрии, отмечался сухой тип кожи (24,72±2,81 мкг/см²). Согласно полученным данным, уровень жирности кожи после комбинированного метода увеличился на 90%, после лазерной биоревитализации — на 60%, после микротоков — на 25%.

По данным корнеометрии, в исходе у пациентов наблюдалось преобладание кожи с недостаточным уровнем увлажненности (60%), в основном при I и II степени тяжести фотостарения, реже (в 31%) встречалась кожа с очень плохим уровнем гидратации, характерным для III степени тяжести. Нормальный уровень гидратации кожи диагностирован только у 8 (9%) пациентов. Позитивная динамика увлажненности кожи отмечена во всех группах, однако более выраженной она была у пациентов, получавших лечение по комбинированной методике.

Так, уровень увлажненности кожи лица у пациентов 1-й группы при I степени тяжести увеличился на 33%, при выраженных симптомах фотоповреждения — на 30%. Лазерная биоревитализация (2-я группа) также вызвала выраженную коррекцию, что подтверждалось увеличением уровня гидратации кожи в зависимости от степени выраженности симптомов фотостарения (на 18 и 16% соответственно). Микротоковая терапия не оказывала столь значительного положительного эффекта на увлажненность (11 и 12% соответственно) (рис. 2, а, б).

Показатели эластичности кожи до начала восстановительной коррекции были значительно снижены. Комбинированный метод позволил улучшить показатель эластичности у пациентов с I степенью тяжести процессов на 31% (47,3±1,9; р<0,05), а при II и III степени — на 29% (44,8±1,5; р<0,05), что соответствует показателям нормы. Однонаправленные сдвиги отмечались и у пациентов, получавших только лазерную биоревитализацию или микротоки, но выраженные в меньшей степени. Показатель эластичности во 2-й группе в среднем увеличился на 11%, в 3-й — на 14% (рис. 3, а, б).

При анализе данных после комбинированного применения лазерной биоревитализации и микротоков отмечено улучшение всех показателей микрорельефа кожи лица. При этом уже после второй процедуры показатели достоверно значимо улучшились по сравнению с состоянием до коррекции. Данная тенденция прослеживалась в ходе всего курса, наблюдались уменьшение выраженности сухости кожи, уменьшение глубины мимических морщин, а также разглаживание мелких морщинок. Кроме того, после комбинированного лечения параметры, отражающие равномерность распределения цвета, — гистограмма и профиль кожи, значительно улучшились. После применения микротоковой терапии получены однонаправленные сдвиги, однако не столь значительно выраженные.

Для визуализации и возможности дополнительных расчетов морщинистости кожи применялась микрокамера аппарата Soft Plus («Callegary», Италия). Исследование проводилось в области горизонтальных морщин лба и «гусиных лапок». В целом данные, полученные с помощью микрокамеры Soft Plus, полностью коррелируют с результатами визиосканирования. После применения комбинированного метода, в большей степени, чем после использования его составляющих, отмечалось улучшение рельефа кожи, т.е. сглаживание неровностей и уменьшение глубины и длины морщин в исследуемых областях, а также уменьшение диаметра пор (рис. 4 и 5).

Ультразвуковая (УЗ) картина кожи пациентов представлена следующим образом: эпидермис, как правило, неравномерно истонченный в виде линии бело-желтого цвета, в ряде случаев с участками значительного истончения вплоть до прерывания по всей длине. Эпидермо-дермальное соединение с тенденцией к сглаживанию линии границ. Дермальные структуры — с ограниченными участками увеличения плотности, в ряде случаев по всему объему слоя. Состояние подкожной жировой клетчатки не зависело от эпидермо-дермальной толщины.

Показатели кожи, по данным УЗ-сканирования, после лазерной биоревитализации и микротоков с положительной динамикой отмечались как при начальных стадиях фотоповреждения, так и при выраженном процессе. В целом наблюдались равномерное строение эпидермиса с уменьшением участков истончения, восстановлением толщины, равномерное распределение структур, т.е. увеличение гиперэхогенности и сокращение участков гипоэхогенности, в том числе и уплотнение сосочковой зоны дермы, прилегание к дермальным структурам, уменьшение толщины дермы, что наряду с выравниванием его контуров свидетельствует о восстановлении морфофункционального состояния слоев кожи. Полученные результаты были достоверно выше, чем во 2-й и 3-й группах.

В исследовании были проанализированы основные КЛСМ-признаки изменений морфофункциональной структуры кожи при фотостарении. Так, по данным КЛСМ, на уровне рогового слоя наряду с характерными безъядерными полигональными клетками определялись высокорефрактерные включения белого цвета, количество которых соответствовало степени выраженности ксероза кожи. При дальнейшем углублении сканирования отмечалось относительное сохранение нормальной архитектоники последующих слоев с визуализацией клеток, имеющих характерные гистологические особенности. Над уровнем верхней части базальной мембраны наблюдалась разная степень насыщения среза высокорефрактерными (имеющими белую окраску), округлыми ячеистыми структурами — так называемые меланиновые шапочки, соответствующие срезу на уровне верхушек дермальных сосочков. При дальнейшем сканировании поперечное сечение сосочков дермы становилось размытым, нечетким, отмечалась потеря четкой округлой и овоидной формы. По мере углубления наблюдалось уменьшение расстояния от верхушек до основания сосочков, что соответствует уменьшению высоты сосочкового слоя дермы. При этом также имелась тенденция к большему диаметру сосочков по мере выраженности признаков фотостарения кожи, что может свидетельствовать о сглаженности сосочков дермы. При III степени тяжести в ходе визуализации структур кожи на уровне верхних слоев дермы отмечалась фиксация сосочковых капилляров в меньшем количестве, чем при I и II степени тяжести. В зависимости от толщины рогового слоя и выраженности проявлений ксероза, влияющих на степень проникновения и отражения лазерного излучения в тканях, в более глубоких слоях дермы встречались участки с перекрещивающимися нитевидными структурами неодинаковой толщины с разной степенью архитектурного хаоса, что отражает выраженность нарушений межклеточного каркаса дермы (рис. 6, а, б и 7, а, б).

При сканировании кожи после лечения в 1-й группе независимо от степени тяжести процесса отмечалось улучшение визуализации картины, что связано с восстановлением увлажненности поверхностных слоев кожи, а значит, и уменьшением рефрактерности этих структур. При послойном сканировании эпидермиса отмечалось восстановление клеточного состава каждого слоя и нормального взаимного расположения всех структур. Также в режиме реального видеосканирования определялись усиление видимого кровотока и относительное увеличение диаметра капилляров сосочков дермы.

В целом после лечения показатели КЛСМ в 1-й группе имели более высокие значения, чем во 2-й и 3-й группах, когда при II и III степенях тяжести отмечалась лишь тенденция к нормализации морфофункциональной структуры кожи.

Общая оценка разработанной комбинированной методики с применением лазерной биоревитализации и микротоков была оценена подавляющим большинством пациентов как очень эффективная, безопасная и комфортная, что обеспечивает высокую комплаентность (96%).

Таким образом, разработанный комбинированный метод, включающий применение лазерной биоревитализации и микротоковой терапии, является высокоэффективным способом коррекции нарушений морфофункционального состояния кожи при фотостарении независимо от тяжести процесса, что позволяет рекомендовать его для широкого применения в дерматокосметологической практике.