В настоящее время общепринята клональная теория развития лимфом кожи. Онкогенные мутации и появление клона злокачественных лимфоцитов этиологически связаны с ретровирусами. В пользу этого свидетельствуют положительные результаты выделения Т-лимфотропного вируса человека 1-го типа (HTLV-1) у больных грибовидным микозом и синдромом Сезари, а также детекция у таких больных антител к этому вирусу [1]. Не вызывает сомнений связь других разновидностей лимфом кожи с вирусной инфекцией [2, 3]. В качестве возможного фактора развития злокачественных лимфом кожи рассматриваются ретровирусы, цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр, вирус простого герпеса 8-го типа.

Доказана генетическая предрасположенность к злокачественным новообразованиям. На роль наследственных факторов указывает обнаружение при отдельных нозологических формах злокачественных лимфом кожи определенных антигенов гистосовместимости системы HLA класса I. Антигены гистосовместимости HLA-В5 и HLA-В35 часто встречаются у больных со злокачественными лимфомами кожи высокой степени злокачественности, а антигены HLA-А10 — у больных со злокачественными лимфомами кожи менее агрессивного течения [1—3]. При обследовании семейного анамнеза шведов, рожденных после 1931 г., установлено, что наибольший риск развития неходжкинских лимфом увеличивается, если у одного из родителей заболевание диагностировали в 70—79 лет и 80—89 лет [4].

Такие факторы, как химические вещества, используемые в промышленности, строительстве, сельском хозяйстве, повышенные радиация и инсоляция, прием лекарственных средств, повышают риск появления мутантного клона лимфоцитов и усиливают их миграцию в кожу. При постоянной антигенной стимуляции и нарушениях в системе иммунной защиты создаются условия, при которых возникший злокачественный клон лимфоцитов может выжить и увеличиться. Опухолевая прогрессия определяется типом лимфоидных клеток, степенью их дифференцировки и дедифференцировки, а также патологией митозов [1—4]. Злокачественность пролиферирующих лимфоцитов подтверждается некоторыми фенотипическими признаками: потерей панантигенов, экспрессией антигенов незрелых лимфоцитов и специфических онкомаркеров, повышенной экспрессией антигена ядер пролиферирующих клеток и др. Важную роль в патогенезе злокачественных лимфом кожи играет нарушение механизмов лимфоэпителиального (лимфоэпидермального) взаимодействия, которое осуществляется с помощью системы цитокинов и адгезивных молекул. При развитии злокачественной лимфопролиферации в коже имеет место угнетение активности клеток противоопухолевой защиты: натуральных киллеров, лимфоцитотоксических лимфоцитов, дендритических клеток, в частности клеток Лангерганса, а также цитокинов — ингибиторов опухолевого роста (интерлейкинов 7, 15 и др.). При подавлении апоптоза создаются условия для пролиферации клеток [1—3].

Представлены многочисленные данные, свидетельствующие о повышении риска развития лимфом у пациентов, страдающих крупнобляшечным парапсориазом, атопическим дерматитом [5, 6]. В Тайване проведен ретроспективный анализ наблюдения за 7061 пациентом с впервые диагностированным псориазом. Показано, что псориаз также повышает риск развития лимфомы [7]. Результаты многосторонних исследований нашли отражение в классификации лимфом Всемирной организации здравоохранения, руководствах Европейской организации по исследованию и лечению рака (ЕORTC) и японского общества по изучению рака кожи. В разных странах у представителей разных этнических групп отмечается неодинаковое распространение лимфом кожи, наблюдаются различия в течении патологического процесса [8]. Так, по сравнению с западными странами общая заболеваемость лимфоидными опухолями в Азии ниже, подтипы распределения — более четкие. С 1989 по 2008 г. среди 5318 пациентов в Южной Корее зрелые В-клеточные лимфомы диагностированы у 66,9% пациентов, у 12,5 — Т/NK-клеточные неоплазмы, у 16,4% — из клеток-предшественников лимфобластической лейкемии/лимфомы и у 4,1% — ходжкинские лимфомы. Наиболее частыми подтипами были диффузная крупная В-клеточная лимфома, плазмоклеточная миелома (14%), экстранодальная лимфома пограничной зоны лимфоидного тканевого типа, ассоциированного со слизистыми (12,4%), В-клеточная ALL/LBL-лимфома (11,3%), ходжкинская лимфома (4,1%), периферическая Т-клеточная невидоопределенная (4,0%), Т-клеточная ALL/LBL лимфома (3,9%), экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома (3,9%). Для большинства типов характерно преобладание мужчин (в среднем соотношение 1,3). Для зрелых лимфом характерен средний возраст 53,5 года, для ALL/LBL — 20,3 года. При сопоставлении двух декад 1989—1998 и 1999—2008 гг. особенно увеличилась распространенность MALT-лимфомы, несколько снизилась заболеваемость T/NK и ALL/LBL [9]. С января 2000 г. по декабрь 2008 г. лимфомы диагностированы у 382 пациентов в Юго-Западном Китае: в 56% случаев В-клеточные, зрелые Е- и NK-клеточные — в 26% случаев, неоплазмы клеток-предшественников — в 5% случаев, ходжкинские лимфомы — в 13% [10]. У коренных жителей Австралии лимфомы развиваются значительно чаще, чем у австралийцев некоренного происхождения [11].

В США при обследовании 4496 пациентов с диагностированными с 2004 по 2008 г. кожными лимфомами у 1713 выявлен грибовидный микоз, у 1518 — другие Т-лимфомы, у 1265 — кожная B-лимфома.

В разных этнических группах наблюдались определенные особенности. Так, у белых пациентов средний возраст установления диагноза составлял 59,2 года, в других этнических группах отмечены статистически достоверные отличия от этого показателя: у афроамериканцев средний возраст установления диагноза составлял 51,5 года, у американцев азиатско-тихоокеанского происхождения — 51,3 года, у других — 53,8 года [12].

Результаты сравнительного анализа заболеваемости первичными лимфомами за два десятилетия (1990—1999 и 2000—2009 гг.), проведенного в Швейцарии, свидетельствуют о том, что частота синдрома Сезари снизилась с 17% в первом десятилетии до 7% во втором десятилетии, частота СD30+-лимфом увеличилась с 7 до 18%. Отмечено увеличение продолжительности жизни пациентов с синдромом Сезари до 6 лет в 2000—2009 гг. по сравнению с 2—4 годами в 1990—1999 гг. По сравнению с результатами международных наблюдений в Швейцарии отмечено большее распространение синдрома Сезари (11% по сравнению с 3%) и периферической Т-клеточной лимфомы (14% по сравнению с 5—7%) [13].

В Восточной Европе отмечен рост заболеваемости лимфомами кожи. В Северо-Западном округе Российской Федерации заболеваемость лимфомами за последние 25 лет увеличилась в 6,5 раза, в Донецкой области за 15 лет — в 20 раз, в Республике Беларусь за 13 лет — в 1,8 раза [14]. По нашим данным, в 2011 г. в Москве абсолютное количество случаев Т-лимфомы составило 27 по сравнению с 33 в 2010 г. Заболеваемость Т-лимфомами в 2011 г. составила 0,23 на 100 тыс. населения по сравнению с 0,3 на 100 тыс. населения в 2010 г. Некоторое снижение абсолютного количества случаев Т-лимфомы, вероятно, обусловлено не истинным снижением заболеваемости, а тем, что, с одной стороны, часть пациентов наблюдалась у онкологов, гематологов и были недооценены первые клинические признаки Т-лимфомы на коже и при отсутствии гистологических признаков (что возможно на ранних стадиях) диагноз не был поставлен своевременно. С другой стороны, несмотря на многочисленные разнонаправленные исследования, в диагностике лимфом кожи остается много сложных проблем.

При использовании клинических и рутинных гистологических методов на ранних стадиях диагноз лимфомы удается достоверно верифицировать не более чем у половины пациентов [5, 6]. Так, в начальной стадии грибовидного микоза дифференциальная диагностика достаточно сложна ввиду клинического сходства с некоторыми доброкачественными воспалительными дерматозами: псориазом, экземой, нейродермитом, красным отрубевидным лишаем Девержи. Тем не менее опытный дерматолог может заподозрить лимфому кожи уже на ранних ее стадиях, когда комплекс дополнительных лабораторных исследований может оказаться недостаточно информативным [14]. При эритродермических формах обычное гистологическое исследование у таких больных является малоинформативным, так как воспалительный компонент преобладает над пролиферативным [1, 5, 6, 14]. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с эритродермией при псориазе, атопическом дерматите, экземе, болезни Девержи, эксфолиативном дерматите Вильсона—Брока и с эритродермиями, которые могут развиться у больных с системными лимфопролиферативными заболеваниями (лимфолейкоз, лимфогранулематоз).

Выявление моноклонального типа пролиферации лимфоидных клеток является весомым аргументом в пользу злокачественного характера заболевания. Однако в некоторых случаях псориаза, экземы, атопического дерматита и при других хронических процессах моноклональная перестройка лимфоцитов также может выявляться. Это обусловливает необходимость сочетания клинического обследования пациента, гистологического исследования кожи, молекулярно-генетического метода и иммунофенотипирования [14, 15].

После появления Международной классификации болезней 10-го пересмотра и перехода к системе обязательного медицинского страхования тактику лечения пациентов первичными лимфомами кожи стали определять врачи-онкологи. Часть пациентов не получали какой-либо терапии из-за отсутствия убедительных гистологических признаков опухолевой прогрессии, что способствовало прогрессированию заболевания. При выявлении гистологических признаков опухолевого процесса назначалась полихимиотерапия даже в тех случаях, когда она не требовалась [14].

Рациональный мультидисциплинарный подход к ведению больных кожными лимфомами наиболее оправдан [15]. В 2010 г. был разработан и утвержден приказом Минздравсоцразвития России порядок оказания медицинской помощи больным Т-клеточной лимфомой кожи в организациях государственной и муниципальной системы здравоохранения. В соответствии с указанным документом медицинская помощь пациентам с Т-клеточной лимфомой должна оказываться врачом-дерматовенерологом, а дополнительная консультация и обследование проводиться в медицинских организациях, оказывающих помощь больным со злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей с целью уточнения диагноза и решения вопроса о целесообразности проведения лечения в условиях стационара дерматовенерологического профиля [14].

В настоящее время наблюдаются рост и распространение заболеваемости лимфомами кожи. В разных этнических группах наблюдаются различия в распределении клинических форм, возрасте дебюта и течении заболевания, что указывает на необходимость дальнейшего проведения генетических исследований. Совершенствование диагностических методов должно быть направлено на раннее выявление лимфом кожи, поиск признаков трансформации в лимфому хронических дерматозов.

Необходимо обеспечить практическую возможность соблюдения всего комплекса диагностических мероприятий, включающего клиническое обследование, гистологическое исследование, иммунофенотипирование и молекулярно-генетический метод. На ранних стадиях лимфомы представляется обоснованным ведение пациентов в дерматологических лечебных учреждениях, по мере прогрессирования процесса необходим мультидисциплинарный подход.