Ожирение — одна из ведущих проблем здравоохранения многих стран. ВОЗ официально признала его «глобальной эпидемией» [1]. В исследовании National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) показано, что распространенность ожирения с 1960 по 1980 г. увеличивалась постепенно, а в период с NHANES II (1976—1980) по NHANES III (1988—1994) — существенно (с 14,5 до 22,5%) [2]. Суммарная распространенность избыточной массы тела (ИМТ 25—29,9 кг/м²) и ожирения (ИМТ >30 кг/м²) также резко возросла с 46,0 до 54,4% в период между NHANES II и NHANES III [2]. Согласно результатам многочисленных исследований [13], на развитие ожирения существенную роль оказывают факторы окружающей среды, а также генетические и поведенческие.

В настоящее время известны и активно изучаются два гена — ген ожирения (Ob,Obese gene, Lep) и ген проопиомеланокортина человека (ПОМК), влияющие на кожные проявления ожирения.

Лептин благотворно воздействует на процесс заживления поврежденной кожи [3], а также в лабораторных условиях способствует пролиферации фибробластов и синтезу коллагена [4], улучшает рост эндотелиальных клеток и способствует ангиогенезу. Однако его более высокие значения приводят к повышению проницаемости капиллярного русла [15]. У больных с некоторыми формами липоатрофий отмечено снижение уровня лептина [5, 6]. Дефицит лептина также проявляется у пациентов с гипоталамической аменореей, обусловленной диетой или физической нагрузкой [6].

Второй возможный генетический вклад на ожирение оказывает ген ПОМК. Первоначально производные проопиомеланокортина рассматривались как нейропептиды. В настоящее время установлено, что преобразование и обмен ПОМК может происходить во многих тканях, в том числе гипофиза, иммунной системы и кожи [7—9]. Синтез меланотропинов (меланоцитстимулирующих гормонов) контролируется эндогенными медиаторами, такими как кортикотропин-рилизинг-гормоном, провоспалительными цитокинами (интерлейкином 1 и фактором некроза опухоли-α), а также отрицательными экзогенными факторами (например, ультрафиолетовым излучением) [7]. В перечисленных тканях ПОМК расщепляется на мелкие пептиды, в том числе β-эндорфины, адренокортикотропин, α-, β-, γ-меланоцитстимулирующие гормоны, которые играют разные роли в управлении обезболивания, процессов воспаления, надпочечникового стероидогенеза и пигментации кожи [8, 10]. Зарегистрированы случаи мутаций в гене ПОМК, приводящие к гипофункции надпочечников, тяжелому раннему ожирению и нарушению пигментации кожи и волос, которые расцениваются как новое моногенное эндокринное заболевание [12, 41, 42]. В отличие от описанного синдрома с полной потерей функции ПОМК в результате генных мутаций, актуальность нескольких выявленных гетерозиготных генных мутаций ПОМК в патогенезе ожирения остается неясной [11].

Ожирение вовлечено в широкий спектр дерматологических заболеваний, в их числе акантокератодермия (acanthosis nigricans, папиллярно-пигментная дистрофия кожи), папилломы (acrochordons, skin tags), фолликулярный кератоз, гиперандрогения и гирсутизм, стрии, адипозалгии и перераспределение жировой ткани, лимфедема, хроническая венозная недостаточность, подошвенный гиперкератоз, целлюлит, кожные инфекции, гнойный гидраденит, псориаз и узелковая подагра [15].

B. Guida и соавт. [14] продемонстровали более высокую заболеваемость некоторыми дерматозами у пациентов с ожирением по сравнению с людьми с нормальной массой тела. Кроме того, установлено, что число дерматозов возрастает по мере увеличения ИМТ. В исследовании, проведенном с участием 156 пациентов с ИМТ 27—51 кг/м², выявлено статистически значимое распределение дерматозов: подошвенный гиперкератоз — у 54 пациентов (р=0,00001), акантокератодермия — у 46 (р=0,00005), стрии — у 67 (р=0,03), папилломы — у 69 (р=0,01), фолликулярный кератоз — у 33 (р=0,007) [16].

Стрии — гладкие, линейные, атрофические полосы кожи, которые располагаются перпендикулярно силе наибольшего натяжения [20] и обычно встречаются в области кожи груди, ягодиц, живота, плеч и бедер [18]. При возникновении они имеют красный оттенок (эритематозная фаза — striae rubra), который трансформируется в фиолетовый, становятся белыми (striae alba) и впоследствии сглаживаются [17]. Их формирование обусловлено растяжением и истончением соединительной ткани с последующим образованием кожных рубцов [18, 19].

Этиология стрий остается спорным вопросом.

Существует несколько теорий этиологии стрий:

— эндогенный или экзогенный гиперкортицизм [20], в том числе у пациентов, использующих местные кортикостероиды [17];

— генетическая предрасположенность [21, 22];

— быстрое растяжение кожи [16].

Неуточненная этиология стрий отчасти объясняется разнообразием клинических ситуаций, в которых стрии возникают. Это беременность [23], гиперкортицизм [20], наследственные заболевания соединительной ткани [20], синдром Марфана [17] и быстрое изменение массы тела [20]. Также зарегистрированы случаи идиопатического возникновения стрий в подростковом возрасте [31]. Первые случаи возникновения поперечных идиопатических стрий в нижней части спины описаны в 1930-е годы [30]. Редко стрии встречаются при сочетании приема системных глюкокортикоидов и генерализованных отеках [29], истощающих заболеваниях, таких как туберкулез, брюшной тиф [26], хронических заболеваниях печени у женщин и мужчин [25], а также вследствие нервной анорексии [24]. Также сообщается о том, что стрии возникают у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих ингибитор протеазы индинавир, и в плечевой области у молодых тяжелоатлетов [20].

Патогенез стрий остается неизвестным, вероятно, связан с изменениями в компонентах внеклеточного матрикса, в том числе фибрина, эластина и коллагена [32]. В настоящее время предполагается, что некоторые гормоны, такие как эстроген, релаксин и гормоны коры надпочечников, снижают адгезию между волокнами коллагена и увеличивают количество основного вещества, что приводит к образованию стрий в области растяжения [34]. Действие эстрогенов на кожу хорошо известно. Они увеличивают толщину и эластичность волокон в сосочковом слое дермы [33], количество коллагена [35], а также участвуют в гомеостазе андрогенов в коже [36, 37]. В физиологических условиях глюкокортикоиды могут регулировать синтез гликозаминогликанов [39], в то время как наиболее неблагоприятным эффектом глюкокортикоидов является атрофия кожи. Они могут вмешиваться в регуляцию провоспалительных цитокинов, ростовых факторов, протеинов матрикса, а также протеаз матрикса, которые оказывают влияние на заживление ран [40]. Обнаружено, что в раннем периоде возникновения стрий непрерывный эластолизис сопровождается дегенерацией тучных клеток. Эластические волокна являются целью данного патологического процесса [20]. Высказано предположение о том, что стрии значительно легче развиваются в подростковом возрасте за счет особенностей строения коллагеновых волокон в этом периоде [20]. С позиции эндокринолога, возникновение стрий в подростковом возрасте может быть вызвано функциональным гиперкортицизмом.

Исследователи отмечают ряд структурных отличий стрий от здоровой кожи. Воспалительные изменения заметны в ранней стадии заболевания и проявляются отеком и периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией [20]. В более поздних стадиях это эпидермальная атрофия и потеря «эпидермальных гребней» или выростов в толще соединительной ткани [32]. Кроме того, в области стрий отсутствуют волосяные фолликулы и другие придатки кожи, а ее площадь резко отграничена от окружающих тканей [28].

При обнаружении стрий наиболее целесообразно исключить такие заболевания, как синдром гиперкортицизма и линейный эластоз. При наличии синдрома Кушинга отмечается повышение уровня стероидных гормонов в сыворотке крови и моче [26], а также стрии проявляются большей степенью атрофии и более интенсивной окраской, чем у лиц с ожирением [28]. При наличии линейного эластоза отмечается образование желтых пальпируемых линейных полос [27]. При подтверждении диагноза гиперкортицизма проводится лечение в зависимости от причины его возникновения (оперативное лечение, терапия ингибиторами стероидогенеза, симптоматическое лечение, уменьшающее выраженность проявлений гиперкортицизма).

Существует и разрабатывается большое количество методов коррекции стрий. Лечение является наиболее эффективным в течение активной стадии, раньше, чем начнется процесс рубцевания [28]. В зависимости от стадии процесса дерматологами рассматриваются различные методы лечения, включая 0,1% изотретиноин (в том числе 0,05% изотретиноин с 20% гликолевой кислотой) в виде мази, импульсный лазер на красителях (585 нм), эксимерный лазер (308 нм) [15]. Каждый из представленных методов обладает ограниченной эффективностью и спектром противопоказаний. Установлено, что потеря веса с помощью диеты или в комплексе с физическими упражнениями не меняет степень выраженности стрий [38]. Признание и контроль дерматологических осложнений играет важную роль в снижении заболеваемости ожирением [29].