Опыт применения изотретиноина в терапии розацеа

Розацеа — хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся поражением кожи лица, является одной из самых частых причин обращения к дерматологам. По данным разных авторов, его распространенность варьирует от 0,09 до 22%. Наиболее часто розацеа встречается среди населения США и Европы. По разным данным, этим заболеванием страдают 10—20 млн жителей США. В Великобритании показатель инцидентности составляет 1,65 на 1000 человеко-лет [1]. В Германии розацеа наблюдается у 2—5% взрослого населения. В Швеции около 10% жителей 20—60 лет имеют розацеа [2]. Наиболее подвержены этому заболеванию люди с очень светлым (кельтским) типом кожи [3]. По данным некоторых авторов [4], розацеа страдают лишь 4% пациентов африканского, латиноамериканского или азиатского происхождения. У женщин данное заболевание встречается чаще, чем у мужчин: по некоторым данным, их соотношение составляет 3:1 [2].

Как правило, впервые розацеа проявляется в 20—30 лет и достигает максимальной степени выраженности к 40—50 годам.

Изначально клинические проявления данного заболевания выражаются в виде эпизодических появлений эритемы, в дальнейшем эритема прогрессирует, становится стойкой, образуются телеангиоэктазии. На фоне этого формируются папулы и пустулы, появляется ринофима.

Несмотря на высокую распространенность розацеа, ее этиология остается невыясненной.

К экзогенным факторам, провоцирующим развитие розацеа, относят воздействие солнечного света. Под действием солнечных лучей активизируются порфирины — фотосенсибилизаторы, содержащиеся в избыточном количестве в секрете сальных желез у больных розацеа [5].

Одним из триггеров данного заболевания также считается чрезмерное употребление алкоголя, горячих напитков, острых блюд и пряностей, под воздействием которых развивается рефлекторное расширение кровеносных сосудов. Также под воздействием алкоголя происходит высвобождение катехоламинов из энтероэндокринных клеток [6].

В патогенезе розацеа значимую роль занимают нарушения гемостаза. При этом заболевании повышается агрегация тромбоцитов на аденозиндифосфат и отсутствует их дезагрегация, снижаются протромбиновый индекс и фибринолитическая активность крови [7].

Некоторые исследователи [8] связывают дебют розацеа с эндокринными нарушениями, главным образом при патологии функции щитовидной железы, яичников и гипофиза. В этих случаях заболевание может возникать и прогрессировать на фоне беременности, климакса.

Однако наиболее актуальной в настоящее время является теория о роли нарушений иммунной системы в патогенезе розацеа. Отмечено, что у данных больных увеличено количество IgА, IgМ и IgG. При этом у пациентов с эритематозной стадией розацеа выявлено повышение уровня Ig A и снижение количества В-лимфоцитов, а у больных с папулезной стадией уменьшается количество CD8+. При папулезной и пустулезной стадии наблюдается снижение В-лимфоцитов, CD4+ при повышенном содержании Ig А и IgМ [7, 9].

Результаты экспериментальных исследований [10], проведенных с использованием новейших молекулярных методов, позволяют предположить, что именно изменения иммунного ответа участвуют в патогенезе сосудистых и воспалительных изменений у пациентов с розацеа. Таким образом, иммунопатологическая теория розацеа дает патогенетическое обоснование эффективности применения при лечении розацеа изотретиноина, иммуномодулирующие и противовоспалительные свойства которого давно известны.

Изотретиноин весьма успешно применяется в терапии тяжелых форм розацеа. В мультицентровом исследовании по лечению тяжелых форм папуло-пустулезной розацеа с оральным применением изотретиноина курсом 20 нед получены весьма успешные результаты [11, 12].

При трудноподдающейся терапии папуло-пустулезной розацеа изотретиноин в дозе 10 мг/сут при максимальной продолжительности курса 4 мес обеспечил уменьшение воспалительных процессов и эритемы уже на 9-й неделе лечения с дальнейшим улучшением к 16-й неделе [12, 13].

В крупномасштабном многоцентровом плацебо-контролируемом рандомизированном 12-недельном исследовании показана более высокая эффективность низких доз изотретиноина по сравнению с доксициклином при папуло-пустулезной и фиматозной формах розацеа [10]. Пациенты, получавшие изотретиноин, были разделены на три подгруппы в зависимости от суточной дозы препарата (0,1, 0,3 и 0,5 мг/кг соответственно). Пациенты другой группы в течение 14 сут принимали доксициклин по 100 мг/сут, а в дальнейшем — по 50 мг/сут. Наиболее оптимальным вариантом терапии оказался прием изотретиноина в суточной дозе 0,3 мг/кг.

У этих пациентов ремиссия была достигнута в 24% случаев, в то время как среди принимавших доксициклин таких пациентов было 13,6%. Значительное клиническое улучшение отметили 32,6% больных, получавших изотретиноин, в то время как в группе доксициклина аналогичный результат был достигнут лишь у 24% пациентов [10].

Под нашим наблюдением находились 19 пациентов (8 мужчин, 11 женщин) в возрасте 37—60 лет с папуло-пустулезной формой розацеа. Все пациенты ранее получали традиционную терапию без выраженного эффекта.

Все пациенты наружно получали гель азелаиновой кислоты в комбинации с кремом метронидазола (препарат розамет) в сочетании с лечебной косметикой, а также системно изотретиноин (Акнекутан^[*]).

Изначально доза изотретиноина составляла 16 мг/сут. Через 4—6 нед было достигнуто выраженное клиническое улучшение (отсутствие пустулезных элементов, уменьшение количества папул). Ежедневную дозу препарата снизили до 8 мг/сут и продолжали лечение 4—8 нед. По окончании этого срока клинические проявления выражались в незначительной гиперемии, полном отсутствии пустулезных и папулезных высыпаний. В дальнейшем пациенты принимали препарат по 8 мг/сут через день, после чего частота приема сокращалась с 2 раз в неделю до полной отмены в течение 4—6 нед. Наружно в этот период использовалась только лечебная косметика.

Выраженное клиническое улучшение было достигнуто у всех пациентов (см. рисунок).

Во время приема препарата побочных эффектов не отмечено.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности изотретиноина (Акнекутана) при лечении папуло-пустулезной формы розацеа.