Мониторинг структуры деформаций лица у пациентов, нуждающихся в проведении контурной пластики. Причины осложнений

Контурная пластика лица (КПЛ), среди разных способов которой особое место занимают технологии инъекционной пластики (КИПЛ), из-за относительной атравматичности и доступности достаточно широко применяется в современной пластической хирургии для устранения и коррекции врожденных, приобретенных деформаций и возрастных изменений мягких тканей или эстетических диспропорций [1—15]. Анализ профильной литературы свидетельствует о недостаточном внимании, уделяемом противопоказаниям, как к применяемым имплантатам, так и к самому проведению оперативных вмешательств по технологиям КИПЛ. При этом авторы работ указывают в основном на абсолютные противопоказания, которые являются общими для всех материалов, а относительные (общие и местные) освещены недостаточно, что негативно отражается на выборе способа коррекции деформации.

Цель настоящей работы — подробная характеристика на репрезентативном материале динамических клинико-лабораторных исследований характера структуры и вариантов осложнений КИПЛ и их причин, являющихся главным ориентиром противопоказаний.

Динамические клинико-лабораторные исследования проводили на базах Хирургического отделения Института пластической хирургии и косметологии в 1998—2007 гг. и клинической больницы №119 в 2008—2010 гг. Общее количество пациентов, нуждающихся в проведении КПЛ, согласно имеющейся документации (годовые отчеты главного врача и заведующего отделением, журналы регистрации обращаемости и лечебной помощи и др.), составило 3814 человек. Среди них операции по профильным деформациям лица составили 10,8% от общего количества проведенных в институте операций (35 261 случай). Это наглядно свидетельствует как о большой значимости проблемы, так и о богатом опыте, накопленном специалистами в этом научно-прикладном направлении. Из всех пациентов с профильными деформациями лица в исследование были включены сведения о динамическом наблюдении и обследовании 1138 пациентов, которым была проведена КПЛ только в области мягких тканей лица. Возраст пациентов варьировал от 7 до 60 лет, подавляющее большинство составили лица в возрасте 25—45 лет (активный трудоспособный возраст), что указывает на особое медико-социальное значение этой проблемы. Данный объем наблюдений был сочтен достаточным для получения обоснованных научных выводов и достоверных практических рекомендаций в таком важном для черепно-челюстно-лицевой хирургии направлении.

Наиболее значительную по структуре и объему группу обследованных составили пациенты, обратившиеся в клинику для восстановления тканей лица по поводу возрастной инволюции (702 человека), устранения его диспропорций (276) и существенно меньшую — с врожденными остаточными (97) и посттравматическими (63) деформациями лица.

В результате КИПЛ были подвергнуты 1094 пациента, а оперативному вмешательству по поводу КПЛ с использованием силиконовых имплантатов — 12, дерможирового лоскута — 3, аутожировых графтов и липофиллинга — 29 человек. Технологически КИПЛ и КПЛ выполнялись в зависимости от уровня сложности, зоны коррекции и объемов дефицита тканей, подлежащих восстановлению. В качестве инъекционного имплантата у 569 (58,7%) пациентов использовались рассасывающие материалы и аутожир, а у 464 (41,3%) — ПААГ.

Распределение пациентов по количеству КИПЛ, проведенных в отдельные годы в головном институте, свидетельствует о большой востребованности КИПЛ (в расчетах к общему количеству проведенных оперативных вмешательств и обращаемости пациентов к пластическому хирургу).

Наибольшее количество оперативных процедур проводилось в 1999 г. (17% от общего количества КИПЛ) и 2000 г. (15,6%). В последующие годы отмечена тенденция к снижению данного показателя (рис. 1).

В ряде клинических наблюдений ПААГ использовался в комбинации с хирургической коррекцией мягких тканей лица, непосредственно во время операции. Для КИПЛ использовали формакрил (№42/97—736-0528 от 26.11.97), биофарм (№29/01040400 4405-02 от 30.10.2000), аргиформ (№29/01040400 4404-02 от 30.10.2000), артеколл, рестилайн SabQ, рестилайн, матригель, матридекс, нью филл.

В связи с основными задачами исследования, мы не могли не уделить особого внимания осложнениям, с которыми пришлось столкнуться при проведении КПЛ. Особый научно-прикладной интерес представлял анализ как количественного, так и качественного аспекта работы с пациентами. Тем более, что в профильной литературе данные проблемы практически не анализируются и не обсуждаются.

Нами представлены наиболее общие сведения по данному вопросу, описаны осложнения, наблюдавшиеся у пациентов, которым проводилась технология КИПЛ с помощью ПААГ, а также биополимера, артеколла, дермолайва или рассасывающихся гелей (табл. 1—4).

При анализе распределения осложнений с 1998 по 2009 г. нами установлена, во-первых, четкая тенденция к существенному снижению как самого использования, так и обращаемости пациентов с осложнениями на оперативное «депонирование» ПААГ (см. табл. 1). Этот факт, по-видимому, связан с резким уменьшением за последние 5 лет популярности данного геля (этот материал в последние годы практически не использовали для КИПЛ). В то же время число пациентов, обратившихся с нежелательными явлениями и осложнениями на гели ГК, за последние 3—4 года увеличилось, что можно объяснить появлением на российском рынке разных материалов на основе ГК, которые менее опасны и поэтому более широко внедряются в практику врачей эстетического профиля. Следовательно, стабильными по обращаемости остаются пациенты с осложнениями на другие перманентные филлеры.

Наш клинический опыт позволяет сделать вывод о том, что осложнения наиболее часто возникают при введении большого объема геля (более 3,0 мл в каждую область лица), в особенности в приротовой, носогубной и подбородочной областях. В то же время независимо от объема вводимого геля отмечаются вторичные нарушения контуров лица в носовой, лобной (glabellas) и окологлазничной областях (см. табл. 2).

Это и послужило поводом для анализа некоторых важных для хирургической тактики анатомических сведений строения поверхностного слоя лица по каждой области и его взаимосвязи с подлежащими клетчаточными пространствами (см. табл. 3).

По данным, представленным в табл. 3, осложнения при применении разных гелей, «депонируемых» при КИПЛ, наиболее часто наблюдаются в зонах щек, губ и носогубных складок (НГС), что подтверждает сделанное нами заключение.

В целом материалы, представленные в таблицах, свидетельствуют о том, что КИПЛ наиболее широко востребована для коррекции деформации мягких тканей лица в области губ и НГС (там, где в первую очередь появляются первые признаки старения), поэтому и наибольшая доля осложнений приходится на эти две зоны. Более того, эти зоны — области функциональной активности мимических мышц, и данным обстоятельством можно объяснить такой высокий процент осложнений в виде смещения материала, которое усугубляется нарушением техники введения (уровня и объема).

Кроме того, в результате анализа осложнений мы пришли к выводу, что их незначительная часть связана с реакцией окружающих тканей на введенный материал, а большая — с врачебной ошибкой, связанной с применением материала не по показаниям, неправильной оценкой зоны коррекции, нарушением техники введения и недопустимым введением геля в зону, ранее подвергшуюся коррекции перманентным филлером (см. табл. 4).

В заключение следует подчеркнуть, что причиной избыточного объема имплантации геля при КИПЛ является, как правило, необдуманность его применения и использование не по показаниям. Например, это проявляется в попытке поднять глубокие НГС, обусловленные нависанием щечного валика, что нередко приводит к его усугублению. Все изложенное свидетельствует о незнании специалистами анатомо-функциональных особенностей этой зоны и непонимании патогенеза старения лица. Данными фактами объясняется также осложнение в виде локальных уплотнений тканей, возникающее вне зависимости от вида используемого материала при слишком поверхностном и избыточном введении. Особое место в списке осложнений занимают гранулематозное воспаление или инфильтраты, связанные с реакцией на введенный материал, так как они требуют длительного, а иногда и хирургического лечения.