В структуре обращаемости населения за дерматологической помощью особое место занимают жалобы на изменение ногтевых пластин. Онихомикозы встречаются у 10—20% населения и среди других заболеваний ногтей составляют около 30% [1]. По данным зарубежных авторов, взрослые в 30 раз больше имеют шансов заболеть онихомикозом, чем дети [2, 3].
В настоящее время в России, странах Европы и США онихомикоз вызывается, как правило, дерматофитами. Вместе с тем, удельный вес отдельных дерматофитов в этиологии онихомикоза различен: Trichophyton rubrum выявляется в 70—95% случаев, T. interdigitale — в 7—24%, Epidermophyton floccosum — лишь у 0,5—1,5% больных.
Инфицирование ногтевых пластин стоп происходит в основном в общественных банях, саунах, плавательных бассейнах. Чешуйки с патогенными грибами, отпадающие у больных микозом стоп, попадают на полы, скамьи, решетки, дорожки, ковры и подстилки. При повышенной влажности грибы могут не только длительное время сохраняться, но и размножаться. Нередка внутрисемейная передача при пользовании общей обувью, полотенцами, мочалками, недостаточной обработке ванны после мытья, а также за счет ковриков и решеток в ванной комнате. Поражение ногтей кистей происходит обычно при расчесывании очагов на коже. Возникновению онихомикоза способствуют травмирование ногтей, особенно многократное (у спортсменов), нарушения кровоснабжения конечностей, тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, болезни крови). Онихомикоз нередко встречается у лиц, длительно получающих антибактериальную, кортикостероидную и иммуносупрессивную терапию. Поражение ногтевых пластинок происходит вторично: вначале грибы поражают межпальцевые складки или подошву, а затем — ногти. Однако возможно развитие изолированного онихомикоза, когда возбудитель проникает в ногтевую пластинку из-под ее дистального, латерального, проксимального краев или через дорсальную поверхность.
Ранее в российской микологии различали три типа онихомикоза — нормотрофический, гипертрофический и онихолитический (атрофический).
При нормотрофическом типе изменяется лишь окраска ногтей: в их латеральных отделах появляются пятна и полосы, цвет которых варьирует от белого до охряно-желтого. Постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя, однако, блеск и нормальную толщину.
При гипертрофическом типе к измененному цвету присоединяется нарастающий подногтевой гиперкератоз: ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется (вплоть до образования онихогрифоза), частично разрушается, особенно с боков. Нередко больные испытывают боль при ходьбе.
Для онихолитического типа характерны тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа; обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями. Проксимальная часть долгое время существенно не изменяется.
В зарубежной микологии принята классификация онихомикоза, в основу которой положен топический критерий. В соответствии с ним в настоящее время проводят диагностику и в России. По локализации микотического процесса в ногте различают следующие формы онихомикоза: дистальный (поражение ногтя у свободного края), латеральный (поражение боковых сторон), проксимальный (поражение заднего валика), тотальный (поражение всего ногтя).
Наиболее часто онихомикоз, обусловленный дерматофитами, представлен дистальной и латеральной формами, при которых гриб попадает в ногтевое ложе и ногтевую пластину под ее свободным краем или через латеральную ногтевую складку. Ногтевая пластина, пораженная дерматофитами, становится тусклой, с беловато-желтым оттенком, крошится, ее свободный край приобретает шероховатый вид и фрагментарно распадается, в результате чего обнажается ногтевое ложе, покрытое ороговевшими массами.
Проксимальный онихомикоз — редкая форма поражения ногтевой пластины. При ней гриб обычно пенетрирует ногтевую пластину со стороны заднего кожного валика. Формирование проксимальной формы онихомикоза характерно для ситуаций, когда, по соображениям косметической коррекции, удален эпонихий, который занимает пространство между ногтевой пластинкой и задним кожным валиком. Проксимальный подногтевой онихомикоз часто отмечают у ВИЧ-инфицированных. Патологический процесс начинается с образования белого пятна на проксимальной части ногтя, в котором при исследовании через увеличительную оптику выявляется признак «ветвистой сети туннелей». Позднее грибы достигают более глубоких слоев ногтевой пластины и ногтевого ложа, «окружая» отрастающий ноготь, приводя к его разрушению.
Отдельно выделяется белый поверхностный онихомикоз (микотическая лейконихия), характеризующийся опалово-белыми пятнами, которые появляются обычно у заднего валика ногтя и распространяются затем на весь ноготь. Подобный онихомикоз типичен для ВИЧ-инфицированных. Клиническая картина заболевания представлена белыми сливающимися пятнами на поверхности ногтевой пластинки, по внешнему виду напоминающими мелкие порошковые частицы. Степень пенетрации дерматофитами ногтя минимальная.
При тотальном онихомикозе (наблюдается при длительном течении заболевания) ногтевая пластинка поражена полностью. Поражение ногтей происходит не одновременно: у одного и того же больного можно обнаружить разные варианты онихомикоза.
Для подтверждения микотической природы поражения ногтей требуется обнаружить гриб. Для этого применяют микроскопический метод диагностики. Кусочки ногтей заливают 20% раствором КОН и оставляют в пробирке на 24 ч. Образовавшийся осадок наносят на предметное стекло, накрывают покровным и просматривают в световом микроскопе. При наличии гриба-дерматофита наблюдаются ровные нити мицелия с поперечными перегородками (септами) разной толщины. В случае кандидозного поражения ногтей в препарате видны круглые почкующиеся клетки и короткие нити без септ (псевдомицелий).
Вид гриба можно определить при посеве патологического материала на питательную среду (макроскопическая оценка культуры). Впрочем, для установления грибковой природы поражения ногтей обычно достаточно микроскопического исследования нативного материала.
Представление о лечении онихомикозов претерпело ряд изменений. В последнее время практически не используют системный антимикотик гризеофульвин, который применялся в микологической практике более 40 лет. С поставленными перед системной терапией задачами успешно справляются препараты итраконазол и тербинафин: они используются более короткими курсами, имеют высокий уровень излечения и вызывают меньше побочных эффектов. Метод хирургического удаления ногтей тоже массово заменяет мануальная и аппаратная обработка ногтевого ложа, которая, в отличие от удаления, комфортна и безболезненна для пациентов.
В докладах и статьях зарубежных авторов имеются данные о положительных результатах применения лазерных технологий при лечении онихомикозов, но недостаточное количество исследований пока не позволяет дать оценку эффективности и безопасности данных методов [4—6]. Некоторым пациентам может потребоваться более одной процедуры лазерного воздействия, что делает лечение данным методом дорогостоящим.
При вовлечении в патологический процесс менее половины ногтевого ложа или невозможности применения системного лечения актуальна местная терапия. Одним из препаратов, успешно применяемым при местной терапии онихомикоза, является Экзодерил, который выпускают в двух формах — раствор и крем. При дистальных формах онихомикоза патогенетически обосновано назначение раствора Экзодерила. Дело в том, что на поверхности ногтевого ложа имеются щели и бороздки, с которыми своей внутренней поверхностью сочленяется ноготь. По этим туннелям и гребешкам распространяется грибковая инфекция (рис. 1).
1% раствор Экзодерила выпускается во флаконах по 10 мл. Несколько капель раствора наносят на свободный край ногтя, захватывая свободные от поражения участки, и под ноготь 2 раза в день. Кроме того, применяют Экзодерил-крем, нанося его на пораженную кожу с переходом на соседние здоровые участки 1 раз в день.
Экзодерил обладает тройным действием. Помимо основного противогрибкового, у него присутствуют умеренный противовоспалительный и антибактериальный эффекты, характерные для препаратов из группы аллиламинов. Таким образом, применение крема Экзодерил возможно при грибковой инфекции, сопровождающейся воспалительными явлениями, в частности при остром микозе стоп, в том числе с явлениями вторичной бактериальной инфекции.
При лечении онихомикозов раствор Экзодерила применяют до 6 мес. Для лечения грибкового поражения кожи с помощью крема или раствора требуются от 2 до 4 нед. Если микоз кожи вызван дерматофитами, то лечение можно ограничить 2 нед, так как этот вид грибов наиболее чувствителен к препарату. Результаты лечения оцениваются визуально и с помощью микроскопического анализа. Контрольный осмотр при лечении Экзодерилом следует осуществлять через 2 нед терапии.
Пациентам необходимо разъяснять меры профилактики микотической инфекции.
Первичная профилактика направлена на то, чтобы избежать заражения микозом стоп. В этом плане следует соблюдать личные гигиенические мероприятия: использовать личное полотенце, носить индивидуальную обувь. При выборе обуви нужно избегать узкой, тесной, не носить одну пару более 2 дней, также пластиковую или воздухонепроницаемую обувь. Необходима борьба с повышенной потливостью, поскольку влажность и тепло создают оптимальные условия для возникновения заболевания.
Следующий этап первичной профилактики — борьба с сухостью кожи, поскольку она приводит к возникновению микротрещин и трещин, которые являются входными воротами для грибковой инфекции. Необходимо механически удалять излишние гиперкератотические наслоения. Для этого рекомендуется использовать питательные и увлажняющие кремы.
Вторичная личная профилактика направлена на предупреждение повторного заражения. Необходима дезинфекция обуви, которая проводится 2 раза: в начале и после лечения. Используют 25% раствор формалина или 40% раствор уксусной кислоты, можно применять 1% раствор хлоргексидина. Белье дезинфицируют кипячением.
Необходимо помнить, что для предотвращения рецидива следует продолжать лечение не менее 2 нед после исчезновения клинических симптомов.
Таким образом, препарат Экзодерил показан к применению при лечении микозов стоп и онихомикозов, является патогенетически обоснованным наружным средством, позволяющим избежать возможных рисков развития побочных эффектов, возникающих при системной терапии.