Атопический дерматит (АтД) представляет собой распространенное, хроническое воспалительное заболевание кожи с наследственной предрасположенностью к аллергии c повышением продукции IgЕ, интерлейкина-18 [1], а также мутацией гена, ответственного за синтез филлагрина [2].

Проблема эндокринной патологии у детей особенно актуальна, поскольку хронические эндокринные заболевания приводят к инвалидизации ребенка. Кроме того, подобные расстройства в детском возрасте являются фактором, который значительно влияет на физическое, половое, психическое развитие ребенка [3, 4]. Данные о течении АтД на фоне эндокринной патологии немногочисленны. Показано, что раннее начало АтД уменьшает дальнейший риск развития сахарного диабета 1-го типа (СД1), а предрасположенность к СД1 снижает риск развития ранних форм АтД [5]. Подобные особенности объясняют тем, что СД1 обусловлен Th1-иммунными реакциями, АтД — Th2-ответом. Возможность существования двух данных фенотипов иммунной системы у одних и тех же лиц является предметом дискуссий [6, 7].

Особенности течения АтД при ожирении у детей практически не изучены. Ранее обнаружена положительная корреляция между частотой развития бронхиальной астмы, степенью тяжести АтД и ожирением, и отрицательная корреляция между наличием у пациента ожирения, развитием аллергического ринита и конъюнктивита [8].

Таким образом, системный характер атопии с развитием бронхиальной астмы, аллергического ринита, крапивницы, а также сопутствующие заболевания неаллергической природы у больных АтД (инфекционные заболевания, патология желудочно-кишечного тракта) [9], позволяют считать АтД многогранной патологией. В то же время ассоциация заболевания с эндокринопатиями требует дальнейшего тщательного изучения.

Цель исследования — изучение клинических особенностей течения АтД у детей, страдающих ожирением и/или СД1.

Методом случайной выборки были отобраны 152 ребенка в возрасте от 0 до 18 лет, которые были разделены на три группы. 1-я группа представлена 52 детьми (30 мальчиков, 22 девочки, средний возраст 10,9±1,5 года), наблюдавшимися в Центре семейной медицины «Здравица» по программе постоянного обслуживания у педиатра и по показаниям у врачей других специальностей. Основным критерием включения в данную группу было наблюдение не менее 1 календарного года. У 42 (80,1%) детей ведущей причиной обращения к педиатру являлись острые респираторные вирусные заболевания (ОРВЗ), сочетающиеся с патологией ЛОР-органов: в 28 (53,8%) случаях — с ринофарингитом, в 15 (28,8%) — аденоидитом, в 9 (17,3%) — отитом, в 7 (13,4%) — хроническим тонзиллитом. Неврологическую патологию имели 12 (23%) детей (ведущее место занимали вегетативная дисфункция на фоне нестабильности шейного отдела позвоночника и мышечная дистония). Вираж туберкулиновых проб (переход впервые в жизни отрицательной туберкулиновой пробы в положительную в результате инфицирования вирулентными M. tuberculosis или нарастание положительной поствакцинальной аллергии с увеличением папулы на 6 мм и более в связи с их внедрением) в течение года наблюдения отмечен у 6 (11,5%) детей, инфекционный мононуклеоз перенесли 5 (9,6%). Патология желудочно-кишечного тракта представлена дисфункциями желчевыводящих путей у 7 (13,4%) пациентов, лямблиоз выявлен у 7 (13,4%), острая энтеровирусная инфекция с поражением органов пищеварения — у 2 (3,8%).

Во 2-ю группу вошли 49 детей с СД1 (17 мальчиков и 32 девочки, средний возраст 11,3±3,7 года), госпитализированные в эндокринное отделение ДГКБ №1 (Новосибирск). Возраст дебюта СД1 варьировал от 6 мес до 14 лет и в среднем составил 7,3±2,7 года. Сопутствующая патология выявлена в 13 (27%) наблюдениях: представлена дисфункцией желчевыводящих путей в 4 (8,1%), жировым гепатозом — в 3 (5,4%), в единичных случаях диагностированы хронический бронхит, острый тонзиллит, хронический пиелонефрит, диабетическая полинейропатия и стресс-язва желудка. Осложнениями СД1 являлись ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу и полинейропатия конечностей, наблюдавшиеся в 6 (6,1%) случаях.

3-я группа детей с ожирением состояла из 51 ребенка (28 мальчиков и 23 девочки, средний возраст 10,5±3,3 года). Ожирение I степени наблюдалось у 33 (65,1%) пациентов, II степени — у 13 (25,5%), III степени — у 5 (11,6%).

Сопутствующая патология выявлена в 21 (48,8%) наблюдении: представлена дисфункцией желчевыводящих путей в 5 (23,8%), нестабильностью шейного отдела позвоночника, сочетающейся с нарушением осанки и вальгусной деформацией ног, — в 7 (33,3%) случаях, хроническим пиелонефритом — в 3 (14,3%), хроническим тонзиллитом — в 2 (9,5%), в единичных наблюдениях диагностированы ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу, артериальная гипертензия, гинекомастия, гидрокаликоз обеих почек, водянка семенного канатика и вторичный иммунодефицит.

Целенаправленно во всех группах проводили дерматологический осмотр пациентов, оценку наследственной отягощенности по аллергическим и эндокринологическим заболеваниям, клинико-лабораторные исследования.

Статистическую обработку результатов осуществляли с применением t-критерия Стьюдента и χ²-критерия Пирсона. Отличия считали статистически значимыми при р<0,05.

Заболевания кожи выявлены у 19 (36,5%) пациентов 1-й группы. Ведущее место среди дерматологической патологии у этих детей занимал АтД, проявления которого в анамнезе имели 14 (26,9%) детей, из них у 9 (17,3%) клинические проявления заболевания выявлены во время осмотра. Преобладали ограниченные формы АтД: только у одного ребенка процесс носил распространенный характер.

Наследственность по атопическим заболеваниям оказалась отягощена у 13 (25%) пациентов, что отражает типичную ситуацию у детей, проживающих в крупном мегаполисе. У 17 (32,6%) пациентов были указания на пищевую аллергию, среди аллергенов преобладали белок коровьего молока (у 5), шоколад (у 4), экзотические фрукты — ананас, вишня, черешня, киви, цитрусовые (у 10). Респираторная аллергия наблюдалась у 3 (5,7%) больных, непереносимость лекарственных средств — у 10 (19,2%). Препараты, провоцирующие аллергическую реакцию, представлены антибиотиками (4 пациента), витаминами (2), сиропами и другими средствами (4).

Атопической бронхиальной астмой страдали 5 (9,6%) детей, из них у 3 отмечались проявления АтД в возрасте до 1 года. Аллергический ринит диагностирован у 8 (15,4%) пациентов, из них у 3 атопическая бронхиальная астма сочеталась с аллергическим ринитом.

Среди других заболеваний кожи у обследованных выявлены вирусные бородавки (3 человека), контагиозные моллюски (4), у одного ребенка наблюдалась субтотальная алопеция в сочетании с ониходистрофией, в единичных случаях пациенты обращались по поводу акне, крапивницы, микоза стоп.

В 1-й группе пациентов эндокринная патология выявлена у 5 (9,6%) детей, у 4 детей в возрасте 11—12 лет диагностировано ожирение I степени, из них у одного в сочетании с гипотиреозом. В одном случае у ребенка 11 лет наблюдалось истинное преждевременное половое развитие. Отягощенный семейный анамнез по эндокринной патологии имели 11 (21,1%) детей, наиболее часто в семьях встречали СД 2-го типа — у 8 (15,4%), реже — ожирение (у родственников) — 4 (7,6%), в 1 случае установлены заболевания щитовидной железы.

Во 2-й группе больных СД1 кожная патология выявлена у 27 (54,1%) детей. Наиболее часто изменения на коже были представлены фолликулярным гиперкератозом разгибательной поверхности бедер и плеч, боковых поверхностей туловища — у 14 (28,6%). Липодистрофии подкожной жировой клетчатки в области инъекций инсулина выявлены у 6 (12,2%) детей, проявления черного акантоза на коже задней поверхности шеи, подмышечных областей — у 3 (5,7%), акне, невус Сеттона, розовый лишай Жибера, обыкновенный лишай (поверхностная стрептодермия) и липоидный некробиоз наблюдались в единичных случаях.

Во время осмотра в период пребывания ребенка в стационаре АтД диагностирован у 5 (10,2%) пациентов, из них у 4 установлена пищевая аллергия на молоко, цитрусовые, шоколад. Отягощенная наследственность по атопическим заболеваниям выявлена у 3 (6,1%) детей. Наличие пищевой аллергической реакции в анамнезе установлено еще у 3 (5,7%) пациентов, однако во время осмотра проявлений аллергических заболеваний у них не обнаружено.

Приводим результаты клинических наблюдений за детьми с АтД на фоне СД1.

Наблюдение 1. Больная П., 2 года, поступила экстренно с диагнозом СД1, декомпенсация при отсутствии кетоза. СД отмечается с 4 мес. Родилась от первой беременности, протекающей с гестозом средней степени тяжести; масса тела при рождении — 3500 г, длина — 52 см. Наследственность отягощена по СД 2-го типа со стороны бабушки. ОРВЗ диагностировались до 6 раз в год с поражением ЛОР-органов, довольно часто применялись антибиотики. АтД впервые выявлен в 1,5 года, со слов матери провоцирующим фактором являются цитрусовые и антибиотики.

На момент осмотра — на коже лица очаги эритемы диаметром до 2 см с шелушением. Кожные покровы сухие, на коже туловища — распространенные мелкопапулезные высыпания верхней части груди, спины, шеи. На коже сгибательной поверхности запястий участки лихенификации 0,5×2 см диаметром с экскориациями на поверхности. На коже передней поверхности грудной клетки — белый дермографизм.

Данные лабораторной диагностики. Клинический анализ крови: эритроциты — 3,8·10¹²/л, гемоглобин — 117 г/л, лейкоциты — 6,5·10⁹/л, палочкоядерные — 1%, сегментоядерные — 30%, эозинофилы — 1%, лимфоциты — 63%, моноциты — 5%, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 5 мм/ч. Глюкоза крови 6,2 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес 1030, белок и глюкоза отсутствуют, кетоновые тела обнаружены, эпителий плоский — 3—4 в поле зрения.

У пациентки выявлены главные (типичная морфология и локализация, хронический рецидивирующий характер, зуд) и малые (белый дермографизм, сухость кожи, начало в раннем детском возрасте, пищевая и лекарственная аллергия, инфекция кожи — частые эпизоды потницы) критерии АтД, на основании которых поставлен диагноз «АтД, потница».

Наблюдение 2. Больная Г., 9 лет, наблюдалась с основным диагнозом СД1, стадия декомпенсации, без проявлений кетоза. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Сопутствующее состояние – гиперхолестеринемия. Стаж болезни 3 года. Ребенок от первой беременности, роды первые самопроизвольные, родилась доношенной (масса тела 3550 г, рост 51 см). Грудное вскармливание до 6 мес. Со слов матери, наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощен.

На момент осмотра кожная патология представлена общей сухостью кожного покрова, липодистрофией в области введения инъекций, фолликулярным гиперкератозом в области предплечий. АтД проявлялся небольшой сухостью в области сгибательных поверхностей локтей, на правом запястье — очаг ограниченного поражения (АтД), белый дермографизм. Неполная клиническая ремиссия.

Клинический диагноз АтД поставлен на основании трех главных (типичная морфология и локализация, зуд, хроническое рецидивирующее течение) и четырех малых (стойкий белый дермографизм, возникновение первых признаков заболевания в раннем возрасте, фолликулярный гиперкератоз, пищевая аллергия) критериев.

Наблюдение 3. Больной К., 14 лет, наблюдался с основным диагнозом СД1. Стаж болезни — 11 лет. Родился от второй беременности на 8-м месяце (первая беременность завершилась выкидышем). Масса тела при рождении 3800 г, рост 53 см. Находился на естественном вскармливании до 1 года. Наследственность отягощена по заболеваниям сердечно-сосудистой системы (у бабушки врожденный порок сердца), у мамы — ограниченная экзема на коже тыльных поверхностях кистей. Аллергические реакции смешанного генеза с раннего детства. Впервые обратились к дерматологу в 6 лет с жалобами на зуд, шелушение в области локтевых сгибательных поверхностей. Диагностирована крапивница (на мед, яйца). Однако после исключения из рациона этих продуктов питания улучшения не наблюдалось. При использовании мази флуцинар отмечался незначительный эффект. В 11 лет появились высыпания в области правой коленки, а на локтях симптомы стали менее выраженными.

На момент осмотра: на локтевых и коленных сгибательных поверхностях эритема, папулы, мокнутие в области высыпаний, лихенификация. Пациента беспокоит зуд.

Данные лабораторной диагностики. Клинический анализ крови: эритроциты — 4,4·10¹²/л, гемоглобин — 128 г/л, лейкоциты — 7,5·10⁹/л, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 28%, эозинофилы — 2%, лимфоциты — 57%, моноциты — 5%, СОЭ — 6 мм/ч. Глюкоза крови — 7,4 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес 1040, белок и глюкоза отсутствуют, лейкоциты — 1—2 в поле зрения, эритроциты — 2—3 в поле зрения, эпителий плоский — 2—3 в поле зрения, оксалурия.

Клинический диагноз АтД установлен на основании четырех главных (типичная морфология и локализация, зуд, хронический сезонный характер течения, наличие в анамнезе заболевания АтД) и пяти малых (возникновение первых признаков заболевания в детском возрасте, общая сухость кожных покровов, стойкий белый дермографизм, влияние психоэмоциональных факторов, зуд при потоотделении) критериев.

У детей 3-й группы с ожирением кожная патология выявлена в 38 (73%) случаях. Наиболее часто наблюдали черный акантоз — у 15 (34,9%) пациентов, реже — дисэластоз — у 14 (32,5%), фолликулярный гиперкератоз — у 13 (30,2%), в единичных случаях диагностировали крапивницу, акне, микоз стоп. На аллергические реакции в анамнезе указали 6 (13,9%) детей. Наследственность по атопии отягощена у 1 (2%) ребенка. Во время осмотра проявления АтД обнаружены только у 1 (1,9%) ребенка.

Наблюдение 4. Больной Ж., 6 лет, наблюдался с основным диагнозом гипоталамический синдром, нейроэндокринная форма ожирения I степени, субклинический гипотиреоз без зоба. Осложнениями основного диагноза были проявления вторичного иммунодефицита на фоне очагов хронической инфекции, вальгусная деформация ног. По данным акушерско-гинекологического анамнеза, ребенок родился от первой беременности (масса тела 3250 г, рост 51 см). Находился на естественном вскармливании до 1,5 мес. Наследственность отягощена: ожирение у отца, СД 2-го типа у бабушки, хронический пиелонефрит у матери. С раннего детства ребенок имеет аллергическую непереносимость на цитрусовые и шоколад.

На момент осмотра кожная патология была представлена фолликулярным гиперкератозом в области предплечий, черным акантозом межфаланговых и подмышечных областей. АтД проявлялся небольшой лихенификацией подколенных сгибательных поверхностей, белым дермографизмом.

Клинический диагноз АтД поставлен на основании трех главных (типичная морфология и локализация, зуд, хроническое рецидивирующее течение) и четырех малых (стойкий белый дермографизм, возникновение первых признаков заболевания в раннем возрасте, фолликулярный гиперкератоз, пищевая аллергия) критериев.

Таким образом, обнаружена высокая встречаемость АтД среди детей как 1-го года жизни (до 43,3%), так и в более старших возрастных группах, что согласуется с данными литературы [9, 10] о значительном распространении АтД среди городского населения. Другие атопические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит) выявлены у детей 1-й группы 5—7 лет. Бронхиальная астма обнаружена у 10% детей 5—7 лет и у 9% детей старше 10 лет, а аллергический ринит — в 13,3 и 4% детей соответственно. Также выявлена высокая встречаемость атопических заболеваний в семейном анамнезе у 24% пациентов с АтД.

В то же время анализ частоты эндокринной патологии свидетельствует о ее низкой встречаемости у детей до 10 лет и резком увеличении количества детей с эндокринной патологией, в частности ожирением, в пубертатном периоде (ожирение — до 13,6% случаев, гипотиреоз — 9%).

Количество детей с АтД среди пациентов с СД1 (10,2%) не отличалось от данных, полученных в нашем исследовании в 1-й группе среди детей без эндокринной патологии.

У пациентов с ожирением нами обнаружено редкое развитие АтД (1,9%), что отличало данную группу детей от их сверстников из 1-й группы (р<0,05). По данным литературы [8], ожирение при АтД усиливает тяжесть заболевания. В нашем исследовании АтД в сочетании с ожирением был выявлен только у одного пациента с ограниченным вариантом заболевания. В то же время на аллергические заболевания в анамнезе указали 13,6% детей, что соответствовало результатам, полученным в других группах пациентов.

АтД выявлен у 43,3% детей в возрасте до 1 года, у 21% детей 5—7 лет и у 13% детей старше 10 лет. Эндокринные заболевания наблюдаются у 3,3% в возрасте 5–7 лет и у 16% детей старше 10 лет.

Среди детей с СД1 АтД имеют 10,2%, преобладают ограниченные формы заболевания.

При ожирении АтД с клиническими проявлениями встречается редко (1,9%). Аллергические заболевания в анамнезе имели 13,9% пациентов.