Возбудители бактериальных и грибковых инфекций играют важную роль в патогенезе наиболее распространенных заболеваний кожи. Врачи-дерматологи ежедневно сталкиваются с проявлениями бактериальных, грибковых и микст-инфекций у больных разными кожными заболеваниями. Рост этих инфекций обусловлен многими факторами. Широкое бесконтрольное применение антибактериальных средств (в том числе и в косметических средствах по уходу за кожей), ухудшение экологии в крупных городах, внедрение в медицинскую практику современных иммуносупрессивных препаратов — все это приводит к нарушению биоценоза кожного покрова и развитию бактериально-грибковых инфекций. Несостоятельность кожного барьера у больных дерматозами (псориазом, атопическим дерматитом, экземой) делает их наиболее уязвимыми в отношении инфекционной агрессии.

Также нельзя забывать о роли воспалительного процесса. Воспаление может быть первичным, и к нему присоединяется микрофлора, также микрофлора может вызывать заболевание, и под воздействием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов возникает воспалительный процесс.

В 2009—2010 г. в дерматологическом отделении НИИ медицинской микологии им. Н.П. Кашкина прошли обследование и лечение 2562 больных кожными заболеваниями. Значительную часть пролеченных составили больные псориазом (845 человек, 33%). Атопический дерматит стал причиной госпитализации 384 (15%) больных. Экзема была диагностирована у 333 (13%) больных, дерматомикозы — у 231 (9%), пиодермии — у 128 (5%), прочие дерматозы — у 205 (8%). На долю дерматозов, осложненных бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями, пришлось 17% (436 человек). Большинство пациентов, страдавших дерматозами, сочетающимися с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями, прошли долгий путь с момента возникновения заболевания или его обострения до получения необходимой им эффективной медицинской помощи. Можно выделить две группы причин развития этой ситуации: стечение неблагоприятных обстоятельств и врачебные ошибки. К стечениям обстоятельств следует отнести неизбежные результаты течения самого дерматоза. Например, тяжелое течение псориаза или атопического дерматита, как правило, сопровождалось присоединением вторичной инфекции, как бактериальной, так и грибковой. Присоединение вторичной инфекции изменяло клиническую картину и характер течения дерматоза, что в свою очередь мешало его своевременной диагностике и назначению рационального лечения. Также к стечениям обстоятельств относятся нежелательные явления, возникшие в результате проведения патогенетической терапии заболеваний кожи иммуносупрессивными препаратами. Основными причинами врачебных ошибок явились незнание данной патологии и/или неумение применить знания на практике. Все это привело к тому, что дерматозы, ассоциированные с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями, долго оставались не распознанными, а больные не получали необходимого им лечения. Часто назначенное до поступления в стационар лечение было не достаточно эффективным. Ошибки в выборе терапии заключались в назначении монотерапии одного из лекарственных средств: топического глюкокортикостероида, антибиотика или противогрибкового препарата. Часто применяли препараты с заведомо низкой эффективностью и биодоступностью. При назначении терапии не учитывали этиологический фактор, способствовавший развитию патологического состояния, не проводили анализ причинно-следственных связей, назначали короткие, прерывистые курсы терапии.

В связи с этим было проведено исследование, целью которого стали оценка особенностей этиологии, патогенеза, клинических проявлений, характера течения дерматозов, ассоциированных с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями, изучение эффективности и безопасности комбинированного препарата Травокорт, содержащего антимикотик изоконазол и топический глюкокортикостероид дифлукортолон, в терапии этих дерматозов.

Под наблюдением находились 238 больных дерматозами, ассоциированными с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями: 112 (47%) мужчин в возрасте 24—82 лет (медиана 57 лет), 126 (53%) женщин в возрасте 25—80 лет (медиана 56 лет). По полу и возрасту различий выявлено не было (p>0,05).

На первом этапе исследования всем больным с подозрением на дерматозы, ассоциированные с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями, были проведены микробиологические исследования: бактериологический посев патологического материала (гноя, кожных чешуек, экссудата) с поверхности очагов, микроскопическое исследование и посев на среду Сабуро для выявления микромицетов — возбудителей грибковых заболеваний кожи. Далее были оценены факторы риска развития дерматозов, ассоциированных с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями, проанализированы патогенетические механизмы их развития и оценены клинические проявления.

На втором этапе исследования были отобраны 30 больных дерматозами, ассоциированными с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями, для назначения им Травокорта по стандартной схеме 2 раза в день в течение 14 сут. Эффективность терапии оценивали по скорости и степени разрешения очагов поражения, микологической, клинической эффективности. Критериями включения больных в исследование являлись возраст не моложе 18 лет; наличие дерматозов, ассоциированных с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями, подтвержденных микроскопическим и/или культуральным методами исследования; поражение не более чем 30% кожного покрова; отсутствие проявлений общей интоксикации. Критерии исключения: беременность, прием системных антифунгальных препаратов не позднее 1 мес до начала лечения изоконазолом, применение антимикотиков наружного действия не позднее 2 нед до начала лечения изоконазолом, непереносимость изоконазола. Безопасность Травокорта оценивали по наличию или отсутствию нежелательных явлений.

В результате обследования больных дерматозами, ассоциированными с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями было установлено, что нозологические формы дерматозов у этих больных были представлены атопическим дерматитом (48%, 115 больных), псориазом (20%, 48), экземой (30%, 70), красным плоским лишаем (1%, 3), очаговой склеродермией (1%, 2). Из 238 наблюдаемых большую часть (42%, 98) составили больные, у которых течение дерматоза было осложнено присоединением пиококковой инфекции. Осложнение дерматоза присоединением грибковой инфекции наблюдали у 17% больных дерматозами, ассоциированными с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями (41). У 39 (16%) больных выявили осложнение дерматоза бактериально-грибковой инфекцией. У 32 (13%) пациентов длительное течение пиодермии и нерациональная ее терапия привели к развитию микробной экземы и появлению пиоаллергидов. Развитие микотической экземы вследствие длительного течения микоза кожи установили у 41 (12%) больного дерматозами, ассоциированными с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями. Возбудители микозов были обнаружены у 108 (45%) больных дерматозами, ассоциированными с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями. Результаты проведенного обследования больных позволили установить факторы риска дерматозов, ассоциированных с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями. Эндокринные заболевания, в том числе сахарный диабет, наблюдались у 25% больных, ожирение — у 37%, гипотиреоз — у 5%. Заболевания сердечно-сосудистой системы были выявлены у 20% больных, метаболический синдром — у 18%, иммунодефицитные состояния— у 7% больных.

Лабораторные исследования выявили, что основными возбудителями микозов кожи у больных дерматозами, ассоциированными с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями, являются дерматомицеты. Их выделяли в 45% случаев, Candida spp. — в 31%, Malassezia spp. — в 24%. Видовую идентификацию дерматомицетов установили в 48 случаях. Среди дерматомицетов доминировал Trichophyton rubrum (76% случаев), T. mentagrophytes выделен в 14%, Epidermophyton floccosum — в 8%, Microsporum canis — в 2%. Индукторами гнойного процесса при дерматозах, ассоциированных с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями, являлись Staphylococcus aureus (48% случаев), Streptococcus pyogenes (24%), Corynebacterium minutissimum (20%), Pseudomonas aeruginosa (8%).

Анализ причинно-следственных связей позволил установить три варианта патогенеза дерматозов, ассоциированных с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями. При первом варианте развития дерматозов, ассоциированных с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями (60 случаев, 25%), инфекционные агенты (бактерии и/или грибы) являлись первичными возбудителями инфекционных заболеваний кожи и ее придатков. В случае длительного или осложненного течения пиодермии (микоза) у больных в результате сенсибилизации развивались пиоаллергиды, микиды, микробная (микотическая) экзема. Второй вариант патогенеза дерматозов, ассоциированных с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями (134 случая, 56%), предусматривал развитие вторичных инфекционных осложнений у больных заболеваниями кожи (атопическим дерматитом, псориазом, красным плоским лишаем и др.). При третьем варианте (44 случая, 19%) бактерии и грибы выступали в качестве триггеров. Изменение биоценоза кожи, колонизация патогенных и условно-патогенных возбудителей на кожном покрове, а также контаминация бактерий и грибов — все это в итоге приводило к появлению специфических высыпаний на коже у больных атопическим дерматитом, псориазом (феномен Кебнера) и прогрессированию этих дерматозов.

При первичном осмотре пациентов обращало на себя внимание то, что у большого числа больных (79 человек, 33%) клиническая картина дерматозов была нетипичной. Невозможно было с первого раза определить нозологическую принадлежность этих дерматозов. Только после проведения лабораторных, а в некоторых случаях и гистологических исследований, удавалось поставить диагноз.

Больная З., 59 лет, поступила на лечение с диагнозом атопический дерматит, токсикоаллергическая реакция. На момент поступления в стационар пациентка предъявляла жалобы на зудящие красного цвета высыпания, распространенные по всему кожному покрову. Больная характеризовала зуд, как мучительный, приступообразный, усиливающийся при контакте с водой и в вечерне-ночное время. При сборе анамнеза заболевания удалось установить, что больная с детства страдает атопическим дерматитом, который в последние 10 лет протекал благоприятно, без сильных обострений, и проявлялся только наличием участков лихенификации на кистях, в локтевых сгибах и подколенных ямках. Высыпания в виде красных зудящих пятен появились примерно за 2 нед до поступления больной в стационар. По поводу этих высыпаний больная обращалась в КВД по месту жительства, где данное состояние было расценено сначала как обострение атопического дерматита, а затем как проявление токсикоаллергической реакции неясной этиологии. Больной было проведено лечение антигистаминными и десенсибилизирующими препаратами, глюкокортикостероидными мазями. Несмотря на проведенное лечение, зуд усиливался, продолжали появляться свежие пятнистые высыпаний. Это стало причиной госпитализации больной в дерматологическое отделение. При первичном осмотре были отмечены высыпания двух видов. Очаги застойного цвета гиперемии и лихенификации с единичными экскориациями располагались в локтевых сгибах, подколенных ямках и на тыльной стороне кистей. Границы очагов были выражены нечетко, шелушение — незначительно. Кожные чешуйки плотно прилегали к поверхности кожи. Высыпания другого вида были представлены распространенными округлыми, диаметром 0,5—1,0 см ярко-красными пятнами, отечными бляшками, местами с везикуляцией и единичными микропустулами в центральной части этих высыпных элементов. Высыпания располагались на лице, туловище, верхних и нижних конечностях (рис. 1, а).

Однако некоторые признаки позволяют заподозрить наличие дерматозов, ассоциированных с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями. Так, согласно нашим наблюдениям, патологический процесс часто локализуется в складках кожи (пахово-бедренных, межпальцевых промежутках, межъягодичной, под молочными железами, в углах рта). У большинства больных отмечена выраженная местная воспалительная реакция, проявлявшаяся экссудацией, мокнутием, образованием эрозий, корок и яркой гиперемией кожи вокруг патологического очага. У 27% больных течение дерматозов, ассоциированных с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями, проходило с развитием бактериально-грибковой инфекции и сопровождалось общей реакцией организма с интоксикацией, лихорадкой. У 7 больных течение дерматозов, ассоциированных с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями, осложнилось лимфаденитом, у 3 — лимфангоитом, у 2 — рожистым воспалением нижних конечностей, а у 1 пациентки развилась тромбогеморрагическая пурпура.

На втором этапе исследования в соответствии с критериями включения были отобраны 30 больных (15 женщин, 15 мужчин). Все больные получали Травокорт 2 раза в день в течение 14 сут. Эффект применения Травокорта был заметен к концу 1-х суток: уменьшались зуд, отек, гиперемия, затихали явления экссудации. К концу 2-х суток у всех больных полностью прекращалось мокнутие, а к концу 3-х суток происходила эпителизация эрозий. В результате проведенного лечения у всех 30 больных отмечено микологическое выздоровление. Клиническое выздоровление отмечено у 21 больного. У 9 больных к 12—14-м суткам полностью разрешились мокнутие и везикуляция, однако сохранялись гиперемия и шелушение, поэтому дальнейшее лечение проводилось симптоматическими индифферентными препаратами. Все больные отмечали хорошую переносимость препарата Травокорт. Нежелательных явлений ни у кого из больных не зарегистрировано.

На рис. 4

Больная М., 14 лет, обратилась в клинику НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина с жалобами на сильный зуд, жжение, высыпания, шелушение на коже задней поверхности шеи, волосистой части головы. При опросе больной и ее матери было установлено, что девочка с 3 мес болеет атопическим дерматитом. Первоначально заболевание проявлялось зудящими красными, мокнущими и шелушащимися пятнами, бляшками и везикулами на щеках, ягодицах, бедрах. Появление высыпаний связывали с введением прикорма и употреблением ребенком фруктов и сладких продуктов. Девочка все годы находилась под наблюдением педиатра. Обострения заболевания носили сезонный характер и, как правило, возникали весной и осенью. В терапии использовали антигистаминные препараты, топические глюкокортикостероиды, увлажняющие кремы и мази, содержащие мочевину. В последние 4 года заболевание протекало более благоприятно: обострения были редкими и связаны в основном с нарушением диеты. Однако за 6 мес до обращения в НИИ медицинской микологии течение заболевания изменилось: на волосистой части головы больной появилось мелкопластинчатое шелушение, а на задней поверхности шеи – очаг лихенификации с выраженным шелушением. Высыпания сопровождались сильным приступообразным зудом и жжением. К врачам мать больной не обращалась, девочку лечила самостоятельно антигистаминными препаратами и кремом, содержащим бетаметазон. Первоначально лечение приносило кратковременное улучшение: высыпания бледнели, шелушение уменьшалось. Однако сразу после окончания применения препаратов зуд усиливался, и выраженность высыпаний становилась прежней.

При осмотре у больной было выявлено поражение кожи волосистой части головы и задней поверхности шеи. На волосистой части головы кожа была диффузно гиперемирована, на задней поверхности шеи располагался очаг лихенификации. Кожа в очаге была розовато-синюшного цвета, инфильтрирована с подчеркнуто выраженным кожным рисунком. Края очага были четко очерчены и местами имели валикообразную форму. В результате проведенного микологического исследования при прямой микроскопии кожных чешуек с КОН было выявлено большое количество крупных дрожжеподобных клеток. При культуральном исследовании получен рост Malassezia spp.

При обследовании у больной выявлено повышенное содержание в крови общего IgЕ. По данным анамнеза заболевания, объективного осмотра больной и результатам микологического и иммунологического исследований, больной был поставлен диагноз атопический дерматит, течение легкой степени тяжести, осложненный микотической инфекцией, обусловленной грибами рода Malassezia spp. Для лечения пациентки был выбран комбинированный препарат Травокорт, содержащий антимикотик изоконазол и глюкокортикостероид дифлукортолон. Травокорт наносили на кожу очага поражения 2 раза в день в течение 14 сут. Для санации кожи волосистой части головы был назначен шампунь с пиритионом цинка и кетоконазолом. Эффект от применения Травокорта наблюдался уже после 1-х суток терапии. Больная отметила уменьшение зуда и жжения через 24 ч после начала применения препарата, а их полное исчезновение — через 48 ч. Интенсивность эритемы уменьшилась через 12 ч после начала применения Травокорта. Эритема полностью разрешилась на 9-е сутки лечения. Лихенификация и шелушение уменьшились через 48 ч и полностью разрешились через 12 сут после начала терапии. После окончания лечения трижды с промежутками 24 ч проводили микроскопическое и культуральное исследование. Грибы обнаружены не были, рост культуры отсутствовал.

За последнее десятилетие не только дерматологами [1] отмечено увеличение числа заболеваний кожи, связанных с бактериальной, грибковой или бактериально-грибковой инфекциями. Чаще всего развитие подобной патологии наблюдалось у онкологических больных и пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию [2]. Все авторы едины во мнении, что своевременная диагностика заболеваний сочетанной этиологии затруднена. Для диагностики необходимо использовать прежде всего микробиологические методы, позволяющие произвести видовую идентификацию возбудителей (бактерий, грибов) и определить их чувствительность к антибактериальным и противогрибковым препаратам [3, 4].

Существует несколько подходов к выбору метода терапии дерматозов, ассоциированных с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями. Во-первых, это применение комбинированной терапии с одномоментным назначением препаратов разных фармакологических групп с разным механизмом действия. Во-вторых, это назначение комбинированных местных препаратов, содержащих несколько действующих веществ. Однако у этих методов есть свои недостатки: чем больше компонентов включают эти методы терапии, тем больше вероятность развития нежелательных явлений, таких как сенсибилизация и аллергические реакции. К тому же многие официнальные комбинированные средства для местного применения не всегда эффективны, так как содержат такие действующие вещества, как гентамицин, тетрациклин и клотримазол, к которым многие возбудители инфекционных процессов оказываются нечувствительными. В этих случаях Травокорт является препаратом выбора, так как содержит глюкокортикостероид дифлукортолон и антимикотик широкого спектра действия с выраженным антибактериальным действием. Механизм действия изоконазола связан с нарушением синтеза эргостерола в плазматических мембранах микробной клетки, что обеспечивает фунгистатический и фунгицидный эффекты. Антибактериальное действие изоконазола связано с блокированием синтеза парааминобензойной кислоты, участвующей в синтезе протеинов бактерий [5, 6].

Высокую эффективность и хорошую переносимость препарата Травокорт отмечают отечественные и зарубежные авторы [7, 8], которые указывают на то, что проявления острого воспаления, такие как гиперемия, отек, экссудация, при применении препарата Травокорт разрешаются в 2 раза быстрее, чем при применении препаратов, содержащих только антимикотик. Это свойство делает их применение необходимым в случаях развития дерматозов, ассоциированных с бактериальными, грибковыми или бактериально-грибковыми инфекциями, например микотической экземы, и у больных хроническими кожными заболеваниями с присоединением вторичной грибковой инфекции.

1. Частота встречаемости дерматозов, связанных с бактериальной, грибковой, бактериально-грибковой инфекциями, составила 17%.

2. Отсутствие специфических клинических проявлений при дерматозах, ассоциированных с бактериальной, грибковой или бактериально-грибковой инфекциями, приводит к их поздней диагностике и проведению нерациональной терапии.

3. Препарат Травокорт обладает выраженной противогрибковой, антибактериальной и противовоспалительной активностью.

4. Травокорт является высокоэффективным препаратом и может применяться при лечении дерматозов, ассоциированных с бактериальной, грибковой или бактериально-грибковой инфекциями.