Генитальная папилломавирусная инфекция (ПВИ) является одной из самых распространенных вирусных инфекций, передаваемых половым путем [1–5]. Согласно данным федерального скрининга, проведенного в 2009—2010 гг., показатель носительства ПВИ составляет примерно 34%. Распространение ВПЧ-инфекции коррелирует с сексуальной активностью населения.

Важная социальная значимость заболевания обусловлена его этиологической ролью в развитии рака шейки матки и других злокачественных новообразований аногенитальной области, полости рта, верхних дыхательных путей и кожи [1, 2, 4—7]. Особенностью вируса папилломы человека (ВПЧ) является способность длительное время находиться в организме в латентном состоянии и манифестировать при снижении системного и/или локального иммунитета [8—10]. В ряде случаев ПВИ выступает в роли моноинфекции, но в наиболее тяжелой форме протекает у пациентов, инфицированных другими возбудителями, поскольку пролиферативная активность эпителия повышается при любых нарушениях микрофлоры органов малого таза [5, 11—13]. Согласно опубликованным ранее данным, показатель смешанных инфекций составляет 46—90,6%, и наиболее часто встречаются ассоциации с хламидиозом, трихомониазом, микоплазмозом и генитальным герпесом. Влияние неспецифической условно-патогенной микрофлоры на течение заболеваний, ассоциированных с ВПЧ-поражениями, исследовано и доказано. Результатом последнего является хронизация процесса ПВИ, формирование стойких неспецифических воспалительных изменений со стороны мочеполовой сферы и трудности с проведением терапевтических мероприятий.

Смешанные инфекции представляют собой качественно новый тип инфекции, которой свойственны стертая клиническая симптоматика, многоочаговость поражения, способность возбудителей усиливать патогенные свойства друг друга, пожизненная персистенция в организме, развитие хронических воспалительных заболеваний. Ответные иммунные реакции организма на смешанную инфекцию менее интенсивны, чем на бактериальную моноинфекцию.

Интересен также факт приспособления этих симбиозов. Например, изучение ассоциации трихомонад и вирусов показывает, что трихомонады могут быть переносчиками вирусов: при сохранении нейтрального рН среды происходит культивирование жизнеспособных вирусов в течение нескольких дней и даже недель. Такой «инфекционный инкубатор» затрудняет выявление вирусного агента и значительно осложняет этиотропную терапию. Следовательно, тактика лечения должна быть первоначально направлена на бактериальную или протозойную инфекцию, а потом на вирусы. При этом известно о потенцировании этими инфекционными агентами процессов дегенерации и десквамации, пролиферации и метаплазии с превращением цилиндрического эпителия в многослойный плоский. В процессе наблюдения выявлена способность трихомонад в 2 раза повышать риск возникновения злокачественных образований, а с онкогенными ВПЧ риск канцерогенеза значительно увеличивается.

В то же время общая распространенность неспецифического вагинита с выраженным анаэробным компонентом составила 23,9% среди популяции больных с воспалительными заболеваниями гениталий. Сочетание ПВИ с двумя возбудителями инфекции выявлено нами в 33,3% случаев, с тремя — в 46,2%, с четырьмя — в 20,5%.

Учитывая серьезные последствия ПВИ, сопутствующие хронические смешанные инфекции рассматриваются как кофактор, взаимодействующий с ВПЧ и повышающий риск развития диспластических повреждений, приводящих к неоплазиям. В связи с этим комплексное обследование больных с генитальной ПВИ является основополагающим в алгоритме ведения пациентов.

При обнаружении нарушений микробиоценоза урогенитального тракта в первую очередь проводится его коррекция, что является предупреждением неудач противовирусной терапии аногенитальных кондилом. Таким образом, тактика определяется не только этиологическими факторами, но и топическим диагнозом. Немаловажным является определение чувствительности сопутствующей условно-патогенной флоры к антибиотикам. Клинические наблюдения показывают, что оптимальным выбором является назначение орнидазола, доказавшего свою эффективность при грамотрицательной и грамположительной неспецифической флоре, который эффективен при трихомониазе, анаэробных и аэробных генитальных инфекциях. Орнидазол способен проникать в забарьерные органы, например предстательную железу, что является особо ценным качеством в практике дерматовенеролога. Безопасность применения (отсутствие тетурамоподобных реакций), способность не влиять на лактобациллы и короткий курс использования позволяют рекомендовать орнидазол (дазолик) для широкого применения.

Следующий этап — нормализация микробиоценоза влагалища за счет повышения облигатных лактобактерий, которые способствуют повышению локального иммунитета и соответственно усилению противовирусной защиты [5, 14]. Использование пероральных пробиотиков (вагилак) позволяет предложить альтернативный способ применения лекарственных препаратов, длительно действующих и не мешающих проведению инвазивной терапии в зоне поражения.

В любом случае возможность реактивации инфекции диктует необходимость применения комбинированных методов лечения: деструкции видимых проявлений и использование (системно и местно) препаратов с противовирусной и иммуномодулирующей активностью. Очевидно, что локальная деструкция очагов клинического и субклинического проявления ПВИ позволяет излечить только тот участок, на котором произошла манифестация вирусного поражения [1, 2, 15, 16]. При этом в окружающих тканях остается резервуар ПВИ в латентном состоянии или недиагностированной субклинической форме, который является источником дальнейшего развития заболевания и инфицирования половых партнеров. Адекватная противовирусная и иммуномодулирующая терапия способствует подавлению активности ВПЧ, снижая частоту рецидивов. Локальное удаление очагов ПВИ целесообразно проводить не ранее чем через 7—10 дней после начала системной противовирусной и иммуномодулирующей терапии, поскольку клинический опыт свидетельствует о возможности полного исчезновения кондилом или их значительном уменьшении в количестве и размерах на фоне правильно подобранной системной этиотропной терапии. Вне зависимости от длительности заболевания комплексная терапия приводит к повышению эффективности лечения [5, 14].

Таким образом, в настоящее время является актуальным этапный подход к ведению больных с ПВИ гениталий с включением в комплексную терапию средств, оказывающих антимикробное, антипротозойное, противовирусное, иммуномодулирующее, регенерирующее действие.

К поливалентным противовирусным препаратам, показанным при ПВИ, относят Панавир — полисахарид, полученный из растения Solanum tuberosum. Согласно результатам исследований, Панавир оказывает цитопротективное действие, существенно снижает инфекционную активность вирусов, модулирует синтез интерферона и повышает жизнеспособность инфицированных клеток. Для этиотропной терапии против бактериальной и протозойной инфекции используют препарат с доказанным уровнем эффективности и безопасности — дазолик по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Цель исследования — определение эффективности Панавира в форме ректальных суппозиториев в комплексной терапии пациентов с генитальной микстинфекцией.

Под наблюдением находились 60 больных в возрасте 20—40 лет с рецидивирующей ПВИ и давностью заболевания 10—24 мес.

На первом этапе при комплексном обследовании у всех больных отмечались нарушения микробиоценоза, вследствие чего было назначено специфическое лечение препаратом дазолик в течение 5 дней по 1 г. Контрольный анализ подтвердил эффективность терапевтических мероприятий у абсолютного большинства пациентов, что позволило продолжить лечение по поводу ПВИ.

При переходе к следующему этапу больных (n=60) разделили на две группы. В 1-й группе, состоящей из 30 больных, в состав комплексной терапии был включен Панавир (по 1 ректальному суппозиторию на ночь через 48 ч, 10 введений на курс). Во 2-й группе лечение проводили без применения Панавира.

На втором этапе проводили лазерную эксцизию вегетаций СО-лазером. Для сравнительной оценки качества терапии и результатов лечения в обеих группах осмотр кожи и слизистых оболочек гениталий проводили 1 раз в неделю в течение 20 дней, далее — еще два контрольных осмотра с интервалом в 1 мес.

В 1-й группе на фоне применения суппозиториев у 19 больных на 8—14-й день отмечалось уменьшение количества кондилом: мелкие формы регрессировали, часть крупных уменьшились в размере. После их удаления с помощью лазерной деструкции репарация тканей наступила через 5—7 дней.

Во 2-й группе на фоне антибактериальной терапии у 7 больных отмечено увеличение количества кондилом. После удаления вегетаций репарация тканей наступила через 10—12 дней.

В течение 60 дней после проведенного лечения в 1-й группе ремиссия наблюдалась у 29 пациентов, во 2-й группе — у 21. Таким образом, Панавир продемонстрировал свою эффективность в лечении ПВИ, которая на раннем этапе контроля составила 96,6%. При применении препарата побочных эффектов не выявлено у абсолютного большинства пациентов. Все больные 1-й группы отметили переносимость терапии как удовлетворительную. В настоящее время продолжается наблюдение за пациентами с целью выявления отсроченных результатов терапии.

Этапное ведение пациентов с рецидивирующей ПВИ гениталий на фоне смешанной вирусно-бактериальной инфекции привело к установлению ремиссии в 83% случаев. Лучший результат получен при использовании противовирусного препарата Панавир (эффективность 96,6%). При этом использование противобактериальных препаратов широкого спектра, в частности орнидазола (дазолик), необходимо на первичном этапе, что позволяет сократить период эпителизации без присоединения инфекционного процесса в послеоперационный период. Сравнивая результаты, полученные в двух группах, можно сделать вывод о целесообразности включения в терапию Панавира уже на этапе санации. Отмечено отсутствие взаимодействия препаратов Панавир, дазолик и вагилак, использованных в консервативной терапии при смешанной инфекции у пациентов с генитальными кондиломами. Ректальные суппозитории являются удобной для применения формой Панавира с подтвержденными в данном исследовании его как противовирусными, так и регенерирующими свойствами, отсутствием побочных эффектов, что является преимуществом для его включения в комбинированную терапию ПВИ.