Онкологическая патология по праву считается одной из приоритетных и наиболее исследуемых областей современной медицины как в практическом здравоохранении, так и в научных исследованиях. Эта патология составляет существенную долю среди общей заболеваемости и привлекает значительное внимание.

Злокачественные новообразования кожи занимают в структуре онкологической заболеваемости четвертое место и составляют 9,8% [1]. Особое место меланомы среди злокачественных опухолей кожи связано с ее агрессивным характером и серьезным прогнозом. Меланома кожи (МК) перестала быть редкой опухолью.

В современных эпидемиологических исследованиях [2] четко установлен стремительный рост заболеваемости МК в разных странах, в том числе и в России, что позволяет рассматривать этот факт как общую тенденцию в мире. Одним из основных пусковых механизмов, лежащих в основе этого явления, считается произошедшее в последнее время увеличение суммарного времени воздействия ультрафиолетовой части спектра естественного солнечного света на кожу человека, не всегда генетически к этому подготовленную. Избыточная инсоляция приводит не только к повреждению кератино- и меланоцитов, но и вызывает специфическую иммуносупрессию, связанную с нарушением функции естественных клеток-киллеров, что сопровождается повышенным риском развития неходжкинских лимфом и опухолей кожи, включая меланому [3].

Среди других факторов риска меланомы в настоящее время выделяют фототип кожи I–II (склонность к солнечным ожогам кожи, рыжие волосы, голубые глаза, светлая кожа), общее число доброкачественных меланоцитарных невусов на коже индивидуума, присутствие лентиго и веснушек, наличие трех и более атипичных меланоцитарных невусов, трех и более эпизодов тяжелых солнечных ожогов кожи в течение жизни, а также семейное накопление случаев МК у близких родственников [4].

В России, по данным Е.М. Аксель и соавт. [5], в 1999 г. в структуре онкологической заболеваемости доля МК у мужчин составила 1%, у женщин – 1,6% (по сравнению с 1990 г. значения этого показателя увеличились на 12—16%). Темп прироста стандартизованных показателей заболеваемости МК в России с 1992 по 1999 г. оказался равным 30% и уступал лишь раку щитовидной и предстательной железы [5]. Однако согласно статистическим данным смертности в результате этого заболевания, несмотря на быстрый рост заболеваемости МК в мире, в развитых европейских странах в отличие от России аналогичной тенденции не наблюдается. Данная ситуация связана с ранней диагностикой МК в развитых странах, обусловленной как информированностью населения об этом заболевании, так и онкологической настороженностью дерматологов и врачей общей практики [6]. Так, благодаря программе образования населения в Западной Шотландии количество выявленных меланом толщиной 3,5 мм уменьшилось с 34 до 15% и одновременно увеличилось с 38 до 62% количество выявленных тонких меланом. Исследования по определению эффективности образовательных программ проводились и в США: 53% МК были обнаружены самими пациентами, а в 17% случаев — их родственниками.

Таким образом, для профилактики и раннего выявления МК важна просветительская работа среди населения [7]. К сожалению, большинство пациентов обращаются к врачу после того, как увидят изменения, свидетельствующие в пользу меланомы. Одной из причин является то, что большинство людей не знают, как должен выглядеть нормальный невус и на что следует обращать внимание. При обращении к дерматологу-онкологу по поводу далеко зашедшей меланомы пациенты наиболее часто рассказывают о том, что на месте опухоли долгое время была «родинка», которая стала кровоточить после «травмы» и быстро увеличиваться в размерах. На самом же деле родимого пятна могло не быть, а с самого начала пигментное образование являлось меланомой. По данным гистологических исследований [8], не более 35% МК развиваются на месте предшествующих невусов, остальные — de novo на неизмененной коже.

Актуальность проблемы диагностики меланомы обусловлена прямой зависимостью между выживаемостью больных с этой опухолью и своевременным ее обнаружением на начальных этапах развития. Отсутствие у врачей, зачастую, онкологической настороженности при выявлении фоновых для развития меланомы новообразований, а также ранних стадий развития меланомы в большинстве случаев приводит к поздней ее диагностике и высокой смертности больных. Так, по данным Р.И. Вагнера и соавт. [9], у каждого пятого больного с МК была допущена тактическая ошибка при первичном обращении к врачу, а при профилактическом осмотре меланома выявлена всего у 3% больных.

Таким образом, одним из путей улучшения диагностики МК на ранних этапах ее развития является привлечение внимания врачей к проблеме диспластических невусов — ее предшественникам и выявлению «малых признаков» минимальной меланомы, так как именно ранняя диагностика имеет большое значение для улучшения прогноза при этом заболевании. Диспластические невусы могут служить маркером для идентификации людей с высоким риском развития меланомы [10]. Точная и своевременная диагностика должна способствовать организации диспансерного наблюдения за подобными пациентами.

Перечень признаков диспластических невусов включает:

1) цвет (темно-коричневый, коричневый, черный) и неравномерность пигментации;

2) возраст пациента;

3) локализацию;

4) размер (5—10 мм);

5) фестончатый контур и четкие границы;

6) плоскую форму;

7) неровную зернистую поверхность.

Результаты статистической обработки многочисленных обследований больных МК и членов их семей за десятки лет в США позволили сделать вывод о том, что при наличии у человека более 50 невусов диаметром более 2 мм риск развития МК возрастает в 2 раза по сравнению с людьми, у которых таких невусов менее 50, а если хотя бы один из этих невусов при гистологическом исследовании оказывается диспластическим, то этот риск увеличивается в 10 раз [11, 12]. Повышен риск развития меланомы у людей с врожденными невусами (родимыми пятнами), особенно гигантскими. Также имеет значение семейная предрасположенность в случае, если у кого-то из близких кровных родственников была меланома [13, 14].

Клинические (макроскопические) проявления минимальной меланомы не столь очевидны, как при запущенных стадиях, поэтому минимальная меланома диагностируется крайне редко. Однако накопленный опыт позволил выделить следующие характерные макроскопические признаки на ранней стадии развития МК в пределах диспластического невуса [15]:

1) появление субъективных ощущений в области пятна в виде зуда, чувства распирания;

2) возникновение на фоне пятна одного или нескольких бляшковидных образований, слегка выступающих над уровнем кожи;

3) гладкая, блестящая поверхность над бляшками с потерей кожного рисунка;

4) изменение интенсивности окрашивания бляшек по сравнению с пятном;

5) появление припухлого розоватого венчика вокруг пигментного пятна.

Клиническая диагностика меланомы должна быть основана прежде всего на полноценной визуальной оценке формы роста опухоли, ее внешнего вида и наличия пигмента. Меланома, развившаяся на фоне существовавшего раннее пигментного невуса, либо меланоза Дюбрейля, как правило, является достаточно пигментированной. Наибольшие диагностические трудности возникают при распознавании меланомы, развивающейся на неизмененной коже. Следует помнить, что у пациентов моложе 50 лет преимущественным фоном развития МК является врожденный невус (57,7%), а у лиц старше 50 лет — неизмененная кожа (14,3%) [16].

В настоящее время к основным клиническим методам диагностики МК относят визуальный осмотр кожного покрова и физикальное обследование первичной опухоли и зон регионарного метастазирования. Одним из наиболее известных симптомокомплексов, используемых для диагностики МК в клинической практике, является правило ABCD, предложенное в 1985 г. R. Friedman [17].

Правило ABCD включает оценку пигментного новообразования кожи по четырем параметрам:

A — асимметрия пигментного пятна;

B — неровность границ;

C — неравномерность окраски;

D — диаметр более 6 мм.

С 1999 г. дополнительно введен критерий Е, по которому оценивают динамику цвета, формы и размера пигментного образования.

К сожалению, частой ошибкой как самих врачей, так и пациентов, ввиду незнания ранней симптоматики МК в фазе горизонтального роста, является принятие ее за невус, что приводит к позднему обращению к специалисту — уже в фазе вертикального роста. И лишь появление таких явных симптомов, как зуд, кровоточивость, изъязвление настораживает пациентов, а врачей наводит на мысль о меланоме [18].

Исходя из изложенного следует, что отсутствие пропаганды знаний о пигментных новообразованиях кожи среди населения, недостаточное диспансерное наблюдение за лицами с повышенным риском развития меланомы, малая осведомленность медицинских работников о факторах риска развития опухоли или ранних ее проявлениях являются существенной проблемой на пути борьбы с меланомой и ее своевременной диагностикой. В работах многих авторов доказано, что при первом уровне инвазии результаты пятилетней выживаемости после радикального хирургического лечения составляют практически 100%.

Таким образом, онкологическая настороженность и ранняя диагностика являются эффективными способами борьбы с онкологическими заболеваниями. Внимательный подход к первичному больному и скрупулезное выполнение алгоритмов обследования — основное правило современного врача любой специальности.