Болезнь Кимуры (БК) — хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся безболезненной унилатеральной шейной лимфаденопатией и (или) подкожными узлами в области головы и шеи. Первое описание заболевания принадлежит H. Kimm и C. Szeto (1937) под названием «эозинофильная гиперпластическая лимфогранулема». В 1948 г. Т. Кимура отметил выраженные изменения сосудов, и из множественных синонимов у заболевания осталось название — «болезнь Кимуры».
В 1969 г. G. Wells и соавт. [1—5] сообщили о заболевании, которое они назвали ангиолимфоидной гиперплазией с эозинофилией (Angiolymphoid hyperplasia with eosiniphilia – ALHE), отметив его сходство с БК. Многие авторы долгое время считали (а некоторые считают и до сих пор), что речь идет об одном и том же заболевании. Однако на основании клинических и гистопатологических данных ряд исследователей рассматривают их как различные нозологии [6]. Хотя для каждого из этих заболеваний характерно вовлечение сосудов, при ALHE артериовенозная патология имеет вторичный воспалительный характер, а при БК первичным является воспалительный процесс, а пролиферация сосудов вторична [7] (см. таблицу).
Этиология и патогенез БК остаются неизвестными, заболевание манифестирует нарушением пролиферации лимфоидных фолликулов и эндотелия сосудов. Эозинофилия в крови и наличие эозинофилов в воспалительном инфильтрате позволяют предположить, что БК может быть проявлением гиперчувствительности замедленного типа [3].
В результате многочисленных исследований японскими и китайскими учеными [6—9] выявлен ускоренный апоптоз эозинофилов и фагоцитоз их макрофагами в эпителиоидных гранулемах, наличие идентичных клонов Т-клеток в первичных и вторичных очагах поражения, активное участие цитокинов Th-2 и подавление их активности циклоспорином. Роль вирусов Эпштейна—Барра и HHV-8 в патогенезе БК большинством авторов отвергнута. В качестве возможной причины развития БК рассматривается нарушение иммунной регуляции. Предполагается наличие персистирующей антигенной стимуляции после укуса насекомых, существование паразитарной или грибковой инфекции. Однако ни одно из этих предположений не нашло своего подтверждения.
Обычно БК ограничивается поражением кожи, лимфатических узлов и слюнных желез. Сообщалось о корреляции с нефротическим синдромом, особенно у пациентов, находящихся на гемодиализе, и у больных ювенильным артритом. Болезнь Кимуры является доброкачественной, о чем свидетельствуют более чем 10-летние наблюдения А. Kawada [10]. Спонтанные инволюции в злокачественные формы крайне редки, они объясняются или ошибкой в диагнозе или сопутствующими неопластическими заболеваниями. Основной проблемой является медленный прогрессирующий рост очагов и возможный обезображивающий вид элементов, особенно локализующихся в области лица. Большинство описанных случаев заболевания касаются монголоидной расы. Наибольшее количество наблюдений БК имеется в Японии (более 250 случаев в год). Однако БК встречается у людей всех рас, у европейцев – редко. Чаще она появляется у мужчин (соотношение 6:1), причем превалируют молодые пациенты: средний возраст больных 28 лет. Описаны также случаи заболевания детей.
А. Kawada [10], проанализировав данные мировой литературы и собственные наблюдения, выделил несколько типов проявлений на коже и в подкожной жировой клетчатке. На коже встречаются туморозные и узелковоподобные элементы, а в подкожной клетчатке – узлы и узловатости. Узлы встречаются как единичные, так и множественные.
В свою очередь, множественные проявления могут быть локализованными и диссеминированными. Консистенция очагов различная: от мягкой до плотноэластической. Плотные узлы в большинстве случаев не резко отграничены от окружающей ткани. Иногда в очаге, который имеет мягкую консистенцию, можно прощупать мелкие узелки, расположенные в виде «венка из роз». Узлы срастаются с кожей, но их основание остается подвижным. Поверхность кожи над узлами большей частью не изменена. В типичных случаях у пациентов появляется одиночный увеличивающийся в размерах безболезненный лимфоузел или генерализованная лимфоаденопатия. Подкожные узлы обычно локализуются в области головы и шеи, в частности, в околоушной области и под нижней челюстью. Реже в процесс могут вовлекаться веки, орбита и слюнные железы. В среднем диаметр поражений составляет 3 см. Хотя преимущественной локализацией БК является кожа лица (нижняя челюсть, уши, щеки) и шеи, имеются сообщения о поражении кожи туловища, конечностей, а также паховых лимфоузлов, поражение век может вызвать изменение величины орбит и привести к экзофтальму [6].
Дифференциальный диагноз БК в первую очередь необходимо проводить с ангиолимфоидной гиперплазией с эозинофилией. Он часто затруднителен из-за наличия сходных симптомов (см. таблицу). Следует исключить также цилиндрому, выбухающую дерматофибросаркому Дарье—Феррана, саркому Капоши, пиогенную гранулему, лимфогранулематоз, лимфому кожи. В 98% случаев при БК выявляется эозинофилия в периферической крови. Количество эозинофилов колеблется от 6 до 80,5%, в большинстве случаев составляет 30—40% и параллельно клиническим проявлениям болезни. Эозинофилия встречается также при исследовании костного мозга. Отмечается увеличение общего IgE в сыворотке крови.
Для подтверждения диагноза необходима биопсия кожи. Дополнительные исследования включают биопсию лимфатических узлов, компьютерную томографию увеличенных лимфоузлов, рентгенографию грудной клетки. Гистологическая картина изменений кожи характеризуется густым эозинофильным инфильтратом и эозинофильными абсцессами в дерме. Пролиферация капилляров не является характерной, но может присутствовать, манифестируя в виде канализированных сосудов с плоскими эндотелиоцитами. В очаге поражений отмечается фиброз разной степени выраженности. Количество коллагеновых волокон увеличено, они гиалинизированы, местами отечны. Эластические волокна не изменяются. Эпидермис, как правило, не поражен, возможно наличие незначительного гиперкератоза.
Изменения, характерные для дермы, могут наблюдаться в подкожной жировой клетчатке. При гистологическом исследовании пораженного лимфатического лимфоузла выявляются отдельные герминативные центры, обнаруживаются гиперпластические лимфоидные фолликулы и интерфолликулярная эозинофилия разной степени выраженности с пролиферацией тонкостенных сосудов. Для исключения сопутствующей почечной недостаточности и/или нефротического синдрома следует контролировать азот мочевины крови, креатинин и уровень белка в моче.
Лечение больных не всегда эффективно, оно целесообразно прежде всего при выраженном косметическом дефекте области лица. Внутриочаговое или пероральное введение стероидов может способствовать уплощению узлов, но редко приводит к излечению. Для внутриочаговых инъекций используются стероиды средней активности, например, кеналог. Сообщается о том, что циклоспорин А в дозе 5 мг/кг в сутки быстро вызывает ремиссию у пациентов с БК, однако высыпания столь же быстро рецидивируют [9]. Некоторые авторы наблюдали эффективность перорально вводимого пентоксифиллина. Мы встретили сообщение о том, что неотигазон в комбинации с преднизолоном привели к ремиссии, продолжительность которой достигала 12 мес [7]. Для лечения персистирующих очагов используется лучевая терапия в суммарной очаговой дозе (СОД) 26—45 Гр, положительный результат достигается в 74% случаев. Этот метод лечения рекомендован только при обезображивающих изменениях. Методом выбора является хирургическое иссечение, но зачастую узлы появляются вновь.
Прогноз заболевания quo ad vitаm благоприятный. Несмотря на проводимое лечение, очаги на коже и в лимфатических узлах часто рецидивируют и медленно увеличиваются в размерах. Не исключается возможность спонтанного регресса.
Нам удалось наблюдать пациента, страдающего БК, которому было проведено лечение с выраженным положительным эффектом.
Больной К., 61 года, поступил в отделение клинической дерматологии «ФГУ ГНЦД Росмедтехнологий» 07.07.08 с направительным диагнозом: «лимфома кожи?» с жалобами на высыпания на коже лица и туловища, незначительный зуд. Первый элемент появился после сильного переохлаждения в октябре 2007 г. на коже груди в виде пятна багрового цвета. В течение 2 мес заболевание приняло распространенный характер: появились новые элементы на коже лица, шеи, в заушной области, на груди, спине, верхних конечностях. Высыпания медленно увеличивались в диаметре, становились плотнее, эритематозные элементы трансформировались в узловатые. Параллельно было выявлено двустороннее увеличение околоушных и передних шейных лимфоузлов справа и слева. При появлении высыпаний в КВД по месту жительства был поставлен диагноз аллергический дерматит, наружное лечение не дало эффекта. В республиканском КВД была взята биопсия кожного узла с плеча, однако результаты гистологического и иммуногистохимического исследований не позволили установить диагноз.
В противотуберкулезном диспансере туберкулез и саркоидоз были исключены. Сопутствующая патология: ИБС. Стенокардия напряжения. ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.
Локальный статус при поступлении: процесс распространенный (рис. 1).
Данные лабораторных исследований. При поступлении в общем анализе крови эозинофилы составляли 13%, после лечения их количество снизилось до 3%. Общий уровень IgE в сыворотке крови был повышен (более 2000 МЕ/мл при норме 0—87 МЕ/мл). Изменения в общем и биохимическом анализах крови, мочи не определялись. При УЗИ органов брюшной полости обнаружены признаки диффузных изменений паренхимы печени и деформация желчного пузыря.
Гистологическое исследование кожи от 15.07.08 (рис. 3):
Лечение. Больной получал дезинтоксикационные, антигистаминные препараты, трентал по 100 мг 2 раза в сутки, реаферон в суммарной дозе 18 млн МЕ, неотигазон по 35 мг в сутки, преднизолон 30 мг в сутки по 10 дней. Применялась мазь дермовейт на очаги поражения под окклюзионную повязку. Лечение вызвало значительное улучшение, новых высыпаний не появлялось, все элементы уплостились, плотность узлов уменьшилась, более мелкие регрессировали, оставив гиперпигментированные пятна. Пациент был выписан под наблюдение дерматолога по месту жительства с рекомендацией постепенного снижения дозы преднизолона до полной отмены.
Наблюдавшемуся больному был поставлен диагноз «болезнь Кимуры». В приведенной таблице указаны признаки, на основании которых можно было его подтвердить. В частности, в пользу болезни Кимуры свидетельствовали клиническая картина с узлами, расположенными глубоко в мягких тканях, лимфоаденопатия, эозинофилия в крови и в ткани, значительное повышение сывороточного IgE, гистологическая картина с пролиферацией сосудов в дерме и скоплением эозинофилов вокруг них. Хотя в биоптатах кожи мы не обнаружили структур по типу лимфоидных фолликулов, это не противоречило диагнозу, так как известно, что имеется несколько типов гистологической картины заболевания [10]. В нашей практике это уже пятое наблюдение данного заболевания. Это свидетельствует о наличии его в нашей стране и о необходимости проводить в случае сходных проявлений дифференциально-диагностический поиск.